原发性醛固酮增多症

第三节 原发性醛固酮增多症

病史摘要

患者，男，60岁，以“发现血压升高21年”为主诉入院。缘于入院前21年体检发现血压升高，测血压最高达180/100 mm Hg，未予重视及诊治，5年前就诊外院，诊断为“高血压”，规律口服“硝苯地平控释片30 mg每日1次、厄贝沙坦片150 mg每日1次”，血压控制在160 ～ 170/90 ～ 100 mm Hg。1个月前无明显诱因出现血压升高，血压波动在200 ～ 230/100 ～ 110 mm Hg，伴反复双下肢水肿，无头晕、头痛、黑矇、意识模糊、胸闷、心悸等不适，就诊我院。

辅助检查：血浆醛固酮浓度/肾素活性比值（ARR）卧位示ARR 28.62（ng/dl）/［ng/（ml·h）］；立位：53.49（ng/dl） / ［ng/（ml·h）］。生化示K+2.08 mmol/L，TG 1.78 mmol/L，TC 5.62 mmol/L，LDL 3.68 mmol/L。心脏彩超示LVEF 67%，LVMI 158.32 g/m2，室间隔及左室壁增厚。双肾及肾上腺CT示双侧肾上腺区结节，以右侧为著，多考虑肾上腺腺瘤，增生结节待排。双肾动脉CTA示：①双肾动脉开口处管壁增厚毛糙，管腔轻度狭窄，管腔局限性狭窄20%～ 30%。②双肾上腺区结节。

诊断解析

从病案的主诉，可知这是一个与醛固酮分泌增多有关的疾病。依据如下：①常年高血压伴低钾血症。②血浆醛固酮浓度/肾素活性比值（ARR）结果阳性。③肾上腺CT：双侧肾上腺区结节，以右侧为著，多考虑肾上腺腺瘤，增生结节待排。

综合以上情况，该患者醛固酮增多症的诊断较为明确，下一步就要进行原醛症的4种主要确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验，以明确诊断。同时应注意到患者有蛋白尿、左心室肥厚等多个高血压引起的靶器官损害，因此，需进一步明确病因，以制订个体化治疗方案并减少靶器官损害、改善临床预后。

知识拓展

醛固酮是由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。

原发性醛固酮增多症（以下简称原醛症）是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多，导致水钠潴留、体液扩张而抑制了肾素—血管紧张素系统，导致出现高血压伴或不伴低血钾的综合征。原醛症是一种继发性高血压症，目前有报道称原醛症在高血压人群中的患病率＞10%。而继发性醛固酮增多症是因有效循环血容量下降导致的肾血容量同时下降，继而激发肾素—血管紧张素—醛固酮系统的功能亢进。

1. 病因分类 ①醛固酮瘤：绝大多数为一侧单个腺瘤，极少数为双侧腺瘤。②特发性醛固酮增多症：该病比例明显增加，目前占到原醛病因的70%。③原发性肾上腺增生：仅占到1%。④家族性醛固酮增生：Ⅰ型ACTH依赖性醛固酮增多症，属常染色体显性遗传、Ⅱ型ACTH非依赖性醛固酮增多症（病因未明）。⑥其他：本病由卵巢癌、睾丸癌引起，属于异源性醛固酮增多症，罕见。

2. 病理及病理生理 该病的病理变化在肾上腺及肾脏。

肾上腺：①腺瘤：肾上腺腺瘤多为单个腺瘤，体积一般＜2 cm，术中可见瘤体包膜完整，切面为金黄色均质性。②增生：双侧增生多见。③腺癌：仅占1%，较腺瘤为大，直径多在6 cm以上。

肾脏：主要病变为长期失钾所致。严重者有小管坏死，以近曲小管明显，常继发肾盂肾炎。

诊断思路

原醛症的诊断过程中，必须综合分析临床表现和实验室检查指标，并结合影像学检查和功能性检查的资料做出准确判断。

1. 临床表现

（1） 高血压综合征：可早于低血钾3 ～ 4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。

（2） 神经肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙）。

（3） 失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎。

（4） 心脏功能改变：心律失常，Q—T间期延长，U波出现。

（5） 其他：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等。

2. 实验室检查

（1） 生化检验：低血钾，大多数人血钾低于正常，一般在2 ～ 3 mmol/L，甚至更低，需要停用一切影响钾的药物，反复测量。如果血钾＜3.5 mmol/L，24小时尿钾＞25 mmol/L，诊断为肾性失钾，尿中丢失H+及H+向细胞内转移导致代谢性碱中毒。

（2） 激素测定（立卧位RAAS）：醛固酮明显高于正常，肾素水平低于正常，测定时注意以下几点：①固定钠、钾每日摄入量。②测定前停用利尿剂及降压药物2周，安体舒通4 ～ 6周。③在严重低血钾时应将血钾补充至接近正常再进行测量。

