病毒性肝炎
病史摘要
34岁，男性，全身皮肤巩膜重度黄染，消瘦前来就诊。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核等接触史，有血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。家族史：两位哥哥均为肝炎患者，且已去世。个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。
体格检查：T 36.5℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 90/56 mm Hg；慢性重型肝炎面容，皮肤巩膜重度黄染，蜘蛛痣（—），肝掌（—），移动性浊音（+），右上腹及右中腹部压痛，无反跳痛，肝肋下未扪及，脾肋下4 cm可扪及，质软，无触痛，表面光滑无结节。
实验室检查：血常规示白细胞8.7×109/L，中性粒细胞86.8%，淋巴细胞8.1%，血红蛋白104 g/L，血小板156×109/L；凝血常规：PT＞120秒，APTT 180秒，INR＞10，TT 21.6秒，FIB 4.45 g/L；肝功能：ALT 216.7 U/L，AST 335.2 U/L，ALB 22，83 g/L，GLO 23.9 g/L；乙型肝炎五项：HBs Ag＞250 U/ml，HBs Ab＜2 U/ml，HBe Ag 0.30 S/CO， HBe Ab 0.01 S/CO，HBc Ab 12.77 S/CO。
诊断解析
从该患者的临床资料来看乙型肝炎的诊断较为明确，诊断依据：从流行病血资料来看，该患者的两位哥哥均为肝炎患者且已去世，且有血制品输注史都使患者具备了被肝炎病毒感染的可能性；从患者的体格检查和实验室检查结果来看，患者消瘦、黄疸症状明显，凝血功能低下且有出血性倾向，其重症肝炎的症状已较为明显；从患者乙型肝炎两对半的结果来看，HBe Ag提示病毒正处于复制活跃期。
下一步可对患者其他相关实验室指标如碱性磷酸酶、γ—谷氨酰转移酶及肝纤维化的指标进行进一步评估和检测患者的肝功能变化情况，同时进行HBV—DNA的病原学检测，观察患者的病毒载量情况，以便留下抗病毒治疗前的基础资料。
知识拓展
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病。按病原分类：目前已确定的病毒性肝炎共有5型，分别为甲、乙、丙、丁和戊型。此外，最近发现的庚型肝炎病毒和输血传播病毒，是否引起肝炎未有定论。我国病毒性肝炎高发。
1. 甲型肝炎 甲型病毒性肝炎的病原体是甲型肝炎病毒，属RNA病毒。甲型肝炎无病毒携带者，传染源为急性期患者和隐性感染者，粪便排毒期在起病前2周至血清谷丙转氨酶高峰期后1周，少数延至病后30天。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本结束。传播途径是粪—口途径，粪便污染水源或食物可致暴发流行，日常生活接触多散在发病。
在我国，大多在幼儿、儿童、青少年期获得隐性感染，成年抗HAV—Ig G检出率达80%，感染后可获得持久免疫。甲型肝炎流行与居住条件、卫生习惯及教育程度有关。
2. 乙型肝炎 乙型肝炎是世界上患病人数最多的疾病之一。1992年全球乙型肝炎病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙型肝炎病毒。从1992年开始，我国实行对新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫管理和乙型肝炎健康教育，乙型肝炎病毒感染率明显下降。虽然乙型肝炎病毒表面抗原携带率在过去几年中有了显著下降，但是根据国家卫计委发布的数据，我国当前仍然有2 000万慢性乙型肝炎患者。
乙型肝炎的病原体是乙型肝炎病毒，属DNA病毒。传染源主要是急、慢性患者和病毒携带者。急性患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者意义最大，传染性的大小与病毒复制或体液中HBV—DNA含量成正比关系。
其传播途径有：①母婴传播，围生期传播或分娩过程是主要方式，精子或卵子传播的可能性未有证实。②血液、体液传播，微量的污染血进入人体即可造成感染，如输血、注射、牙刷等，唾液、精液、阴道分泌物、乳汁也是可能的传播途径。③其他，如破损的消化道、呼吸道黏膜、昆虫叮咬，意义不大。HBs Ag阳性母亲的新生儿、HBs Ag阳性家属，以及反复输血及血制品、血液透析、多个性伴侣、吸毒者和接触血液的医务工作者均是高危人群。
3. 丙型肝炎 丙型肝炎的病原体是丙型肝炎病毒，属RNA病毒。传染源是急、慢性患者和无症状病毒携带者，慢性患者和病毒携带者意义最大。其传播途径类似乙型肝炎，包括：①输血及血制品传播，是最主要的传播途径，20世纪80 ～ 90年代输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。②注射、针刺、器官移植、血液透析。③生活密切接触。④性传播，如精液、唾液。⑤母婴传播。人类对丙型肝炎病毒普遍易感，抗丙型肝炎病毒并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。
4. 丁型肝炎 其传染源和传播途径与乙型肝炎相似，与乙型肝炎病毒以同时或重叠感染形式存在。丁型肝炎病毒感染率有较大地区性差异，我国西南地区感染率较高，人类对丁型肝炎病毒普遍易感，抗丁型肝炎病毒不是保护性抗体。
5. 戊型肝炎 其传染源和传播途径与甲肝相似。但有如下特点：①暴发流行均由于粪便污染水源，散发多由于不洁食物或饮品。②隐性感染多，显性感染主要发生于成年。③有春冬季高峰。④抗戊型肝炎病毒短期内消失，抗戊型肝炎病毒不是保护性抗体。
诊断思路
病毒性肝炎的诊断过程中，必须综合分析流行病史、临床表现、肝功能及病原学检查做出准确判断。
1. 甲型肝炎
