呼吸道感染

第三节 呼吸道感染

病史摘要

病例一

患儿，女，8岁，咳嗽伴发热4天，加重1天入院。4天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，表现为阵发性咳嗽，干咳，晚上重，院外予口服阿莫西林、头孢克肟、肺力咳2天，静脉滴注头孢呋辛、炎琥宁（用量不详）1天治疗，效果不明显，咳嗽加重入院。门诊胸片示右上肺炎，右肺上肺不张。既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。

体格检查：体温39℃，神志清，精神尚好，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，充血，呼吸35次/分，右肺上呼吸音减低，心腹未见异常。

实验室检查：白细胞6.53×109/L，中性粒细胞45.4%，淋巴细胞62.9%；血沉：65 mm/h，CRP：39 mg/L；血培养示无菌生长；支原体抗体（Ig M型）：1∶160。

病例二

男性，50岁，工人，发热、咳嗽5天。患者5天前淋雨后，出现寒战、发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。

体格检查：T 38.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80 mm Hg。发育正常，急性病容，营养中等，神志清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。

实验室检查：Hb 140 g/L，白细胞2.8×109/L，中性粒细胞79%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞20%，尿常规（—），粪便常规（—）。

诊断解析

病例一

从该患者的临床表现来看，出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，表现为阵发性咳嗽、干咳，以及胸片示右上肺炎、右肺上肺不张，且血沉65 mm/h，CRP 39 mg/L，其发生呼吸道感染的诊断较为明确。

在该患者的治疗过程中首先使用的阿莫西林和头孢克肟均无效，提示患者发生细菌感染的可能性较小，再结合患者的年龄以及该年龄呼吸道感染病原体的特征，以及支原体抗体（Ig M型）1∶160的结果，其发生急性肺炎支原体感染的可能性较高。下一步可选用阿奇霉素进行治疗，并观察疗效，如有效，那么其急性肺炎支原体感染的诊断就能基本明确。

病例二

从该患者的临床表现来看，发病急、高热、咳嗽、白黏痰；左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿啰音；血象白细胞数增高，伴中性粒细胞比例增高，基本符合左侧肺炎的诊断。

在该患者的治疗过程中首先使用红霉素结果无效，提示其感染的病原体为支原体的可能性不大，考虑到其发病急，体温高达40℃，既往体健的情况怀疑为肺炎球菌可能性大。下一步就需要通过病原体的培养分离鉴定以明确诊断，并行X线胸片评估病情发展情况，然后再根据药敏试验的结果指导用药。

知识拓展

呼吸道感染是指病原体感染人体的鼻腔、咽喉、气管和支气管等呼吸系统，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。

常见急性上呼吸道感染，指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒，少数由细菌引起，患者不分年龄、性别、职业和地区，不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症。

下呼吸道感染包括急性气管（支气管）炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物引起，其防治应遵循预防为主、准确诊断、及时治疗的原则，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。

常见的呼吸道病原体主要有病毒、细菌、支原体、衣原体和立克次体等，据统计，90%以上急性呼吸道感染由病毒引起，一种病原体可引起多种临床症状，同一临床表现可由多种病原体引起。

细菌引起呼吸道感染的机会比病毒少。一旦感染，症状多较严重，定位比较明显，如扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等。由细菌引起的儿童肺炎往往是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌。病毒包括鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。支原体、衣原体感染导致的呼吸道感染与其他病原体感染的早期临床表现类似，可能在2 ～ 3天后，咳嗽的症状会表现比较突出，在小于30岁的年轻人中，肺炎支原体是最重要的下呼吸道病原体。非典型呼吸道病原体是指除肺炎链球菌以外的病原体，包括嗜肺军团菌（LP）、肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、Q热立克次体（贝纳柯克斯体）、腺病毒（ADV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（IFV）和副流感病毒（PIV）等。

诊断思路

呼吸道感染的诊断过程中，除常见的发热、呼吸道症状、血象、影像学改变、炎性物质（C反应蛋白、白介素、降钙素原等）的释放以确定是否存在感染外，另外就是要加上一系列的病原学检查确定病原体种类以制订出准确的治疗方案。

呼吸道病原体检测现有的主要方法是病毒分离培养、抗原检测、抗体检测、分子生物学方法等，各种方法的比较见表6—1、6—2：

机体产生Ig M一般需要1周左右的时间，而有免疫缺陷或免疫系统不健全的个体如儿童，特别是3岁以下的小孩，其产生抗体往往需要更久，且抗体产生的水平也较低。若检测的是Ig G，则不能很好地区分既往感染和急性感染。因此，抗原检测的方法对婴幼儿和儿童的呼吸道感染的病因诊断、鉴别诊断和临床用药指导比抗体法更有优势，检测抗体Ig M比Ig G更有临床意义。抗原检测的劣势是，采样对结果影响较大，非典型感染多为干咳、无痰（少痰），采样困难，阳性率低（标本问题，病毒颗粒小）以及抗原在体内存在时间短。

诊断应注意的问题

在临床实践中，对于呼吸道感染的病原体检查，目前运用较为广泛的是病原体Ig M抗体检测，该方法的主要局限性是：①抗体水平无显著上升时不能排除感染的可能性。②单一样本抗体检测结果不能帮助做出近期感染的诊断，应采集双份样本（急性期和康复期）同时检测来观察血清转化或抗体水平的明显升高。③对患有自身免疫性疾病患者的血清，检测时，支原体、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒会在细胞上发生非特异性反应。