糖 尿 病

第一节 糖 尿 病

病史摘要

患者，女，73岁，以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。

现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍，无饮食呛咳。有时头不稳，无头痛，无恶心、呕吐及视物旋转。2天前头晕症状加重，至今晨无缓解，曾于当地医院就医，查快速血糖＞33.3 mmol/L，02：23复查葡萄糖33.3 mmol/L，07：41复查葡萄糖22.0 mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗死，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗死”收入病房住院。入院随即查快速血糖29.1 mmol/L，无发热发冷，无咳嗽、咳痰，睡眠可，饮食差，二便正常。

既往史：高血压病史5年，最高血压180/100 mm Hg，口服硝苯地平片降压，血压控制不理想。

体格检查：T 36.5℃，P 110次/分，R 18次/分，BP 150/100 mm Hg，神志清、语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及黏膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动，鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。无病理反射。

辅助检查：①血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例87.6%，血小板270×109/L，淋巴细胞比例8.8%，单核细胞比例2.1%。②尿常规示蛋白（++），糖（++++），酮体（+），白细胞20 ～ 30个/HP，红细胞3 ～ 5个/HP。③血生化示尿素17.08 mmol/L，肌酐255.58 mmol/L，尿酸535.65 mmol/L，葡萄糖34.17 mmol/L，总胆固醇8.10 mmol/L，三酰甘油（甘油三酯）10.15 mmol/L，LDL—C 5.0 mmol/L，Na 133 mmol/L， K 5.0 mmol/L。④头CT：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽，加深，中线居中。结论脑梗死、轻度脑萎缩。⑤彩超示脂肪肝，肝右叶强回声钙化灶或肝内胆管结石。胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。

诊断解析

从本病例的现有资料来看，该患者患有高血压、脑梗死等基础疾病，根据患者收治入院前后的血糖检测结果来看，患者糖尿病的诊断结论确定无疑，同时也可看到该患者已出现了明显的糖尿病并发症。

1. 急性并发症 从患者的血糖水平达到了34.17 mmol/L，尿酮体（+）和头晕、头迷症状加重的临床表现，高度怀疑该患者发生了糖尿病酮症酸中毒，下一步可进一步进行血气分析和血酮体的检测以明确诊断。此外，患者尿液中发现了大量白细胞，提示急性尿路感染可能，下一步可在行中段尿培养并根据培养鉴定和药敏试验的结果合理准确治疗。

2. 慢性并发症 从患者肌酐、尿素、尿酸均升高的情况来看，该患者肾功能损伤也不能排除糖尿病的这一诱因，下一步还应进一步检测其肾小球滤过功能对肾功能的损伤程度，进行分级并给予针对性的治疗。此外，下一阶段还需进行其他的慢性并发症的筛查，包括神经病变、眼底病变、血管病变等的相应检查。

知识拓展

糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或（和）作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。糖尿病是常见病、多发病，随着生活水平提高、生活方式改变、人口老化、诊断技术的进步，患病人数增多。现成年人患病率达9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%。

1. 糖尿病分型（1999，WHO）

（1） 1型糖尿病：胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。其发病机制分为免疫介导性（分为急性型及缓发型）和特发性（无自身免疫证据）。

（2） 2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

（3） 其他特殊类型糖尿病

1） B细胞功能遗传性缺陷分为：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）和线粒体基因突变糖尿病。

2） 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）。

3） 胰腺外分泌疾病。

4） 内分泌疾病。

5） 药物或化学品所致糖尿病。

6） 感染。

7） 不常见的免疫介导糖尿病：抗胰岛素受体抗体。

8） 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。

（4） 妊娠（期）糖尿病（GDM）：指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：①糖尿病。②空腹血糖过高。③糖耐量（IGT）减低。④正常血糖者。

2. 病因和发病机制

（1） 1型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关。

1） 遗传学易感性：1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关，Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低；Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关，另外与DQB57非门冬氨酸、DQA52精氨酸也有一定相关性。

2） 环境因素：包括病毒感染后直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病，化学物质的作用和饮食因素的影响。

3） 自身免疫：相关的抗体包括胰岛细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体。

4） 1型糖尿病的自然史：第1期遗传学易感性、第2期启动自身免疫反应、第3期免疫学异常、第4期进行性胰岛B细胞功能丧失、第5期临床糖尿病、第6期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显。（2） 2型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病。

1） 遗传因素与环境因素：遗传特点为：参与发病的基因很多；每个基因参与发病的程度不等；每个基因只赋予易感性，并不足以致病；多基因异常的总效应形成遗传易感性。遗传因素主要影响B细胞功能。环境因素包括老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。

2） 胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷是2型糖尿病发病的两个主要环节：胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。B细胞功能缺陷主要表现为胰岛素分泌量的缺陷、胰岛素分泌模式异常和胰岛素分泌质的缺陷。

3） 胰岛A细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP—1）分泌缺陷。

4） 2型糖尿病的自然史：遗传易感性、高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗、糖耐量减低（IGT）、临床糖尿病。

3. 病理生理 胰岛素绝对或相对不足时，肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多；脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、三酰甘油浓度升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒，蛋白质合成减弱，分解加速，产生负氮平衡。

