肝功能损伤

第六节 肝功能损伤

病史摘要

男性22岁，因乏力、纳差伴发热2周，尿黄5天入院。

体格检查：体温38.4℃，皮肤黏膜黄染。

辅助检查：ALT 334 U/L，AST 225 U/L，ALP 124 U/L，GGT 94 U/L；TP 67 g/L，A 46 g/L，G 21 g/L，A/G 2.2；STB 158 μmol/L，CB 65 μmol/L， UCB 93 μmol/L。尿胆红素阳性，尿胆原正常。

诊断解析

从该患者的肝功能检查中可以看到：ALT和AST均明显升高，且上升幅度ALT＞AST，提示存在有急性肝细胞损伤的情况；ALP和GGT均轻度升高提示除急性肝损害外还有轻度梗阻的情况；血清蛋白组成均在正常范围内，提示仅存在急性或局灶性肝损伤；STB（9倍升高）轻黄、CB/STB 42%，提示为肝细胞性的黄疸；尿胆红素阳性提示有肝性或梗阻的黄疸。

综上所述，结合有发热，初步诊断为急性黄疸性肝炎。下一步可进一步进行病毒性肝炎及肝脏的影像学检查以排除其他类型肝脏疾病的存在。

知识拓展

肝脏是人体的一个实质腺体器官，再生和代偿力强，肝功能检测正常不能完全排除肝脏病变。肝脏的主要功能是物质代谢、生物转化、分泌排泄，一项肝功能检测只反映肝功能的一个侧面。由肝脏承担代谢功能的物质包括蛋白质、胆红素、糖、脂类、维生素和激素，同时肝内还通过氧化、还原、水解、结合等一系列生物转化反应发挥解毒的功能，此外胆汁的分泌也由肝脏完成并参与其肠肝循环。病毒性或中毒性肝炎、肝硬化、肝癌致肝细胞损伤变性坏死是导致肝功能异常的主要病因，酶学的检测、蛋白质代谢的检测、胆红素代谢的检测可以反映肝细胞的急慢性损伤和肝功能合成代谢障碍。

1. 酶学的检测 酶学检测是肝功能检测最活跃的领域，肝细胞发生损伤后细胞内物质（如某些酶）会释放入血，测定某些酶的活性和含量可判断肝细胞有否损伤。而具有相同催化活性，但分子结构、理化性质、免疫反应不同的同工酶（同工异构酶）因其存在组织分布的特异性，故通过同工酶的检测可以提高诊断的特异性。各种肝脏酶学的来源分类、变化特征及其意义具体如下：①肝细胞内酶：急性肝损害时明显高，如ALT、AST；②肝脏合成酶：代谢合成障碍时降低，如凝血酶和凝血因子；③肝胆排泄酶：分泌排泄障碍时增高，如ALP、GGT；④肝纤维化酶：肝结缔组织增生时高，如MAO、p H。

（1） 转氨酶

1） 丙氨酸氨基转移酶（ALT、GPT），分布于肝细胞、骨骼肌、心和肾，ALT增高几乎总是肝细胞急性损害引起，ALT是诊断急性肝炎最敏感的酶学指标。

2） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST、GOT），主要分布在心脏、肝脏（线粒体），AST增高提示心肌损害或心肌梗死，也提示肝严重（线粒体）损害。AST的同工酶90%为上清液AST（ASTs），10%为线粒体AST（ASTm）；ASTm升高表明肝细胞（线粒体）坏死严重，见于重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病。

3） 转氨酶的临床意义

● 急性病毒性肝炎（多为2周内的急性肝功损害）时转氨酶的表现：① ALT、AST均显著升高（高20 ～ 50倍，可达100倍），ALT升高更明显（ALT升高＞AST升高），ALT/AST＞1。②急性重症肝炎时会发生“胆酶分离”现象，即黄疸加深而转氨酶下降。

●慢性病毒性肝炎时转氨酶的表现：① ALT、AST轻度升高或正常，ALT/AST＞1。② ALT/AST＜1，提示仍为活动期。

● 非病毒性肝病时转氨酶的表现：ALT/AST＜1。①酒精肝（酒精线粒体毒性作用）AST升高，ALT多正常。②药物肝、脂肪肝、肝癌的转氨酶升高或正常，ALT/AST＜1。酒精线粒体毒性作用导致AST显著升高，是与ALT相比而言。

（2） 碱性磷酸酶（ALP）：其主要来源于肝脏、骨等，主要由肝胆排泄，ALP增高多提示为肝脏、胆道疾病或骨骼疾病，能较好地反映肝胆系统梗阻［生成增加或（和）排泄少］，ALP是目前反映有否胆道梗阻敏感性最好的酶学指标。

