弥散性血管内凝血

第七节 弥散性血管内凝血

病史摘要

患者，女，29岁，因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；BP 80/50 mm Hg，P 95次/分，细数；尿少。

实验室检查：血红蛋白70 g/L，红细胞2.7×1012/L，外周血见裂体细胞；血小板35×109/L，纤维蛋白原1.78 g/L；凝血酶原时间20.9秒，D—D试验阳性；尿蛋白（+++），尿红细胞（++）。4小时后复查血小板24×109/L，纤维蛋白原1.6 g/L。

诊断解析

从本病的现有资料来看，患者出现出血症状，并且其血小板计数和纤维蛋白原浓度呈现快速进行性下降。患者的基础疾病是胎盘早剥，是诱发弥散性血管内凝血（DIC）的常见典型疾病，从患者的临床症状结合实验室检查的数据，目前该患者已经进入DIC的继发纤溶亢进期。下一步应及时阻断血管内凝血及继发纤溶亢进过程，恢复正常血小板和凝血因子水平，纠正休克及控制出血。

知识拓展

1. 概念 DIC是在许多疾病的基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血和纤溶系统被激活，导致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。

DIC的基本特点就是凝血功能异常，血液凝固性先升高，表现为微血栓形成，再转变为血液凝固性降低，表现为出血，DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶消耗增加。

（1） 止凝血与抗凝血机制的平衡：①止凝血机制：血管壁、血小板、凝血系统。②抗凝血机制：抗凝系统、纤溶系统。

（2） 凝血过程：凝血酶原激活物的形成、凝血酶原（Ⅱ）激活为凝血酶（Ⅱa）、纤维蛋白原（Ⅰ）激活为纤维蛋白（Ⅰa）。内源凝血途径涉及的凝血因子包括FⅫ、FⅪ、FⅨ、FⅧ；外源凝血途径涉及的凝血因子包括FⅦ、TF；共同凝血途径涉及的凝血因子包括FⅩ、FⅤ、PF3、纤维蛋白原。

（3） 血管壁的止血作用：①收缩反应受神经、体液调节，降低血流速度。②激活血小板（v WF）促进血小板黏附。③促进血液凝固过程。④抑制纤维蛋白溶解。

（4） 血小板的止血作用：①血小板的初期止血功能：聚集、黏附、释放反应、血块收缩。②血小板的二期止血功能：主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。

（5） 抗凝机制：抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。细胞抗凝系统主要依赖单核巨噬细胞，体液抗凝系统包括组织因子途径抑制物、抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）、肝素、蛋白C系统（PC）。几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。其主要作用是分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。

（6） 纤溶酶原激活物：t—PA是人体主要的纤溶酶原激活剂，由内皮细胞合成，u—PA由肾小管和内皮细胞合成及释放，其他还包括凝血酶、FⅫa等。

（7） 纤溶酶原激活物抑制物：纤溶酶原激活物抑制物—1（PAI—1）能灭活t—PA和u—PA，α2抗纤溶酶（α2—AP）能灭活纤溶酶。

2. 病因

（1） 感染：最常见、最重要，占31%～ 43%，包括革兰阴性和革兰阳性细菌感染、病毒感染、立克次体感染、原虫感染、真菌感染。

（2） 恶性肿瘤：占24%～ 34%，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病最典型且常见，另外还包括消化系统的胰腺癌、结肠癌、胃癌等，泌尿系统的前列腺癌、肾癌，女性生殖系统的绒毛膜上皮癌。（3） 病理产科：占4%～ 12%，包括羊水栓塞、胎盘早期剥离、宫内死胎、妊娠中毒症、子宫破裂、腹腔妊娠、剖腹产手术等。

（4） 手术及创伤：占1%～ 5%，包括严重软组织创伤、挤压综合征、大面积烧伤，以及前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术和器官移植术等。

（5） 严重中毒或免疫反应：毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥。

（6） 其他：全身各系统疾病。

3. 发病机制 凝血和抗凝平衡破坏，DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大。

（1） 组织损伤，激活外源性凝血系统，不同的人体组织中大多含有一定量的组织因子的。

（2） 血管内皮损伤，胶原暴露后FⅫ激活，启动内源凝血途径，释放组织因子后启动外源凝血途径。

（3） 血小板受损，释放ADP、TXA2等促凝物质，形成血小板团块，引发其黏附、激活、聚集和释放的功能。

（4） 纤溶系统激活，降低血液凝固性，引发出血倾向。

4. DIC的促发因素

（1） 单核巨噬细胞功能受损，影响了其清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物和吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红细胞、白细胞、碎片等的功能，这常见于长期大量应用糖皮质激素、重症肝炎的患者。

（2） 严重肝功能障碍后单核巨噬细胞清除凝血物质的能力降低。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶激活凝血因子，同时抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少，处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管，打破凝血和抗凝的平衡。

（3） 机体纤溶系统功能降低，促发原因包括临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物、高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等。

（4） 血液的高凝状态，生理性高凝状态见于妊娠后期血小板、凝血因子增多，抗凝物质降低。

（5） 其他因素：休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液黏度增高，血流淤滞，红细胞聚集，血小板黏附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生。

