肾功能衰竭

第七节 肾功能衰竭

病史摘要

患者，男，48岁，因夜尿增多，高血压3年，头晕、恶心、呕吐1周入院，患者10年来曾多次出现晨起眼睑水肿，未予重视，3年来发现夜尿增多，血压升高，1周前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，未予治疗入院。

体格检查：血压160/110 mm Hg，贫血貌，双下肢可凹性水肿，双肺呼吸音清，无啰音，心率90次/分，心律规整，未闻及杂音。

实验室检查：血常规示血红蛋白60 g/L，血清肌酐488.1 μmol/L，尿素氮19.8 mmol/L，尿蛋白（+++），蜡样管型1个/HP，尿红细胞3个/HP，超声波显示双肾对称性缩小。

诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（肾衰竭期）。依据：①间断晨起眼睑水肿10年（提示肾小球肾炎病史10年）。②有夜尿增多，高血压，头晕，恶心、呕吐，血压160/100 mm Hg，贫血貌，双下肢水肿（已有肾小管功能受损及多系统症状）。③血红蛋白60 g/L，超声显示双肾对称性缩小（排除急性肾衰）。④血清肌酐488.1 μmol/L，尿素氮19.8 mmol/L，尿蛋白（+++），蜡样管型1个/HP，尿红细胞3个/HP。

诊断解析

知识拓展

1. 肾脏的主要功能

（1） 排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质：人体每时每刻都在新陈代谢，在这个过程中必然会产生一些人体不需要甚至是有害的废物，其中除一小部分由胃肠道排泄外，绝大部分由肾脏排出体外，从而维持人体的正常生理活动。此外，肾脏还能把进入体内的一些有毒物质排出体外。有些化学药品中毒会给肾脏造成损害，就是因为这些化学药品的排除要经过肾脏的缘故。如果肾脏有了病，这些对人体有害物质的排泄受到影响，废物在体内积聚，就会引起各种病症。我们把肾脏的这种保留营养物质、排出毒素的作用形象地称作“血筛子”。

（2） 通过尿的生成，维持水的平衡：这是肾脏的主要功能，当血液流过肾小球时，由于压力关系，就滤出一种和血浆一样但不含蛋白质的液体叫原尿。原尿通过肾小管时又将其中绝大部分水、全部的糖和一部分盐重新吸收，送回血液，大部分氮不再吸回。剩下的含有残余物质的浓缩液体就是尿，约占原尿的1%。正常人一天尿量为1 000 ～ 2 000 ml，一般呈淡黄色，比重为1.003 ～ 1.030。比重过高、过低或固定不变，尿量过多、过少均有肾功能不全的可能。

（3） 维持体内电解质和酸碱平衡：肾脏对体内的各种离子（电解质）具有调节作用。像钠离子（Na+）的调节特点是多吃多排、少吃少排、不吃不排；对钾离子（K+）是多吃多排、少吃少排、不吃照排；对氯离子（Cl—）是伴随Na+的吸收排泄、H+、氨（NH3）的分泌过程来完成。另外肾脏还调节磷（P3—）、钙（Ca2+）、镁（Mg2+）等离子的平衡。这些电解质平衡对体液的渗透压稳定很重要。肾脏对体内酸碱平衡也起调节作用，肾脏能把代谢过程中产生的酸性物质通过尿液排出体外，并能控制酸性和碱性物质排出的比例，当任何一种物质在血液中增多时，肾脏就会把增多的部分排出去。同时肾脏还能制造氨和马尿酸，以保持和调节酸碱平衡。很多肾脏病患者出现酸中毒，就是因为肾脏失去了维持体内酸碱平衡的功能而产生的。我们不妨把肾脏调节体内水分、保持内环境（电解质、渗透压、酸碱度）稳定的功能称作“调节器”或“稳压器”。

（4） 调节血压：由肾脏分泌的肾素可使血压升高，当限制钠摄入或钠缺乏，血浆容量减少和肾脏血液灌注压力降低，以及直立体位时，肾素从细胞中分泌出来，即具有活性，可使血浆中的血管紧张素原脱肽而成为血管紧张素Ⅰ，再经转换酶的作用而成为血管紧张素Ⅱ，通过血管紧张素Ⅱ和醛固酮的作用，使血压升高。同时肾脏分泌的前列腺素又具有使血压下降的功能，前列腺素主要是通过增加肾皮质血流量、促进利尿排钠、减少外周血管的阻力、扩张血管而达到降压的作用。

（5） 促进红细胞生成：肾脏可分泌促红细胞生成素，作用于骨髓造血系统，促进原始红细胞的分化和成熟，促进骨髓对铁的摄取利用，加速血红蛋白、红细胞生成，促进骨髓网织红细胞释放到血中。贫血的程度与肾衰程度成正比，其血、尿中的促红细胞生成素均降低，而用外源性促红细胞生成素可以纠正肾性贫血。