ALP临床意义：肝内外胆管阻塞（胰头癌、胆石症、胆汁淤积等）时，ALP明显升高，与胆红素明显升高相平行；肝内局限性胆道阻塞（原发和转移性肝癌、肝脓肿等）时，ALP也明显升高，但胆红素大多正常（多无黄疸）；累及肝细胞的肝胆疾病（急性黄疸性肝炎）时， ALP仅轻度升高，ALT显著升高，胆红素中度升高；骨骼疾病如纤维性骨炎、骨肉瘤、骨转移瘤时，ALP明显升高，骨折愈合期、骨骼生长ALP也可增高。

（3） γ—谷氨酰转移酶（γ—GT）、谷氨酰转肽酶（GGT）：GGT来自肝胆系统，肝细胞合成，胆汁排泄。GGT增高多提示肝细胞增生、胆道阻塞，增生肝细胞（酒精肝）和肝癌细胞增高时合成增多或（和）排泄受阻（肝癌），GGT显著高，酒精性肝炎时的线粒体毒性作用明显增高，是协助诊断原发性肝癌较好的酶学指标。

GGT的临床意义：胆道阻塞疾病时，如肝癌显著增高（超10倍以上），酒精性肝炎时明显增高，药物性肝炎为中度增高，急性肝炎轻度高，肝硬化（纤维增生）多正常。

（4） 其他酶类指标：α—L—岩藻糖苷酶（AFU），主要存在于肝、脑、肺细胞溶酶体，为溶酶体酸性水解酶，水解岩藻糖苷，AFU明显升高提示肝癌。5′—核苷酸酶（5′—NT），专一水解碱性单磷酸酯，其临床意义与ALP类似（反映梗阻）。肝纤维化酶，主要包括能加速胶原纤维的交联活性与结缔组织增生的单胺氧化酶（MAO），以及胶原纤维合成酶中的脯氨酰羟化酶（PH），测定影响肝胶原纤维交联、合成的这些酶可预测是否有肝硬化的病变。

2. 蛋白质代谢的检测

（1） 血清蛋白组成及参考值：血清总蛋白（STP），正常人群的浓度为 60 ～ 80 g/L，其中包括清蛋白（A，全部由肝合成，正常人群的浓度为40 ～ 55 g/L）和球蛋白（G，正常人群的浓度为20 ～ 30 g/L，这其中α1、α2、β球蛋白大部分由肝合成，γ球蛋白主要由B淋巴细胞、浆细胞产生）。

（2） 肝脏蛋白质代谢的特点：STP、A含量反映肝脏合成功能，总蛋白降低与清蛋白减少相平行，STP、A属于“非急性时相蛋白”，急性或局灶性肝损伤STP、A正常，蛋白质代谢多反映慢性肝损害。

（3） 血清蛋白电泳：清蛋白带负电移动位前；球蛋白带正电，按分子量的大小，电泳依次为α1、α2、β、γ，成分及组成如下，清蛋白A、α1球蛋白（主要为酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶）、α2球蛋白（主要为HP、CP、巨球蛋白、脂蛋白）、β球蛋白（主要为转铁蛋白、β脂蛋白）、γ球蛋白（主要为Ig G、Ig M、Ig A、Ig D、Ig E）。

肾病型患者其血清蛋白电泳图谱的特征性改变是，α2显著升高、β升高、A和γ下降，而肝病型的特征性改变是，A下降及α1、α2、β都下降，γ升高。

（4） 前清蛋白（PAB）的测定：由肝合成、分子量更小，电泳谱上位于清蛋白之前，半衰期较短，比清蛋白更能早期地反映肝细胞损害（清蛋白半衰期是15 ～ 19天，前清蛋白半衰期是2天）。

（5） 血浆凝血因子的测定：凝血因子绝大多数几乎都在肝脏合成，半衰期比清蛋白更短，适宜作为过筛选试验。常检测的凝血因子：PT（凝血酶原时间）最能判断肝病预后，但灵敏度稍差，PT延长是肝硬化失代偿期的特征；HPT（肝促凝血酶原时间）灵敏度高但与预后相关性较差，TT（凝血酶时间）检测肝硬化、暴发性肝炎、肝功能衰竭合并DIC；严重肝病合并某些因子缺乏时，APTT（活化部分凝血酶时间）延长。

3. 胆红素代谢

（1） 概述

1） 血清总胆红素（STB）由80%非结合胆红素（UCB）和20%结合胆红素（CB）组成，UCB由肝摄取后经葡糖醛酸化成为CB。正常状态时，胆红素主要在血液中代谢，尿液中含量极微量，尿常规检验时尿胆红素（-）。