5. DIC的病理生理

（1） 微血栓形成：是DIC最本质、最主要的病理变化。以皮肤、肺、心、脑、肾等部位最常见，但由于继发纤溶亢进，在尸检中往往不能发现微血栓。

（2） 凝血障碍

1） 高凝期：为DIC早期，以血小板活化、黏附、聚集并释放血小板因子，以及凝血酶、纤维蛋白形成为主要病理生理变化。此时，高凝期持续时间短，临床症状不多，不易被发现；主要表现为血栓形成，早期微循环障碍；采血易凝固，静脉输液易发生堵塞；最适宜于抗凝治疗。

2） 消耗性低凝血期：由于血栓形成，凝血因子被大量消耗或被纤溶酶降解，以及FDP的抗凝作用，血液凝固性降低，血液凝固困难。此期可持续较长时间，此时临床出血倾向严重而广泛，微循环障碍进一步加重，血小板、凝血因子水平降低，凝血时间延长。

3） 继发纤溶亢进期：见于DIC后期，由于血小板及凝血因子严重被消耗，血液凝固性明显降低，纤溶酶形成加速，纤维蛋白（原）降解加强。此时会出现广泛再发出血倾向，减轻的出血重新加重，不可逆脏器功能障碍，血液显著低凝或不凝，血小板、凝血因子水平极度低下，FDP明显增加。

（3） 微循环障碍：使毛细血管广泛开放，血流进一步缓慢、淤滞，加重组织缺氧、缺血，引起代谢性酸中毒，脏器缺血、坏死、功能障碍。

（4） 微血管病性溶血：血管内广泛微血栓形成，红细胞难以通过，缺氧、酸中毒及各种毒素损伤红细胞，使其脆性增加，受损红细胞通过狭窄的、充满纤维蛋白及血小板血栓的毛细血管时，遭受机械损伤而发生破坏，可见大量红细胞碎片及畸形红细胞，如果红细胞的破坏速度超过了骨髓代偿能力，会出现溶血性贫血—微血管病性溶血性贫血。

诊断思路

DIC的诊断主要就是综合患者的临床表现、疾病诱因、出凝血指标检查来开展。

1. 临床表现

（1） 出血：突然发生，广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其他临床表现，如休克等；常规的止血药无效。

（2） 微循环衰竭或休克：末梢循环不良表现为口唇及四肢青紫、出冷汗；神志异常表现为表情淡漠、反应差、躁动、谵妄、昏迷；循环功能不全表现为脉搏细弱、血压下降、脉压变小；呼吸衰竭表现为呼吸浅快；肾功能障碍表现主要为少尿或无尿。

其休克的特点表现为休克发生率高，占70%以上，休克发生早，可在出血之前，以感染性DIC最容易发生休克，休克发生突然，不能用原发病解释，休克与出血不相称，休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。

（3） 微血管栓塞：是DIC最早和最常见的表现之一，发生率在50%以上。浅表部位栓塞表现为多发性皮肤、黏膜血栓栓塞性坏死；四肢末端发绀、疼痛，皮肤有瘀斑，中心区有血栓形成。深部组织器官栓塞表现为脏器功能障碍、肾功能不全，有尿毒症的表现，但一般无高血压及水肿的表现。出现肺栓塞、急性呼吸功能衰竭或ARDS：肺内微血管栓塞是DIC最容易发生的部位，气短、胸闷、发绀、肺出血、肺水肿、呼吸衰竭、ARDS，死亡率很高。脑栓塞，尸检阳性率高，临床诊断率低，有下列表现要考虑：原发病不易解释的顽固性头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常、视神经乳头水肿；早期出现意识障碍；不明原因的瘫痪及呼吸节律改变。心脏血管栓塞表现为心功能不全及心肌梗死，肝脏血管栓塞表现为急性肝功能受损，其他部位栓塞表现为垂体、肾上腺、胰腺、胃肠道。

（4） 微血管病性溶血：DIC引起的溶血表现多样，溶血较多时有寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿，溶血进一步加重则可出现溶血性贫血。在DIC中发生率较低，约占20%，有微血管病性溶血对DIC诊断有意义，反之，不能排除DIC。实验室检查为主要发现依据，以溶血性黄疸及溶血性贫血为主，显微镜下可见较多红细胞碎片及三角形等畸形红细胞。

2. 诊断标准

（1） 一项基础疾病，存在易引起DIC的六类基础疾病。

（2） 2项或以上临床表现：①多发性出血倾向。②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。③多发性微血管栓塞表现（皮肤黏膜坏死和肺脑肾功能衰竭）。④抗凝治疗有效。

（3） 3项实验室检查项目异常

1） 一板：PLT＜100×109/L或进行性下降（肝病和白血病＜50× 109/L）。

2） 二原：Fg（纤维蛋白原）＜1.5/L或进行性下降＞4 g/L（白血病恶性肿瘤＜1.8/L，肝病＜1.0 g/L或＞4 g/L），PT（凝血酶原时间）缩短或延长3秒以上或呈动态性变化（肝病时延长5秒以上），APTT（部分活化凝血活酶时间）缩短或延长10秒以上。

3） 3P：3P试验阳性或血浆FDP＞20 mg/L（肝病时FDP＞60 mg/L）或D二聚体水平升高（＞1 mg/L）。

诊断应注意的问题

DIC的诊断过程中各个实验室检查指标的选择和结果解读必须随着其病程发展过程中的高凝期、消耗性低凝血期和继发纤溶亢进期三个阶段准确运用，同时应充分考虑到患者的基础疾病以选择合适的诊断，以免造成错误的判断。