细菌性阴道病

第八节 细菌性阴道病

病史摘要

患者，女性，38岁，3年前被检出患有盆腔炎，近3个月来，白带量增多、稀薄，有时伴有鱼腥样异味，且伴有外阴瘙痒，遂来就诊。

临床检查时，见患者阴道口常有稀薄的分泌物，呈灰白色，均匀分布在阴道前壁和侧壁，带有泡沫，似奶油状。取患者阴道分泌物显微镜镜下观察，可见附着许多细菌的脱落的阴道上皮细胞，整个细胞边缘模糊不清，表面毛糙有斑点，或有大量细小的颗粒。

诊断解析

依据患者阴道分泌物的稀薄、灰白色带有泡沫似奶油状的理学特征和符合线索细胞特征的显微镜镜下观察所见，均符合细菌性阴道病的临床特征。下一步，还需要通过测定其阴道分泌物的酸碱度、革兰染色观察阴道菌群特征等检查进一步明确诊断。

知识拓展

阴道分泌物为女性生殖系统分泌的液体，俗称“白带”。主要来自宫颈腺体、前庭大腺，此外还有子宫内膜、阴道黏膜的分泌物等。

1. 阴道分泌物的理学特征 正常阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，量多少不特定，与雌激素水平高低及生殖器官充血情况有关，于近排卵期白带量多、清澈透明、稀薄似鸡蛋清，排卵期2 ～ 3天后白带混浊黏稠、量少，行经前量又增加。妊娠期白带量较多。

异常阴道分泌物主要的特征性变化与疾病的相关关系具体如下：

（1） 大量无色透明黏性：常见于应用雌激素药物后卵巢颗粒细胞瘤。

（2） 脓性，黄色、黄绿色，味臭：见于滴虫或化脓性感染；泡沫状脓性白带常见于滴虫性阴道炎；其他脓性白带，见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎等。

（3） 豆腐渣样白带：白色豆腐渣样或凝乳状小碎块，见于念珠菌阴道炎。

（4） 血性白带：分泌物内混有多少不定的血液，有特殊臭味，可见于宫颈息肉、子宫黏液下肌瘤、老年性阴道炎等。

（5） 黄色水样白带：病变组织变性、坏死所致，常见于子宫黏液下肌瘤、恶性肿瘤。

（6） 奶油状白带：稀薄均匀，黏度很低，见于阴道加德纳感染。

2. 阴道清洁度 根据阴道分泌物生理盐水涂片，高倍镜下观察白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌与杂菌的多少进行初步判断（表1—4）。

阴道的清洁度与阴道杆菌多少有关，而阴道杆菌的消长与卵巢功能、病原体侵袭等因素有关。清洁度的检查对阴道炎症的诊断和治疗有重要价值。正常情况下，阴道清洁度与女性激素的周期变化特点有关。卵巢功能不足时，易被病原体感染，导致阴道不清洁。病理情况下，常见的有非特异性、真菌性、滴虫性等各种阴道炎。

3. 阴道分泌物p H 正常阴道分泌物呈酸性，p H≤4.5（多为4 ～ 4.5）。p H增高，正常见于幼女和绝经期妇女，异常见于各种阴道炎。

4. 阴道分泌物中的常见病原体

（1） 阴道毛滴虫（TV）：阴道寄生虫最常见的为阴道毛滴虫，可引发滴虫性阴道炎。

（2） 阴道加德纳菌：为革兰阴性或染色不定（有时可呈革兰阳性）的球杆菌，有细胞壁，无鞭毛，不形成荚膜和芽胞，兼性厌氧，最适温度35 ～ 37℃，最适p H 6.0 ～ 6.5，p H 4.5时不易生长，p H 4.0不生长，是细菌性阴道病的最常见致病菌。

（3） 淋病奈瑟菌：俗称淋球菌，人类是淋球菌的唯一宿主，主要引起泌尿生殖系统黏膜的急性或慢性化脓性感染，淋病是发病率较高的性传播疾病之一，临床上多表现为急性症状，少数为慢性过程。

（4） 阴道真菌：一种条件致病菌，10%～ 15%的健康妇女阴道内寄居有念珠菌，平时并不致病，当阴道抵抗力降低或局部环境改变时，容易引起真菌性阴道炎，属于性传播疾病，使人类致病的阴道真菌85%为白念珠菌。

（5） 衣原体：是引起性传播疾病常见的病原体，也称非淋病性尿道炎。

（6） 梅毒螺旋体：梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病。梅毒主要通过三种途径传播：性接触传播；通过胎盘传染下一代；通过其他途径传播。

（7） 病毒

1） 单纯疱疹病毒（HSV）：有HSV—I和HSV—II，生殖道感染以HSV—II为主。

2） 巨细胞病毒（HCMV）：是先天性感染的主要病原，孕妇检测HCMV有重要意义。

3） 人乳头瘤病毒（HPV）：HPV有23个型，引起女性生殖道感染的主要有6、11、16、18、31、33型。HPV对感染细胞的作用有：增殖感染，病毒在宿主细胞内复制，产生感染子代致细胞死亡；细胞转化，引起癌变，主要引起生殖道鳞状上皮肉瘤样变。

诊断思路

对于细菌性阴道病要综合阴道分泌物的理学、显微镜镜下观察、生物化学以及病原体分离培养鉴定等多个指标并结合临床症状和病史综合分析才能做出最终判断。

1. 阴道菌群检查 涂片—染色—镜检，3 ～ 5个视野计算乳酸杆菌和加德纳菌的数量变化。正常时，乳酸杆菌6 ～ 30个/HP或＞30个/HP；非细菌性阴道炎时，乳酸杆菌＞5个/HP，少许加德纳菌；细菌性阴道炎时，乳酸杆菌＜5个/HP，加德纳菌和厌氧菌增加。

2. 线索细胞检查 寻找线索细胞也是诊断加德纳菌性阴道炎的重要指标。检查方法是高倍镜下可见鳞状上皮细胞边缘呈锯齿状、细胞趋于溶解，核模糊不清。线索细胞主要特征是阴道鳞状上皮细胞表面覆盖大量的加德纳菌及其他短小菌而形成巨大的细胞团，使上皮细胞表面粗糙，有斑点和大量细小颗粒。

3. 细菌性阴道病诊断标准 ①阴道分泌物增多，灰白色稀薄均匀如奶油样；②分泌物p H＞4.5；③阴道分泌物增多，灰白色稀薄均匀如奶油样；④线索细胞阳性（以线索细胞检出≥20%为阳性），革兰染色见特定菌群分布。第4项加上前3项中2项即可诊断细菌性阴道病。

诊断应注意的问题

阴道分泌物检查主要用于常见阴道炎的鉴别诊断，常见的阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴道念珠菌病及细菌性阴道病。主要有悬滴法、p H测定和培养法。

悬滴法也称湿片法，有生理盐水悬滴法及10%氢氧化钾悬滴法。前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝。做悬滴法检查时，注意取分泌物前24 ～ 48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。

p H测定主要采用精密p H试纸测定阴道分泌物的p H。滴虫阴道炎的阴道分泌物p H＞4.5；外阴阴道念珠菌病的p H＜4.5，若p H＞4.5，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等；细菌性阴道病p H＞4.5。

进行培养时应选择各种病原体适合的营养与温湿度环境，无症状时不应做培养。