（1） 临床表现：甲型肝炎的潜伏期平均为4周（2 ～ 6周），按其病程发展可分为：
1） 急性黄疸型肝炎，总病程2 ～ 4个月。可分三期：①黄疸前期，起病急，主要有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、肝区痛、腹泻，尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。本期持续1 ～ 21天，平均5 ～ 7天。②黄疸期，自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰，肝大肋下1 ～ 3 cm，有充实感，有压痛及叩击痛，本期持续2 ～ 6周。③恢复期，黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2） 急性无黄疸型肝炎，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。是一种轻型的肝炎，恢复较快，病程在3个月内。由于无黄疸而不易被发现，发生率远高于黄疸型，从而成为更重要的传染源。
3） 重型肝炎是最严重的一种类型，病死率高，甲型少见。
（2） 实验室检查：详见第三章第六节，肝功能损伤中相关内容。（3） 病原体检查
1） 抗体检测：抗HAV—Ig M在发病后数天即可阳性，3 ～ 6个月转阴，是早期诊断标志。抗HAV—Ig G在发病2 ～ 3个月达高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力标志。急性后期和恢复期可有抗HAV—Ig M和抗HAV—Ig G同时阳性。
2） 核酸检测，检测HAV—RNA。
2. 乙型肝炎
（1） 临床表现：潜伏期平均为3个月（1 ～ 6个月），按其病程发展可分为：
1） 急性肝炎：临床表现同甲型肝炎，但约10%转慢性肝炎。
2） 慢性肝炎：病程超过半年。
●轻度慢性肝炎，过去称为慢性迁延性肝炎。病情较轻，可反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。
● 中度慢性肝炎，各项症状（消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等）明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常。
●重度慢性肝炎，除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现，肝功能检查多项异常。
3） 重型肝炎
●急性重型肝炎，亦称暴发型肝炎，多有诱因。以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）等。神经精神症状表现为嗜睡、性格改变、烦躁，不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿等。病程不超过3周。
● 亚急性重型肝炎，亦称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天以上出现极度乏力、食欲不振、呕吐、腹胀、黄疸进行性加深。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长，可达3周至数月，容易发展为慢性肝炎或坏死后肝硬化。
●慢性重型肝炎，表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。
4） 淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期（2 ～ 4个月或更长）肝内梗阻性黄疸，自觉症状轻，有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和肝功能检查异常。多数患者可顺利恢复。
（2） 实验室检查：详见第三章第六节，肝功能损伤中相关内容。
（3） 病原学检查
1） 抗原抗体系统
● 乙肝表面抗原（HBs Ag）与表面抗体（抗—HBs）：HBs Ag是HBV外膜成分，是HBV感染的标志；抗—HBs是保护性抗体。
● e抗原（HBe Ag）与e抗体（抗—HBe）：HBe Ag仅见于HBs Ag阳性者，是HBV活动性复制和传染性的重要标志；抗—HBe表示HBV—DNA复制减少、传染性降低。
● 乙肝核心抗原（HBc Ag）与核心抗体（抗—HBc）：HBc Ag不查；抗—HBc是HBV感染的标志，高滴度提示HBV有活动性复制、传染性强，常同时存在HBs Ag和HBe Ag，低滴度是既往感染的标志。
2） 核酸检测，检测HBV—DNA。
3. 丙型肝炎
（1） 临床表现：潜伏期平均为40天（2周至6个月），其病程发展的分类同乙型肝炎，急性肝炎约50%转为慢性。
（2） 实验室检查：详见第三章第六节，肝功能损伤中相关内容。（3） 病原学检查
1） 抗原抗体系统：抗HCV Ig M阳性提示现症HCV感染，抗HCV Ig G阳性提示现症HCV感染或既往感染，HCV抗原难检出。HCV抗体不是保护性抗体，是HCV感染的标志。
2） 核酸检测，检测HCV—RNA。
4. 丁型肝炎 丁型肝炎的潜伏期为4 ～ 20周，丁型急性肝炎70%转为慢性。因其感染是建立在乙型肝炎病毒感染的基础上，故其诊断思路与乙肝相同。
5. 戊型肝炎 戊型肝炎潜伏期平均6周（2 ～ 9周），戊型肝炎无慢性肝炎。因其感染与甲型肝炎病毒感染相似，故其诊断思路与甲型肝炎相同。
诊断应注意的问题
在病毒性肝炎的诊断过程中且不可忽视其流行病学资料收集和分析，其通用的诊断流程如下：
（1） 流行病学资料收集，从传染病的三个环节入手，即：传染源、传播途径和易感人群。
（2） 临床诊断资料收集，根据症状、体征、病程、实验室检查、影像学检查，确定临床分型。
（3） 病原学诊断，确定病原体。