蛋 白 尿

第二节 蛋 白 尿

病史摘要

女性，67岁，诉1个月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白（+++），隐血（++），红细胞、白细胞正常；血白蛋白25 g/L，总蛋白52 g/L；三酰甘油（甘油三酯）1.82 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.87 mmol/L；泌尿系统B超未见异常。

入院后进一步检查，血常规：白细胞8.5×109/L，中性粒细胞0.71，血红蛋白110 g/L；肝功能、肾功能及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6 g；血浆蛋白电泳γ球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检，病理回报：全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化Ig G（+），符合膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期。

诊断解析

该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：① 24小时尿蛋白定量＞3.5 g。②血浆白蛋白＜30 g/L。③水肿，活动后明显，休息后减轻。④合并高脂血症。该患者根据肾穿刺结果考虑病理诊断为膜性肾病。

知识拓展

1. 蛋白尿的概念 定性标准：常规尿蛋白定性实验呈阳性反应者。

定量标准：24小时尿蛋白定量＞150 mg，12岁以下24小时尿蛋白定量＞75 mg、尿蛋白/尿肌酐＞100 mg/g。

2. 尿蛋白的发生机制

（1） 正常尿蛋白的成分：白蛋白1/3，肌红蛋白、微球蛋白、溶菌酶等泌尿系统分泌的组织蛋白1/3，TH蛋白1/3。

（2） 正常情况下发生尿蛋白的机制：肾小球电荷屏障和机械屏障受到破坏、肾小管的重吸收受到损害和代谢生成蛋白质过多、肾组织破坏分解的蛋白质过多、泌尿系统分泌蛋白质过多、血中异常蛋白质大量增多。

3. 异常尿蛋白的成分

（1） 血浆中正常蛋白质：微球蛋白、溶菌酶、白蛋白、大分子蛋白质。

（2） 血浆中异常蛋白质：免疫球蛋白的轻链、血红蛋白、组织性蛋白。

（3） 组织性蛋白：肾小管代谢、肾组织破坏、泌尿系统分泌的蛋白质。

4. 蛋白尿的分类

（1） 混合性蛋白尿：肾小球和肾小管都受到损害，各种分子量的蛋白质都有，以中小分子量为明显。

（2） 溢出性蛋白尿：肾小球和肾小管功能正常，血中异常蛋白质大量增加，小分子为主，蛋白质的量一般不多。

（3） 组织性蛋白尿：肾小管代谢、肾组织破坏，泌尿系统的分泌多在1 g以下。

（4） 淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂，淋巴液入尿。

（5） 假性蛋白尿：肾脏组织以下泌尿系统产生的大量脓血黏液等含蛋白质成分的物质。

（6） 按发生蛋白尿的临床意义分类

1） 功能性蛋白尿：一过性的暂时的蛋白尿，常为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白的含量一般在0.5 g以下，很少超过1 g。其原因多为发热、寒冷、高温、运动、淤血等，原因去除后尿蛋白能迅速消失。

2） 体位性蛋白尿：直立位或者脊柱前凸位时出现的蛋白尿，脊柱前凸压迫肾静脉，肾静脉循环障碍，24小时尿蛋白定量1 g以下，整日卧床不超过150 mg。

3） 病理性蛋白尿：排除功能性和体位性蛋白尿，持续存在，一般由肾脏病变引起。可分为：①无症状性蛋白尿：＜2 g/24 h无明显临床症状，一般不合并低蛋白血症，见于肾小球和肾小管间质病变。②大量蛋白尿：＞3.5 g/24 h，肾病综合征临床表现，肾小球疾病，预后与病理有关。

诊断思路

（1） 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿：根据肾功能、24小时尿蛋白定量、病史及其他临床资料可以排除假性蛋白尿。

（2） 其次是区分是功能性蛋白尿、体位性蛋白尿还是病理性蛋白尿。

1） 功能性蛋白尿：诱因明显，且诱因去除后蛋白尿可消除，定量结果＜500 mg/24 h。

2） 体位性蛋白尿：与体位有关，立位出现、卧位消失，定量结果＜1 g/24 h，多见于青年，部分患者可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎，很少高血压和肾功能不全，宜随访，无须治疗，预后好。

3） 病理性蛋白尿：排除前两者可以确定，持续存在，肾脏病变引起，难以明确者宜早行肾脏活检穿刺病理检查。

（3） 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿。进行尿圆盘电泳或者肾功能检测的方法定位分析，判断蛋白尿中分子量的大小。小分子量蛋白质分子量在10 000 ～ 50 000，组成成分主要是溢出性蛋白质，如血红蛋白、肌红蛋白等，肾小管不能充分吸收肾小球滤过的小分子蛋白质，如微球蛋白、溶菌酶、肾小管性蛋白尿。中分子量蛋白质分子量在50 000 ～ 100 000，主要为白蛋白。大分子量蛋白质分子量在100 000以上，主要为Ig G、Ig A、TH蛋白等。肾小球性蛋白尿表现为中大分子量的蛋白质，以白蛋白增高为主；混合性蛋白尿小中大分子量的蛋白质皆有，提示球管损伤明显。

（4） 蛋白尿的定量及病因的确定

1） 通过对尿蛋白的分子量进行分析对肾脏病变进行初步定位，通过对尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计。肾小管性的蛋白尿定量通常＜2 g/24 h，肾小球性的蛋白尿定量通常＞2 g/24 h，肾病综合征蛋白尿定量＞3.5 g/24 h，并伴有低蛋白血症。

2） 病理性蛋白尿的病因分析：①继发性疾病：结缔组织疾病如系统性红斑狼疮，代谢性疾病如痛风、糖尿病，血液系统疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，肿瘤相关性肾病如多发性骨髓瘤、实体瘤，遗传性肾病如眼耳肾综合征，感染相关性肾病如乙肝相关性肾病。②原发性肾小球疾病：排除继发，结合肾穿刺活检病理检查。

诊断应注意的问题

（1） 蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系。

（2） 长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应予重视。

（3） 蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能：治疗有效或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别。

（4） 对于体位性蛋白尿宜长期随访观察。