（3） 钠负荷试验、螺内酯试验、卡托普利试验等。

3. 筛查指标（ARR） 血浆醛固酮（PAC）与肾素（PRA）比值ARR是从高血压患者中筛出原醛症的有用指标。目前认为，在高盐饮食摄入3天以后（即24小时尿钠排量＞200 ～ 250 mmol），如24小时尿醛固酮排泄量＞14 μg，或血浆醛固酮浓度（PAC）＞15 ng/dl （41 515 pmol/L），PAC/PRA比值＞20时，诊断原醛症的敏感性为95%，特异性为75%；当PAC/PRA比值＞50时，特异性明显提高，但需排除因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出现的低PRA，故采用PAC/PRA比值仅作为原醛症的筛选试验。

ARR测试的影响：①鼓励患者不限盐饮食。②停用影响ARR结果的药物至少4周：如螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，以及排钾利尿剂、甘草提取物。③停用以下药物至少2周：β—R阻滞剂、AECI、ARB、NSAIDs等。④若必须应用降压药：可选用非二氢吡啶类CCB或α受体阻滞剂等降压药物。⑤此外年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化、体位、不同的抽血时间都可影响结果。

4. 确诊试验 ARR增高的患者中，再选择下述4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据。

（1） 口服钠负荷试验：通过增加盐负荷，使血容量扩增而抑制RAS，使血肾素和醛固酮水平下降，但在腺瘤性原醛症中醛固酮分泌不受抑制，而特发性原醛症中却受抑制。即可作为原醛的诊断，也可鉴别APA和IHA。

结果：无肾脏病者，若尿醛固酮低于27.7 nmol/d（10 μg/24 h），PA的可能性不大。有肾脏病者，合并PA，也可出现尿醛固酮偏低。尿醛固酮排泄率越高，PA可能性越大。

注意：有难控制的高血压、肾功能不全、心脏功能不全、心律不齐或严重低血钾不宜进行该实验。

（2） 静脉盐水负荷试验：方法：患者在试验前平卧至少1小时，然后静脉滴注0.9%氯化钠溶液每小时500 ml，持续4小时，试验于8 : 00 ～ 9 : 30开始，测量0点和4小时肾素、醛固酮、皮质醇、血浆钾水平。在试验中应监测血压、心率变化。

结果：＜5 ng/dl，原醛症的可能性不大；＞10 ng/dl，原醛症可能性大；5 ～ 10 ng/dl，不确定。

（3） 氟氢可的松抑制试验：连续4天每隔6小时服用氟氢可的松0.1 mg，口服氯化钾缓释片，1天测4次血钾，保证尽量接近4 mmol/L， 30 mmol氯化钠与三餐同食，保证尿钠＞3 mmol/kg体重。第4天7点测皮质醇，上午10点坐位测血浆醛固酮、血浆肾素活性和皮质醇。醛固酮＞6 ng/dl可确诊（前提：PRA＜1 ng/dl，并且10点皮质醇浓度小于7点皮质醇浓度）。

（4） 卡托普利试验：该试验能鉴别有无醛固酮自主分泌，原理是ACEI可通过抑制正常人或继发性醛固酮增多症患者的血管紧张素Ⅰ到血管紧张素Ⅱ的转换而减少醛固酮水平，但不能抑制及减少原醛症患者的醛固酮自主分泌。方法：患者口服25 ～ 50 mg卡托普利后坐或站立至少1小时。测定试验开始后0小时、1小时或2小时的PRA、血浆醛固酮、皮质醇浓度，在此期间患者均处于坐位。结果：卡托普利通常抑制血浆醛固酮（＞30%）。而在原醛症的患者，血浆醛固酮仍然升高和PRA受到抑制。APA和IHA的患者之间可能看到差异，在IHA中偶尔出现醛固酮水平下降。

5. 定位诊断 肾上腺静脉造影和肾上腺静脉插管取血样测醛固酮和皮质醇，指南强调应由有经验的放射科医生进行选择性肾上腺静脉插管取血留取标本（adrenal venous samp ling, AVS），分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生，可极大提高原醛症的诊断符合率。

在单侧APA中，肿瘤侧静脉所取血样的醛固酮水平显著升高，而对侧血与周围血循环中醛固酮水平相当。

诊断应注意的问题

原发性醛固酮增多症的患者症状多表现为高血压，在诊疗实践中非内分泌科专科医生易忽视本病的可能，往往难以早期诊断出。

2008年原醛症指南推荐，应在有相对高度怀疑为原醛症的患者中进行此症的检测。JNC（Joint National Commission）定义的1期（＞160 ～ 179/100 ～ 109 mm Hg）、2期（血压＞180/110 mm Hg）高血压、药物抵抗性高血压、高血压伴有持续性的低钾血症、高血压伴有肾上腺偶发瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所有高血压患者中进行该病的筛查。