第三节 白细胞尿
第三节 白细胞尿
病史摘要
新婚女性，26岁，主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。尿常规：尿蛋白（—），尿隐血（++），白细胞30 ～ 40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及粪便常规正常。1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，实验室检查尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗生素（氧氟沙星，0.4 g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无水肿及少尿。无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。
入院检查：血压120/70 mm Hg。眼睑无水肿，咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分，肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（—），双下肢无水肿。
诊断解析
该病例中根据其典型的尿路刺激症状， 以及尿常规检验结果和抗生素治疗对症状明显改善的病史，感染性因素白细胞尿的诊断较为明确，目前其后续的检查主要是中段尿细菌培养鉴定和药敏试验，根据结果确定其具体的用药方案。
知识拓展
1. 白细胞尿的概念 尿沉渣镜下观察白细胞＞5个/HP，即为白细胞尿，尿液中白细胞的特点是萎缩或膨大，多形性受尿p H、渗透压及参与炎症与否等的影响。
2. 尿白细胞分类 中性多形核（正常占比约80%）增多多见于尿路感染、间质肾炎、肾移植早期，淋巴细胞（正常占比约33%）增多多见于慢性肾炎、肾移植排斥、白血病，嗜酸性细胞（正常占比约5%）增多多见于过敏间质性肾炎、血吸虫感染等。
3. 引起白细胞尿的病因
（1） 感染类疾病：细菌感染，结核感染，衣原体、支原体感染。
（2） 非感染类疾病：肾小球肾炎，包括原发性和继发性肾小球肾炎。间质性肾炎，包括急性和慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎是肾间质的急性炎症病变，也是急性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，随着各种新抗生素、非甾体类抗炎药和抗肿瘤剂等药物的广泛应用，其发病数明显增高。慢性间质性肾炎是一组临床病理综合征，其原发过程累及肾间质及有关结构，通常病理变化只见萎缩、硬化或肿瘤浸润，也称之为间质性肾病（或肾小管间质性疾病）。
4. 感染性白细胞尿的主要疾病 尿路感染包括上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、前列腺炎、尿道炎）。
本病好发于女性，女∶男约10∶1，尤以婚育龄妇女、女幼婴和老年妇女多见。婚育龄妇女的主要诱因是孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处和性生活不卫生。女幼婴的主要诱因是输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女的主要诱因是尿道肌组织松弛，管道开放，逼尿肌无力，尿液残留和尿路黏膜退行性变。
致病菌以肠道革兰阴性杆菌最多见，大肠埃希菌约占70%，其次是变形杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、克雷伯杆菌常见于尿路结石患者，厌氧菌感染罕见，偶可发生于复杂性尿路感染。
临床主要表现为膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎和无症状性细菌尿等。
（1） 膀胱炎：占尿路感染的60%，主要表现为尿频、尿急、尿痛、小腹不适，一般无明显的全身感染症状，尿检异常。致病菌多为大肠埃希菌，约为75%。
（2） 急性肾盂肾炎：可出现局部与全身症状，血、尿检均可异常，一般无高血压及氮质血症，可逆性小管损伤。致病菌多为大肠埃希菌，约5%为球菌感染。
（3） 慢性肾盂肾炎：症状不典型，早期常无体征，急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎，有高血压、贫血、肾小球和小管功能障碍， B超及X线检查可见病理性改变。
（4） 无症状细菌尿：有细菌尿而无尿感症状，常于尿检时发现。常见于妊娠妇女、产妇及女孩，超过60岁的妇女可达10%。菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠埃希菌。细菌尿本身不会影响老年人的寿命，但会发生急性肾盂肾炎。
诊断思路
尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。诊断应明确致病菌、感染部位、肾功能状态及有无诱因，同时还要排除疑似疾病。
尿路感染的诊断依据按临床上有无症状分类可做如下归纳：
1. 症状性尿路感染 临床上有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，同时有下列一项指标者，诊断可以成立：①清洁中段尿培养菌落数≥105/ml；②清洁中段尿镜检白细胞数＞5个/HP，且涂片找到细菌者；③清洁中段尿TTC试验、亚硝酸盐试验或鲎试验阳性，尿白细胞数＞5个/HP。
2. 无症状性菌尿 临床上，无尿路刺激症状，必须符合下列指标之一，才能确诊：①连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数≥105/ml，且为同一菌株；②耻骨上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长或菌落数＞100/ml；③一次清洁中段尿培养菌落数≥105/ml，尿白细胞＞5个/HP。
诊断应注意的问题
（1） 尿久置、p H及渗透压上升均可使尿白细胞计数下降。
（2） 伴有大量扁平上皮细胞时，需复查中段尿。