第四节 尿路结石
第四节 尿路结石
病史摘要
患者男性，63岁，已婚。因尿痛、尿血、腰痛，间断发作二十余天步行来院诊治。患者二十余天来间断性发作尿痛、血尿、尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一两天，休息、多饮水尿液可稍清澈，病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。
入院体格检查：T（体温）36.8℃，P（脉搏）70次/分，R（呼吸） 17次/分，BP（血压）130/70 mm Hg。发育营养良好，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，颈软胸称，肺、心、腹部检查无明显的异常，双肾区有轻叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查病理症未引出。
辅助检查：B超示脂肪肝，膀胱多发性结石，最大者23 mm× 10 mm。尿常规显示白细胞（++），隐血（++），尿蛋白（++），并可见草酸盐结晶。血常规示红细胞3.9×1012/L，白细胞5.2×109/L，白细胞分类计数：中性粒细胞62%，淋巴细胞38%。
诊断解析
本病例中依据患者尿痛、尿血、腰痛的临床症状，结合尿常规检验中血尿和草酸盐结晶的结果，以及B超膀胱多发性结石的提示，诊断较为明确，即为尿路结石。
知识拓展
尿路结石是泌尿外科常见疾病之一，是引起肾绞痛的主要原因。本病的发病情况，性别差异大，男多于女（3∶1）；存在一定的地区性差异，南方多于北方；好发部位，上尿路多于下尿路；复发率高。发病年龄主要集中在20 ～ 50岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右。饮食结构与结石发生存在明确关系，动物蛋白和精制糖的过多摄入和纤维素的过少摄入易诱发上尿路结石的形成，此外其发病也与饮水、高温环境及活动存在相关性。
其临床表现就是血尿与疼痛，症状的严重程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关。肾盂肾盏结石的常见症状为无疼痛（仅表现为活动后镜下血尿）、上腹或腰部钝痛，输尿管结石的常见症状为肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关），膀胱壁段结石的常见症状为膀胱刺激症状、尿道放射痛。血尿的症状可表现为镜下血尿，可见血凝块，此外肉眼血尿更为常见。结石发生后可并发感染，表现为尿频、尿急、尿痛，急性肾盂肾炎或肾积脓，发热、寒战。
其影像学表现为，泌尿系腹部平片：95%显影，必要时左侧位片；静脉尿路造影：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无充填缺损及其他畸形；B超：初诊或补充检查；CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石；磁共振尿路成像：显示结石部位及积水情况。
诊断思路
尿路结石的诊断需要综合病史、临床体征、实验室检查和影像学检查的多方资料予以明确诊断。
1. 病史和体检 病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
2. 实验室检查 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿p H在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石患者常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数＞10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的患者，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
3. X线检查 X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，对确定结石的部位、诊断有无梗阻及梗阻程度、判断对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其他病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、对比大小及数目等都有重要价值。密度低或透光结石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
4. 其他检查 B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽也能诊断尿路结石，但不及X线平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作为常规检查。
诊断应注意的问题
（1） 在鉴别诊断方面应和肾肿瘤区别，肿瘤出血、血块通过输尿管时，也可产生绞痛，但肾肿瘤患者的血尿一般比较严重，X线造影肾盂有充盈缺损或压迫移位。急性肾动脉栓塞时也有绞痛及血尿，静脉泌尿系造影时患肾不显影，而逆行造影则显示正常。急性肾静脉血栓形成时尿中除红细胞增多外，且有蛋白质。X线平片肾影增大，静脉泌尿系造影仅有少许功能减退，上端输尿管可能由于静脉扩张形成扇状花纹。
（2） 输尿管结石症也可能导致腹痛、腹胀、肛门不排气和呕吐，致拟似急性肠梗阻。但详细的病史、体格检查、腹部压痛点（特别是肾区有压痛和叩击痛）、有血尿等均提供诊断线索。一般腹腔内病变的全身症状较结石更为严重。如有疑问则应进一步检查以澄清诊断。