特发性血小板减少性紫癜

第六节 特发性血小板减少性紫癜

病史摘要

患者，女，47岁。患者于1年前无明显诱因出现四肢皮肤自发性瘀点、瘀斑，偶尔有牙龈出血，量不多。2周前再次出现双下肢皮肤瘀点、瘀斑，至当地医院检查血常规显示：白细胞8.37×109/L，血红蛋白149 g/L，血小板2×109/L；凝血酶原时间15秒，部分活化凝血活酶时间28秒。患者为进一步治疗至我院就诊，骨穿检查显示有核增生活跃，巨核细胞314只，颗粒型。B超示脾大。

诊断解析

从本病的现有资料来看，患者为47岁女性，血小板减少性紫癜的症状明确，结合其骨髓象的表现和脾肿大的病情，该患者属于特发性血小板减少性紫癜（ITP）急性发作的可能较大。

按照特发性血小板减少性紫癜的诊断标准，下一步还应进行抗血小板抗体、凝血因子活性等的检测，考虑到患者的年龄临近更年期，也可同时检测其雌激素水平，并仔细询问其用药史和细菌或病毒感染史以进一步明确对该病的诊断。

知识拓展

1. 概况 血小板减少性紫癜是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜或内脏出血的疾病，约占出血性疾病的30%。按其病因的不同分为四大类：

（1） 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后的骨髓抑制等。

（2） 血小板破坏过多：如特发性血小板减少性紫癜（ITP）等。

（3） 血小板消耗过多：如DIC、TTP等。

（4） 血小板分布异常：脾肿大、肝病、恶性肿瘤、骨髓纤维化等。

ITP是血小板免疫性破坏、外周血中血小板减少的出血性疾病，在血小板减少性紫癜中发病率最高。以广泛皮肤、黏膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。临床上分急性型和慢性型，急性型多见于儿童，慢性型多见于40岁以下的女性。女∶男约为4∶1。

2. 病因和发病机制

（1） 感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系。

（2） 免疫因素：感染不能直接导致ITP发病，免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。

1） ITP患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体。

2） 80%以上ITP患者血小板表面有血小板相关抗体（PAIg），多为Ig G。

3） 糖皮质激素、血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗ITP疗效肯定，提示ITP发病与免疫因素有密切关系。

（3） 肝、脾的作用

1） 脾是ITP患者PAIg的产生部位。

2） 与PAIg或IC结合的血小板，其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性。

3） 肝在血小板的破坏有与脾类似的作用。

（4） 其他因素：ITP的发病可能与雌激素有关。

1） ITP好发于40岁以下的女性。

2） 雌激素可能有抑制血小板生成、增强单核巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板吞噬的作用。

诊断思路

ITP的诊断主要是根据患者的临床表现、外周血血象、骨髓象再结合相关生化免疫学、出凝血指标和染色体检查来开展并进行临床的分型。

1. 临床症状 皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑；可为全身性出血斑或血肿；鼻出血、齿龈出血、球结膜下出血也是常见症状；偶见肉眼血尿、胃肠道出血，约1%患者发生颅内出血；青春期女孩可见月经过多。其他部位出血如胸腔、腹腔、关节等处，极为少见。

小儿时期多为急性ITP，多见于婴幼儿时期，7岁以后明显减少。春季发病数较高。既往无出血史，发病突然，出血严重，出血前不久或出血的同时往往患上呼吸道感染。慢性病例可见于任何年龄和性别，但以20 ～ 30岁青年女性多见，多数发病潜隐，出血症状较轻，严重内脏出血少见，部分患者病情可因感染等而突然加重。

2. 血象

（1） 血小板：急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。血小板平均体积偏大，易见大型血小板。

（2） 白细胞计数大多正常，急性型常有嗜酸性粒细胞和淋巴细胞增多。

（3） 可有程度不等的正常红细胞或小细胞低色素性贫血，贫血与失血量成比例。少数可发现溶血证据（Evans综合征）。

3. 骨髓象

（1） 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加。

（2） 巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加。

（3） 有血小板形成的巨核细胞显著减少（＜30%）。

4. PAIg及PAC3 80%以上ITP患者PAIg及PAC3阳性，主要为Ig G，亦可为Ig M，偶有2种以上抗体同时出现。

5. 止血和凝血功能检查 ①出血时间延长，血块收缩不良。②束臂试验阳性。③血小板功能一般正常。④凝血酶原时间及凝血时间正常。⑤放射性51Cr或111In测定，90%以上患者血小板生存时间明显缩短。

6. 诊断标准

（1） 广泛出血累及皮肤、黏膜和内脏，多次检查血小板计数减少。

（2） 脾不大或轻度增大。

（3） 骨髓巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。

（4） 具备下列五项中任何一项：①泼尼松（强的松）治疗有效。②脾切除治疗有效。③ PAIg阳性。④ PAC3阳性。⑤血小板生存时间缩短。

（5） 排除继发性血小板减少症。

诊断应注意的问题

在进行ITP诊断时需要注意与以下或伴有血小板减少或伴有全身性紫癜症状的一类疾病的鉴别诊断，其中包括：①急性白血病：ITP的血象与骨髓象中红系、粒系、淋巴等都无数量、形态和发育过程的异常。②再生障碍性贫血：ITP无三系均降低的现象。③过敏性紫癜：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常。④继发性血小板减少性紫癜：伴随其他疾病而产生。⑤药物性血小板减少：有特定用药史。⑥遗传性血小板减少：有家族史。⑦妊娠合并HELLP综合征。