诊断思路

在糖尿病及其并发症的诊断过程中，必须综合分析临床表现和实验室检查指标，并结合影像学检查和功能性检查的资料做出准确判断。

1. 临床表现

（1） 代谢紊乱症候群：多尿、多饮、多食、消瘦、乏力、皮肤瘙痒、视物模糊。

1型免疫介导性（1A型）：多数青少年患者起病较急，症状明显，首发症状可为糖尿病酮症酸中毒（DKA）。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短不需胰岛素治疗的阶段，称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”。多数1A型患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛B细胞自身抗体检查可以阳性。特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，B细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒。B细胞自身抗体检查阴性。(https://www.daowen.com)

2型糖尿病，起病隐匿，缓慢，症状相对较轻，常有家族史。除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒等均可为首发症状，围手术期或健康检查时发现高血糖。

妊娠糖尿病（GDM）通常在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖升高。妊娠糖尿病妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生2型糖尿病的风险显著增加，故患者应在产后6 ～ 12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。

（2） 急性并发症和伴发病：主要有糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷，一系列的感染包括：皮肤化脓性感染、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、肺结核、尿路感染、肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）等。

（3） 慢性并发症

1） 大血管病变：主要是动脉粥样硬化导致的冠心病、脑梗死、下肢动脉粥样硬化。

2） 微血管病变：微循环障碍和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

● 糖尿病肾病引起的毛细血管间肾小球硬化，根据其病程发展可做以下分期：

Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高。入球小动脉扩张，球内压增加。

Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白。排泄率（AER）正常或间歇性增高。

Ⅲ期：早期肾病，微量白蛋白尿，AER20 ～ 200 μg/min。

Ⅳ期：临床肾病，AER＞200 μg/min，即尿白蛋白排出量＞300 mg/24 h，尿蛋白总量＞0.5 g/24 h，肾小球滤过率下降，水肿和高血压。

Ⅴ期：尿毒症。

●糖尿病性视网膜病变，根据其病程发展可作以下分期：

Ⅰ期：微血管瘤，出血。

Ⅱ期：微血管瘤，有硬性渗出。

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血。

Ⅴ期：机化物形成。

Ⅵ期：视网膜脱离，失明。

Ⅰ～Ⅲ期：为非增殖期视网膜病变，Ⅳ～Ⅵ期为增殖期视网膜病变。

3） 神经病变：①中枢神经系统并发症。②周围神经病变可累及感觉神经、运动神经等。③自主神经病变可累及胃肠、心血管、泌尿生殖、排汗异常等。

4） 眼的其他病变：糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

5） 糖尿病足：末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽。

6） 其他：糖尿病还可引牙周病、皮肤病变，抑郁、焦虑也较常见。

2. 实验室检查

（1） 尿糖测定：测定结果除了受血糖水平的影响，还受到肾糖阈的控制。

（2） 血葡萄糖（血糖）测定：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标。

（3） 葡萄糖耐量试验：OGTT 75 g葡萄糖溶于250 ～ 300 ml水中， 5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75 g/kg，总量不超过75 g。

（4） 糖化血红蛋白A1c（GHb A1c）和糖化血浆白蛋白测定：GHb A1c参考范围是3%～ 6%、GHb A1参考范围是8%～ 10%、果糖胺参考范围是1.7 ～ 2.8 mmol/L。

（5） 血浆胰岛素和C肽测定：胰岛素参考范围：空腹5 ～ 20 m U/L， 30 ～ 60分钟达高峰，为基础的5 ～ 10倍，3 ～ 4小时恢复到基础水平。C肽参考范围：空腹0.4 nmol/L，高峰达基础的5 ～ 6倍（图3—1）。

（6） 其他的实验室检查指标还包括：血脂、蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr，怀疑酮症酸中毒时还应进行血气分析、电解质、尿酮检测，高渗性昏迷再增加血渗透压的测定。

3. 诊断与鉴别诊断

（1） 诊断线索：①三多一少症状。②以糖尿病各种急慢性并发症或伴发症首诊的患者。③高危人群：有IGR病史。年龄大于45岁，超重或肥胖，2型糖尿病患者的一级亲属，有巨大儿生产史或GDM史，多囊卵巢综合征，长期接受抗抑郁药物治疗等。

（2） 空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：正常＜6.0 mmol/L（108 mg/dl），空腹血糖过高（IFG）6.1 ～ 6.9 mmol/L（110 ～＜125 mg/dl），糖尿病≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）（需另一天再次证实）。

（3） OGTT中2小时血浆葡萄糖（2h PG）的分类：正常＜7.7 mmol/L，糖耐量减低7.8 ～ 11.1 mmol/L（140 ～＜199 mg/dl），糖尿病≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）。

（4） 糖尿病的诊断标准：症状+随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），或FPG≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），或OGTT中2HPG≥11.1 mmol/L （200 mg/dl）、症状不典型者，需另一天再次证实。

诊断应注意的问题

（1） 在糖尿病的诊断过程中需要注意其他原因所致的尿糖阳性，包括：①肾性糖尿。②肠道吸收过快，多见于甲状腺功能亢进、胃空肠吻合术后。③假阳性，多见于使用葡萄糖氧化酶法测定血糖时。（2） 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断：见表3—1。