浆膜腔积液

第六节 浆膜腔积液

病史摘要

病例一：患者，3天来腹胀，腹部持续隐痛，发热。腹水检查：蛋白质3.8 g/L，比重1.021，白细胞1 000/μl。平时有食欲不振、乏力、牙龈出血，面色晦暗，10年前有过肝炎史。

病例二：患者，女性，24岁，近日低热、乏力、胸痛、气促、盗汗。体格检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸腔积液常规：草黄色， Rivalta试验阳性，比重1.020，白细胞400/μl，单核细胞70%。

诊断解析

病例一：腹水主要病因有肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。本病例腹水性质为渗出液。此患者有肝炎病史，有食欲不振、乏力、牙龈出血、面色晦暗的症状，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化患者机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠埃希菌和副大肠埃希菌。实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水做蛋白质分析并结合血液蛋白、腹水细菌培养，以及感染性系列指标如CRP、LD、Ig G、Ig A等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水做进一步的检查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。

病例二：临床上胸腔积液主要病因有结核性胸膜炎、恶性肿瘤、

充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。根据此患者的病史、体征以及胸腔积液的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致的胸腔积液可能性最大。为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步的检查，可选择的项目有ADA、LZM、LD、γ—INF、IL—6、IL—8等，如胸腔积液ADA活性＞40 U/L，LZM＞30 mg/L，胸腔积液与血清LZM比值＞1.0，IFN—γ＞3.7 U/ml，则结核性胸膜炎所致的胸腔积液可能性就更为明确。同时对胸腔积液进行涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可做PCR、核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。

知识拓展

1. 浆膜腔积液的形成 正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体，一般不易采集到。在正常情况下，胸腔内液应小于20 ml，腹腔内液应小于50 ml，心包积液为10 ～ 30 ml。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液，根据部位不同分为：胸腔积液、腹腔积液、心包腔积液。根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。

（1） 漏出液：血管内的水分伴同营养物，通过毛细血管而滤出，这种在组织间隙或体腔内积聚的非炎症性组织液称为滤出液或漏出液。漏出液形成机制包括：

1） 血管内胶体渗透压下降：当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白质大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血等，一般血浆白蛋白低于25 g/L，就有出现浆膜腔积液的可能。

2） 毛细血管流体静脉压升高：如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心功能不全和晚期肝硬化等。

3） 淋巴回流受阻止：如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有可能是乳糜样的。

4） 水、钠潴留：可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。

（2） 渗出液：一般是由局部组织发炎引起的炎性积液。渗出液是炎症病灶内血管中的液体成分和细胞成分通过血管壁渗出进入组织或体腔内的炎症性积液。渗出液形成机制包括：

1） 炎症时，由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。

2） 当血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液产生多为细菌感染所致，少数见于非感染病因，如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。

2. 各类浆膜腔积液的理学特征

（1） 颜色

1） 黄色：淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液较深。

2） 红色：多为血性，可用淡红色、红色及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致。

3） 脓样黄色：多为化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致。

4） 乳白色：如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，称假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加以区分。

5） 绿色：可能为铜绿假单胞菌感染所致。

（2） 透明度：漏出液为清晰透明液体；渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊；乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。

（3） 凝块：漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固；渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。如渗出液中含有纤维蛋白溶酶时，可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。

（4） 比重：比重高低主要取决于蛋白质含量，漏出液的比重一般低于1.015 g/ml，渗出液一般高于1.018 g/ml。

3. 各类浆膜腔积液的生物化学和免疫学特征

（1） 酸碱度：漏出液p H＞7.4；渗出液一般偏低，化脓性感染时积液p H＜6.8。p H降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸腔积液p H在6以下，对诊断食管破裂有参考价值。

（2） 蛋白质测定

1） 蛋白质定性试验（黏蛋白试验，Rivalta test）：浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌黏蛋白量增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为p H3 ～ 5，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性，渗出液为阳性。

2） 蛋白质定量：渗出液蛋白质＞30 g/L；积液总蛋白/血清总蛋白比值≥0.5。漏出液蛋白质＜25 g/L；积液总蛋白/血清总蛋白比值＜0.5。蛋白质如为25 ～ 30 g/L，则难以判明其性质（中间型积液）。

3） 蛋白质电泳：漏出液：α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。

4） 白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG）：渗出液SAAG＜11 g/L，漏出液SAAG＞11 g/L。

（3） 葡萄糖测定：漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些；渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低（＜2.22 mmol/L）。其中化脓性细菌感染＜1.1 mmol/L，结核性细菌感染＜3.0 mmol/L，肿瘤性积液一般不低于3.3 mmol/L。

（4） 脂类测定

1） 主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇、三酰甘油高于血清三酰甘油、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。

2） 胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，胆固醇含量可高达26 mmol/L（1 000 mg/L）。

3） 积液胆固醇＞2.86 mmol/L，则肿瘤的可能性大。

（5） 酶类测定

1） 乳酸脱氢酶（LD）：主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与恶性积液。浆膜腔积液中LD＞200 U/L，积液LD/血清LD比值＞0.6可作为渗出液的指标。在各类渗出液中化脓性感染积液LD活性＞癌性＞结核性＞正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。

2） 腺苷脱氢酶（ADA）：ADA＞40 U/L应考虑为结核性，ADA数值结核性＞癌性＞非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗疗效的观察指标。

3） 溶菌酶（LZM）：结核性积液中溶菌酶含量超过30 mg/L，积液和血清中溶菌酶比值＞1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生，故癌性积液溶菌酶无增高。