（6） 促进维生素D的活化：维生素D在体内必须经肾脏转变为1，25—二羟维生素D3才能发挥其生理作用。肾脏的皮质细胞含有1位羟化酶，维生素D先在肝脏25位羟化酶的作用下，转化为25—羟维生素D3，最后在肾脏1位羟化酶作用下，转化为1，25—二羟维生素D3，即活化的维生素D3。它能促进胃肠道钙磷吸收；可促使骨钙转移，促进骨骼生长及软骨钙化；促进肾小管对磷的重吸收，使尿磷排出减少；可抑制甲状旁腺素（PTH）的分泌。

2. 肾脏结构和功能的基本单位 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。肾皮质新鲜时呈淡红色，由100多万个肾单位组成。每个肾单位由肾小体和肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，肾小体包括肾小球和肾小囊，肾小管由近端小管、髓襻、远端小管所组成，集合管不包括在肾单位内。

3. 肾功能检查的目的 肾功能检查的目的主要是明确有无肾功能损伤、肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制订治疗方案，观察其动态变化及判断预后。

诊断思路

肾功能衰竭的诊断主要依靠临床体征和一系列相关实验室检查，分别对肾小球和肾小管的各自功能进行评估以明确诊断和开展分级评估。

1. 临床体征

（1） 水肿：肾脏病水肿的特点是晨起眼睑或颜面水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿可出现在身体低垂部位，如双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。

（2） 高血压：肾脏病引起的高血压与其他高血压一样，也会出现头痛、头昏、眼花、耳鸣等症状，但有些患者由于长期血压较高，对高血压症状已经耐受，故可以没有任何不适。所以，单凭有无症状来判断血压是否升高是不可取的，经常测量血压十分必要。

（3） 腰痛：肾区酸痛不适、隐隐作痛或持续性钝痛。

（4） 尿量过多、过少：正常人的尿量为每日1 000 ～ 2 000 ml，平均为每日1 500 ml左右。无论尿量增多还是减少，都可能是肾脏病的表现，特别是夜间多尿往往是肾脏病的信号。

（5） 尿化验异常：如果尿常规检查发现有蛋白质、隐血、红细胞、白细胞、管型、酮体、尿糖等，都应做进一步检查，以明确诊断。

（6） 泡沫尿：肾病早期的小便中可见许多泡沫，或者泡沫消失后仍见到气泡从尿中不断上冒，尿检测可见蛋白质阳性。

（7） 贫血：贫血的原因很复杂，肾衰竭发展到第二或第三个时期都会出现贫血症状，当患者出现不明原因贫血，需行肾功能检查。

2. 肾小球功能检查 物质经肾排出的方式：全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐；全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖；除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸。

（1） 血清尿素氮（BUN）测定：参考值：成人3.2 ～ 7.1 mmol/L；儿童1.8 ～ 6.5 mmol/L。在不同病理生理变化过程中，其临床运用的特点如下。

1） 作为肾性病变监测增高时的特点是：不敏感，有效肾单位60%～ 70%损伤；慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；尿毒症时有特殊价值，与病情成正比，7.14 ～ 14.28 mmol/L为代偿期、14.28 ～ 21.4 mmol/L为失代偿期、＞21.4 mmol/L时为尿毒症期。

2） 肾前性因素引起的增高，多数由于长期大量蛋白质饮食、蛋白质分解过度（组织大量坏死、消化道出血等）、肾血流量降低（脱水、休克等）。

3） 肾后性因素引起的增高，多见于尿道梗阻、前列腺肥大等。

4） BUN减少多数见于低蛋白质饮食、严重肝病等。

（2） 血肌酐（Cr）测定：参考值：全血肌酐88 ～ 177 μmol/L；血清肌酐：男性53 ～ 106 μmol/L、女性44 ～ 97 μmol/L。在不同病理生理变化过程中其临床运用的特点如下。

1） Cr减少见于严重肝病。

2） Cr升高见于各种肾脏疾病肾小球功能损伤（同BUN），慢性肾功能不全的分期：代偿期Cr水平为133 ～ 177 μmol/L、失代偿期Cr水平为178 ～ 445 μmol/L、衰竭期Cr水平为445 ～ 707 μmol/L、尿毒症期Cr水平＞707 μmol/L。

3） 较尿素氮更为准确地反应肾功能。

4） 肾功能恶化与缓解追踪。

5） 监测药物对肾的损害与调整剂量。

6） 提供透析与移植依据。

（3） 内生肌酐清除率（Ccr）：参考值：80 ～ 120 ml/（min·1.72 m2），在不同病理生理变化过程中其临床运用的特点如下。

1） 较早判断肾小球的损害：80%正常值时，肌酐、尿素仍正常。

2） 判断肾小球损害的程度：储备能力下降期为50%～ 80%的正常值、氮质血症期为25%～ 50%的正常值、衰竭期为10%～ 25%的正常值、尿毒症期为10%的正常值。

3） 指导治疗：30 ～ 40 ml/min时应限制蛋白质饮食，30 ml/min时噻嗪类利尿剂无效，＜10 ml/min时应进行人工透析。

4） 观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升、反之则不回升或下降。

5） 可作为药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标。

6） 生理性下降：随着年龄的增长，Ccr有逐步下降的趋势。

（4） 血尿酸（UA）：参考值：男性268 ～ 488 mol/L、女性179 ～ 387 mol/L，在不同病理生理变化过程中其临床运用的特点如下。

1） 血尿酸浓度升高：作为肾性病变的监测项目，增高时提示肾小球滤过功能有损伤，并能较血肌酐和血尿素较早反映肾功能损伤；因肾外因素而增高时是由于体内尿酸生成异常增多，如痛风、血病质、恶性肿瘤等。

