菌血症、败血症、脓毒血症

第六节 菌血症、败血症、脓毒血症

病史摘要

患者，男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38℃，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现患者轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5℃，白细胞计数21.0×109/L。

诊断解析

从该患者的临床资料来看，该患者首先发生了炎症的局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍；继而又发展为炎症的全身反应：发热39.5℃，白细胞大幅升高。显然该患者因局部手术切开引流致使细菌入血并增殖，且出现了恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温升高、轻度黄疸、白细胞大幅升高等一系列系统性炎症应答综合征。

为明确败血症的诊断，下一步需要对患者进行血培养的检查，以明确病原体并进一步进行药敏试验以合理地选择和使用抗生素。

知识拓展

菌血症，广义上而言，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何；狭义上而言，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。败血症是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染，一般以急性起病，寒战、高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。脓毒血症为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。

1. 菌血症 菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致菌血症发生。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。

（1） 病因：常见病因为口腔组织的外科手术感染或常规的牙科操作、下尿路插管感染、脓肿切开和引流、内置器的细菌生长（特别是静脉注射和心内导管）。

（2） 主要致病菌：典型的革兰阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者，则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部、泌尿生殖道、胃肠道或软组织，特别是有心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜或其他血管内假体患者的牙科手术后。

慢性病和免疫受损患者发生革兰阴性菌血症较常见，但这些患者的血流也被需氧菌、厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。

静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革兰阳性菌性心内膜炎的主要致病菌。

2. 败血症

（1） 败血症常见致病菌

1） 革兰阳性球菌：①葡萄球菌：金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌；表皮葡萄球菌为常见致病菌之一。②链球菌：肺炎链球菌、溶血性链球菌。③肠球菌：占院内感染败血症的10%。

2） 革兰阴性细菌：①大肠埃希菌：最常见致病菌。②铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌。③肺炎杆菌。④变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌。⑤肠杆菌属：产气杆菌。⑥其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属。

3） 厌氧菌：①脆弱拟杆菌：最常见。②梭状芽胞杆菌。③消化球菌和消化链球菌。④产气荚膜杆菌。

4） 真菌：①白念珠菌：最常见。②毛霉。③曲霉。

复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一患者不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌。

（2） 发病机制：与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。

1） 细菌性因素（细菌毒力和数量）

● 革兰阳性菌（以金黄色葡萄球菌为例）：能产生许多酶和毒素。①血浆凝固酶：抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶：增强细菌在脂肪组织中生存。③透明质酸酶：降解细胞外基质，有利于扩散。④溶血素：破坏细胞膜，导致溶血。⑤表皮剥脱毒素：皮肤损害。⑥肠毒素。

● 革兰阴性菌（以大肠埃希菌为例）：释放内毒素。①发热。②血管内皮损伤。③激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统。④诱生TNF—α和IL—1，导致休克。

2） 人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要的诱因。如：①中性粒细胞减少、缺乏。②肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。③各种导管插管。④严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等。

（3） 发病部位和过程：原发病灶发展到败血症发展为迁徙病灶。

1） 原发感染灶：①皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。②内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。③其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。

2） 病理变化：由毛细血管内皮损伤造成皮肤黏膜瘀点、皮疹，激活单核巨噬细胞增生活跃导致肝脾肿大，进而发生内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死，最终出现迁徙性病灶。

（4） 并发症：肾功能衰竭：肾灌注减少、肾功能受损；呼吸衰竭：ARDS的常见原因；凝血障碍：血小板减少、LPS作用；其他：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变。

诊断思路

菌血症、败血症、脓毒血症的诊断过程中，除常见的发热、血象改变、炎性物质（C反应蛋白、白介素、降钙素原等）的释放外，主要依靠病史、临床特殊体征、病原体培养鉴定检查做出准确判断。

1. 菌血症

（1） 临床表现：骤起高热，可到40 ～ 41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速；头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；肝脾可肿大，重者可有黄疸、皮下出血斑等。除非患者处于有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促、寒战、体温上升和胃肠道症状。

（2） 检查：应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液做革兰染色和培养。血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时做2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血。2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前已接受过抗生素的患者，更不能排除菌血症。此外，还可对痰液、导管插入部位和伤口的标本进行培养。

（3） 诊断：符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征，即现在的全身炎症反应综合征：体温＞38℃或脉搏＞90次/分；呼吸率＞20次/分或动脉二氧化碳分压（Pa CO2）＞12 000/μl或氧分压＜4 000/μl；或未成熟白细胞＞10%，典型的白细胞计数是起初降至4 000/μl，然后在2 ～ 6小时升至15 000/μl以上，并且未成熟型明显增加。

2. 败血症

（1） 临床表现

1） 毒血症症状：突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型；全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状；有头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状；心动过速和呼吸急促；重症患者可出现ARDS、休克，甚至中毒性脑病；新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温。

2） 皮肤损害：出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床；荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生。

3） 关节症状：主要表现为关节炎、关节肿痛及关节腔积液。

4） 肝、脾肿大：一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。

5） 迁徙病灶：细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及，以金黄色葡萄球菌及厌氧菌败血症常见。

● 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点：见表6—3。

● 厌氧菌败血症的临床特点：高胆红素血症，易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染，局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味，可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰竭，婴幼儿发生率高。

● 真菌性败血症的临床特点：多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素和广谱抗生素、化疗等的患者；大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能。

（2） 实验室检查

1） 血常规：白细胞总数增多，一般在（10 ～ 30）×109/L，中性粒细胞升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒；机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增高。

2） 病原学检查：为确诊依据。血培养最重要，骨髓培养阳性率较血培养高，厌氧菌败血症做厌氧培养，真菌败血症做真菌培养，L型细菌败血症做高渗盐水培养。

3） 内毒素检测：鲎溶解物试验检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。

（3） 诊断

1） 临床诊断：符合全身炎症反应综合征的诊断标准，并排除引起的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性病灶，可做出临床诊断。

2） 明确诊断：血培养2次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。

诊断应注意的问题

病原学检查是诊断菌血症、败血症、脓毒血症的确诊依据，在进行血培养检查时必须要注意以下几点：①采血应尽量在使用抗生素以前，如已使用抗生素则建议在血药浓度最低时采集。②在寒战、高热时抽血可提高检出率。③多次足量采血，通常建议婴幼儿＞5 ml/次，成人＞10 ml/次。④必须根据药敏试验的结果合理使用抗生素。