4） 淀粉酶：大多数胰腺炎患者胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶/血清淀粉酶＞1。当食管破裂时，唾液经食管穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。

5） 碱性磷酸酶（ALP）：积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP＞1，而其他性质积液ALP/血清ALP＜1。另外，小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2 ～ 3小时即升高，并随病情进展而增加。

（6） 肿瘤标志物

1） 癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA＞20 μg/L，积液CEA/血清CEA比值＞1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸腔积液CEA/血清CEA＞4.3是恶性病变的一个指标。

2） 甲胎蛋白（AFP）：血清AFP为原发性肝癌的标志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测到腹水中AFP＞25 μg/L对诊断原发性肝癌引起的腹水有价值。

3） 糖类抗原标志物（CA）：积液CA检测主要用于各种肿瘤转移所致恶性积液的诊断与鉴别诊断。CA125：腹水中CA125＞1 000 U/ml常作为卵巢癌转移的指标，敏感性为85%，特异性可达95%；近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率；CA19—9是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；CA50是胰腺癌和结直肠癌的标志物；CA242为腺癌的标志物。近来有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。

（7） 其他特殊成分

1） 铁蛋白（feritin, Ft）：癌性积液中Ft多大于1 500 μg/L；结核性时也升高，但一般小于600 μg/L。因此，与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液Ft明显升高，积液Ft/血清Ft＞1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。

2） 纤维连结蛋白（fibronectin, FN）：FN是一种多糖蛋白，目前认为肿瘤细胞可合成分泌FN。腹水FN＞75 mg/L可高度怀疑癌性腹水，有报道癌性腹水FN为173.9±65.9 mg/L，非癌性腹水FN为13.4±6.8 mg/L。

3） 乳酸：浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性与非感染性感染的鉴别诊断，当乳酸高达6 mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸腔积液，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。

4） 纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation products, FDP）：在癌性积液中，FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1 000 mg/L时，考虑癌性可能性较大。

5） C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）：CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗出液的鉴别判断。CRP＜10 mg/L为漏出液， CRP＞10 mg/L为渗出液。

6） 免疫球蛋白：渗出液：积液Ig G（Ig A）/血清Ig G（Ig A）＞0.5。

7） γ—干扰素（γ—IFN）：结核性浆膜腔积液中γ—IFN含量升高，平均为91 U/ml，而其他性质的胸腔积液γ—IFN含量均低于2 U/ml。

8） β2—微球蛋白（β2-microglobulin, β2—MG）：β2—MG对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其他疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其β2—MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。

9） 白细胞介素（IL）：积液IL—6、IL—8的检测也有助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解患者免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液IL—6、IL—8浓度高于漏出液。

10） 肿瘤坏死因子（TNF）：结核性胸腔积液TNF为545 ng/L （210 ～ 1 530 ng/L）；而非结核性胸腔积液TNF含量为62 ng/L，明显低于结核性积液。

11） 补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。

12） 类风湿因子：风湿性积液RF＞1∶320或大于血清含量。

13） 抗核抗体：狼疮性积液抗核抗体＞1∶160或大于血清含量。

4. 各类浆膜腔积液的细胞学特征 漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主；渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。

（1） 各种细胞增加的意义如下：红细胞多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；中性分叶核粒细胞常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；淋巴细胞主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性；嗜酸性粒细胞见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液；组织细胞在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现；间皮细胞表示浆膜刺激或受损；狼疮细胞偶见于系统性红斑狼疮患者的浆膜液中；癌细胞大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及细胞质染色较深的细胞，应高度重视；浆细胞少量出现没有重要临床意义，若在胸腔积液中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。

（2） 其他：结晶，如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸腔积液中的脂肪变性及胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中；寄生虫检查，如微丝蚴、阿米巴等；脱落细胞学，怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，做巴氏或HE染色，如见有多量形态不规则、细胞胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别，必要时用多克隆或单克隆抗体做免疫组织学检查。

5. 微生物学检查 如标本通过一般性状、显微镜以及化学检查已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要；如肯定或疑为渗出液，则应经无菌操作做离心沉淀，取沉淀物做涂片染色（革兰染色、抗酸染色、真菌）检查及细菌培养。做涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起，应从实验室角度分清主次。一旦培养阳性，应做药物敏感试验供临床用药参考。

诊断思路

1. 积液性质的鉴别 包括漏出液与渗出液、非癌性与癌性积液、结核性与非结核性积液的鉴别。

（1） 漏出液与渗出液的鉴别：见表1—2。

（2） 良性积液与恶性积液的鉴别：见表1—3。

2. 寻找积液的病因

（1） 病理性胸腔积液：结核性胸膜炎（54.8%）、恶性肿瘤（40%）、血胸、充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓、肺炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮。

（2） 病理性腹水：肝硬化（42.4%）、恶性肿瘤（25.9%）、结核性腹膜炎（21.8%）、慢性肾病、腔静脉阻塞或血栓、胰腺炎。

（3） 病理性心包积液：结核性、非特异性、肿瘤性，以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升趋势，可形成漏出液或渗出液。

诊断应注意的问题

浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值。但常规检验项目鉴别积液性质符合率较低，检验技术的发展以及化学、免疫学指标的应用提高了浆膜腔积液诊断的符合率。在分析检验结果时，应结合临床综合分析，才能准确诊断。

目前，将浆膜腔积液的检验分为三级：①一级检验：一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivalta test、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。②二级检验：主要为化学检验，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等。③三级检验：主要为免疫学检验，包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等。