2） 血尿酸浓度降低：多见于各种原因致肾小管重吸收功能损伤、肝功能严重损伤和其他原因（如慢性镉中毒、大剂量激素等）。

（5） β2微球蛋白（β2—MG）：参考值：0.8 ～ 2.4 mg/L，平均约1.5 mg/L，在不同病理生理变化过程中其临床运用的特点如下。

1） 肾小球病变时，当肾小球滤过率降低时，血中β2—MG浓度升高，因此血β2—MG可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一。

2） 近端肾小管受损时尿中β2—MG升高。

3） 炎症或肿瘤时，血、尿β2—MG亦可明显升高。

3. 肾小管功能检查 肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能。缺血、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾功能障碍。醛固酮、抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）、心钠素、甲状旁腺激素等，也可导致肾小管功能改变。由于各段肾小管结构和功能不同，故出现功能障碍时表现各异。

（1） 尿浓缩稀释试验：参考值：24小时尿总量1 000 ～ 2 000 ml，夜尿量＜750 ml；昼尿量与夜尿量比值为（3 ～ 4）∶1；尿最高比重在1.020以上，高低之比＞0.009。在不同病理生理变化过程中其实验结果的解读特点如下。

1） 少尿且高比重提示为肾前性少尿。

2） 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010时提示肾小管浓缩功能差。

（2） 尿渗量测定（Uosm）：参考值如下。

尿渗量：600 ～ 1 000 m Osm/（kg·H2O），24小时内变化范围：40 ～ 1 400 m Osm/（kg·H2O）。

血浆渗量为300 m Osm/（kg·H2O），24小时内变化范围：275 ～ 305 m Osm/（kg·H2O）。

正常人的尿渗量/血浆渗量比值为（3 ～ 4.5）∶1。

尿渗量在300 m Osm/（kg·H2O）时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。在不同病理生理变化过程中，其实验结果解读的特点如下。

1） 在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800 m Osm/（kg· H2O），尿渗量/血浆渗量比值应该大于3∶1。肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1∶1，或更低。

2） 慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。

3） Uosm下降示肾小管浓缩功能减退。

（3） 酚红排泌试验（PSP）：酚红（PSP）是一种无毒染料，注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。

参考值：15分钟时25%～ 50%，30分钟时15%～ 25%，60分钟时10%～ 15%，120分钟时5%～ 10%；在不同病理生理变化过程中其实验结果的解读特点如下。

1） 年龄因素影响，随着年龄增大而降低；判断是否正常，更重要的是15分钟排泌量（25%）。

2） 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化时，2小时30%～40%提示血中可能有氮质潴留，2小时20%～ 30%提示肾脏有较重的损害，2小时＜10%提示肾脏严重损害。

3） 肾外因素：心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。

（4） 血浆CO2结合力（CO2CP）测定：CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中Na HCO3的浓度。

参考值：22 ～ 31 mmol/L。

CO2CP降低见于代酸（轻度酸中毒22 ～ 18 mmol/L，中度酸中毒18 ～ 13.47 mmol/L，重度酸中毒4.49 ～ 13.47 mmol/L，极重度酸中毒＜4.49 mmol/L）和呼碱。CO2CP增高见于呼酸和代碱（各种原因导致剧烈呕吐引起的H+丢失过多；HCO—3过量负荷；由糖皮质激素分泌异常、使用利尿剂等引起的缺钾）。

4. 肾血流量及肾小球滤过分数测定

（1） 肾血流量测定：指单位时间内流经双肾的血量，目前多采用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。其对人体无害，20%由肾小球滤过， 80%由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量（RPF）和肾有效血流量（RBF）。参考值，RPF：600 ～ 800 ml/min；RBF：1 200 ～ 1 400 ml/min，在不同病理生理变化过程中其实验结果解读的特点如下。

降低可见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损，肾血流量可减低；高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血管减少，均可引起肾血流减少；休克、心力衰竭时，RPF可一过性明显减低。正常或增高可见于急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常；肾盂肾炎早期RPF可正常，如伴发热可增高；发热或应用扩张肾动脉药。

（2） 肾小球滤过分数（FF）：FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值，FF=GFR/RPF。

参考值：18%～ 22%，即肾血浆流量中平均有20%经肾小球滤过，其余的80%则流经肾小管周围的毛细血管。FF增加见于高血压病，心功能不全；减少见于急、慢性肾炎。

诊断应注意的问题

尿常规检验，非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。方法简便、快速、实用，无痛苦，应作为首选试验。

内生肌酐清除率，检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。

血清尿酸，肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。

血浆尿素和肌酐，反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。

尿浓缩稀释试验，测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。

酚红排泌试验，大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。

血浆CO2结合力，反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其他导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。