社区获得性肺炎
病史摘要
患者，男性，24岁，主诉：咳嗽、发热3天。3天前患者淋雨，后出现咳嗽，初起轻，渐加重，有咳痰，黄痰为主，易咳出; 伴有发热，最高体温39.2℃，热起时畏寒发抖，汗出热退。伴头痛、纳差、乏力。无咯血、气促、心悸、盗汗；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。自服对乙酰氨基酚（泰诺林）、感冒冲剂等药物，症状无明显缓解。既往体健，无药物过敏史。
体格检查：T 38.5℃，R 20次/分，神志清，精神萎靡，急性面容，口唇无发绀。浅表淋巴结无肿大，咽充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤增强，叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。左肺未闻及啰音。心率89次/分，律齐。全腹软，无压痛，双下肢不肿。指脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）：97%（不吸氧）。
病例分析
1. 初步诊断 患者来自社区，因淋雨后出现咳嗽、黄痰，伴有发热，右下肺可闻及少许湿啰音。根据患者症状、体征，考虑社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）可能性较大。
2. 进一步检查
（1） 血常规：血红蛋白 132 g/L，白细胞 15.6×109/L， 中性粒细胞88%，淋巴细胞12%，血小板155×109/L。
（2） 胸片：右下肺片状浸润影。
3. 治疗方法 患者CAP诊断成立。建议其多休息、多饮水。给予阿奇霉素0.5 g，静脉点滴，每天1次，共2天；其后体温恢复正常，阿奇霉素改为口服，0.5 g/次，每天1次。并口服急支糖浆，10 ml/次，每天3次。7天后患者症状基本消失，停药。
4. 随访 14天后摄胸片示病灶完全吸收。
思路拓展
1. 病史询问
（1） CAP常表现为咳嗽、咳痰等症状。应注意询问是否为长期刺激性干咳，这种咳嗽有时与气管、支气管内占位性病变相关，如肺癌、支气管内膜结核等。特别是一些肺癌患者，咳嗽声音高亢清脆。还应注意咳嗽在昼、夜间有无区别，夜间咳嗽增多伴不能平卧，要警惕心功能不全。此外，痰液的颜色能为临床诊断提供线索，黄痰常见于感染性病变。绿色脓性痰多见于支气管扩张等疾病。血性痰可见于肺结核、支气管扩张、肺癌等。粉红色泡沫痰要排除急性左心功能衰竭。
（2） 不同的医生问诊，得到的信息往往不尽相同，有时甚至大相径庭。特别是老年患者，因为记忆力较差、语言表达能力降低、听不清或不能理解医生的话等原因，这种偏差更为常见。故采集病史需要耐心细致，仔细核对。
2. 注意患者的症状及体征 一些重症肺炎的患者，咳嗽、发热、气促等症状十分明显，容易引起医生重视，摄片后很快确诊。但还有一些患者耐受性较好，表现较为“平静”，医生可能会忽视病情，未能及时给患者做相应的检查，致使诊断延误。要特别注意患者的呼吸频率，强调测定呼吸频率至少计数1分钟；还要仔细观察患者有无口唇、指端发绀。建议门诊配备指脉氧测定仪，可疑患者应测定血氧饱和度。有条件时应做血气分析检查。
3. 正确的留痰方法 住院患者需进行多次痰培养。正确的留痰方法是：
（1） 留痰之前刷牙或漱口，清洁口腔。
（2） 送检的痰标本应为用力咳嗽后气管内咳出的痰，痰量不少于3 ml，不要将唾液或鼻涕放入标本盒。
（3） 痰液应置专用的标本盒，并在2小时内送至微生物实验室。笔者观察到许多患者留痰的方法不正确，可能医护人员未告知，或患者未能理解、记住，应反复告诉患者正确的方法。
4. 抗菌药物的选择
（1） 合理选用抗生素：抗生素选用要注意两点：① 有无应用指征。② 选用品种及给药方法是否正确。应注意CAP患者如口服治疗有效的，无需静脉给药。若患者病情较轻，则不需要联合用药。表1—1为我们提供抗生素选用的依据。
表 1—1 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
（续表）
应注意老年人革兰阴性杆菌感染的机会较青壮年增多，而第一代头孢菌素对革兰阴性杆菌效果较差，且部分患者会发生血尿等不良反应，故不应作为首先药物。