2） 尿胆原和尿胆素，CB在肠道水解还原成尿胆原，其中少量逸入体循环经肾从尿排出，尿胆原再转变为尿胆素。正常状态时，胆红素代谢后，尿液可有少量尿胆原和尿胆素，尿常规检验时呈现为（±）。

3） 尿胆红素，UCB为脂溶性，CB为水溶性。病理状态时，胆红素（仅为CB）从肾滤过，尿液只能有结合胆红素。

（2） 胆红素的代谢：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；血红素在单核巨噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，形成胆绿素，胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成胆红素。

胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素—白蛋白复合体的形式存在和运输。除白蛋白外，α1球蛋白也可与胆红素结合。一般白蛋白与胆红素的结合是可逆的。当胆红素随血液运输到肝后，由于肝细胞具有极强的摄取胆红素的能力，故可迅速被肝细胞摄取。肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行，在葡糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为葡糖醛酸胆红素，胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物—葡糖醛酸胆红素，从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。在肝细胞内，胆红素通过其丙酸基与葡糖醛酸结合，主要生成双葡糖醛酸胆红素。

结合胆红素（葡糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下，大部分被水解而脱下葡糖醛酸，然后逐步被还原成胆素原。在小肠下段生成的胆素原约有10%～ 20%可被肠黏膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部分经体循环随尿排出。

（3） 胆红素的异常代谢：当胆红素的来源增多或去向受阻时，血浆胆红素会增高，出现高胆红素血症，此时人体组织会出现黄染的现象，即为黄疸，最多见于巩膜、皮肤和黏膜。根据胆红素异常代谢的环节可分为：溶血性黄疸（胆色素来源增多）、肝细胞性黄疸（去路受阻）和阻塞性黄疸（去路受阻）。

诊断思路

肝功能损伤的诊断，主要依靠临床体征和实验室检查，并主要通过酶学、蛋白质代谢和胆红素代谢功能的检查指标，明确其损伤的类型、急慢性和严重程度。

1. 酶学指标的应用指引

（1） 反映肝细胞损害的酶：ALT（最敏感）、AST。

（2） 反映胆汁淤积的酶类：ALP（最敏感）、GGT。

（3） 反映肝纤维化的酶类：MAO、PH。

（4） 协助诊断原发性肝癌：GGT、AFU。

2. 蛋白质代谢检测的应用指引 蛋白质代谢多反映慢性肝损害，根据被测物指标的半衰期的长短可区分其灵敏度，目前运用的指标中凝血酶的半衰期最短，能最快反映近期的肝功能异常，前清蛋白其次，再是白蛋白。运用血清蛋白电泳时，当出现总蛋白下降时要注意区分肾型（α2明显升高、β升高、A和γ下降）和肝型（A中度下降及α1、α2、β都下降、γ升高）。

3. 各型黄疸的诊断

（1） 根据STB判断有无黄疸及程度，正常值是3.4 ～ 17.1 μmol/L。17.1 ～ 34.2 μmol/L（1 ～ 2倍）为隐性黄疸，34.2 ～ 171 μmol/L（2 ～ 10倍）为轻度黄疸，171 ～ 342 μmol/L（10 ～ 20倍）为中度黄疸，＞342 μmol/L （＞20倍）为重度黄疸。

（2） 根据STB推断黄疸病因，＜85.5 μmol/L提示为溶血性黄疸， 17.1 ～ 171 μmol/L提示为肝细胞性黄疸，171 ～ 265 μmol/L提示为不全梗阻性黄疸，＞342 μmol/L提示为完全梗阻性黄疸。

（3） 根据CB/STB判断黄疸类型，CB/STB＜20%提示为溶血性黄疸，CB/STB 20%～ 50%提示为肝细胞性黄疸，CB/STB＞50%提示为胆汁淤积性黄疸。

诊断应注意的问题

肝功能检测是临床最常用的实验室检查之一。肝脏代偿能力强，肝功能检测正常不能完全排除肝脏病变的存在。

酶学检查反映肝细胞损害、胆汁淤积、肝纤维化。ALT增高几乎总是因急性肝损害引起，AST增高提示肝脏严重损害，ALP反映胆道梗阻敏感性最好。GGT增高多提示肝细胞增生和胆道分泌受阻。肝癌患者GGT显著升高，酒精性肝炎患者GGT明显升高。

血清蛋白的测定多用于慢性肝损害，反映肝实质细胞储备功能。PAB的T1/2较其他血浆蛋白短，比清蛋白更能早期反映肝细胞损害，凝血因子半衰期比清蛋白更短，用作肝病早期过筛选试验，PT最能判断肝病预后，但灵敏度稍差。

STB、CB、UCB可判断有无黄疸，以及程度（轻、中、重）和类型。