特定人群或特殊病情患者抗生素的选用应仔细斟酌，如长期使用广谱抗生素、长期使用免疫抑制剂的患者，需注意真菌感染可能；合并有脑卒中、老年痴呆等中枢神经系统疾病的患者，常伴有吞咽功能障碍，反复的呛咳易引起吸入性肺炎，需注意革兰阴性杆菌和厌氧菌的感染可能；合并结构性肺病的患者（如囊性肺纤维化、支气管扩张症、肺结核空洞等），铜绿假单胞菌是常见病原体。治疗时应选用具有抗假单胞菌活性的抗生素。目前认为对非耐药的铜绿假单胞菌，适合使用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星等药物。
（2） 确定品种后，选择合适的剂量同样重要。应根据患者年龄、体重、肝肾功能、病情严重程度等因素决定合适的剂量。应注意肾功能正常的老年患者，其内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate， Ccr）可能已经下降。内生肌酐清除率的计算公式为：
女性患者再乘0.85。
举例：一位68岁的男性患者，体重60 kg，血肌酐为88.4 μ mol/L， 因为88.4 μ mol/L=1 mg/dl。根据公式计算，该患者的Ccr 为60 mmol/L，低于正常值。所以不能认为血肌酐正常等于肾脏的清除能力正常。对于内生肌酐清除率降低的患者，应参照药物说明书，并考虑患者的综合情况给予适当减量。
（3） 采用每天1次还是数次给药，应遵循药动学（PK，pharmacokinetics） 和药效学（PD，pharmacodynamics）的原理。如大部分β—内酰胺类抗生素应每天2~4次给药，氨基糖苷类一般每天1次用药。住院患者容易做到遵医嘱；对门诊患者，应向其讲明利弊，尽可能科学用药。
5. CAP诊疗效果评估 初始治疗后48~72小时应对患者的病情进行评估。首先应判断是否为CAP，其次评价治疗效果。治疗有效表现为体温下降，呼吸道症状改善，白细胞计数、中性粒细胞比例下降。此时可维持原来的治疗方案，并可以考虑对静脉给药的患者改用同类或抗菌谱相近的药物口服序贯治疗。
6. 值得讨论的几个问题
（1） 抗生素的使用时间。一些患者以为抗生素要用到病灶全部吸收为止，其实没有必要。因为临床症状的好转一般快于病灶的吸收。应遵医嘱合理用药。目前抗生素的短程疗法备受关注，已有随机对照临床试验表明：对部分CAP患者，头孢呋辛7天和10天的疗效相当，头孢曲松5天与10天的疗效相当，阿莫西林3天与8天的疗效相当。笔者认为抗菌药物的使用时间应在标准化的基础上个体化，对每一位患者而言，是否可以采用短程治疗，要根据患者基础情况及治疗后的反应来决定。
（2） 病灶的吸收时间。因为患者年龄、基础情况、致病微生物的种类等因素影响、病灶的吸收时间有较大差异。有些患者2周或更短的时间病灶全部吸收，但有些重度CAP病灶的吸收需要10~12周。建议每隔半个月到1个月复查，只要症状逐步减轻、病灶不断缩小就是有效，应坚持随访到病灶全部吸收或残存少量纤维灶为止。特别警惕一些阻塞性肺炎患者，抗感染治疗后病灶部分缩小，患者即停止用药和复查，待病灶明显增大时再次来诊，可能会失去手术治疗的机会。
（3） 复查时摄胸片还是做CT，笔者认为这个问题不能一概而论。对于一些病情较轻、基础情况较好的患者，首次检查若为胸片，且病灶能显示清楚，复查时仍可用胸片；若病灶位于心影后方或纵隔旁边，胸片显示病灶不充分，应该以CT复查。若首次检查为胸部CT，最好仍用CT复查。
疗效不佳原因与对策
1. 疗效不佳表现 为以下两种情况：① 对治疗无反应，如体温不退，症状持续；或经规范的抗感染治疗后复查胸片、CT， 病灶无明显吸收甚至增加。② 进展性肺炎，72小时内出现临床症状恶化，病灶进展，发展成为急性呼吸衰竭，需要机械通气治疗；或出现脓毒症休克。
2. 疗效不佳原因 主要有三个：① 宿主因素。如营养不良、免疫功能低下，排痰困难等。特别是一些长期卧床的患者，家属常诉患者无咳嗽、咳痰或症状轻微，实际是患者喝水少、张口呼吸、营养不良、呼吸肌无力等原因导致痰液黏稠，无法自主咳出。老年患者这种现象较为常见，应采取多种措施，促进痰液排出。② 抗菌谱未能覆盖致病微生物，如结核杆菌、真菌、病毒等。还应考虑细菌耐药的问题。③ 诊断不正确。CAP的影像与其他疾病可能并无明显差异，如肺癌、肺栓塞、肺嗜酸细胞增多症、过敏性肺炎等。
应对患者的资料仔细审核，详问病史，重新查体；并扩大实验室检查范围，如G试验、GM试验、乳胶凝集试验、自身抗体检测等，必要时做纤维支气管镜、经皮肺穿刺检查等。
转诊建议
（1） 若患者为重症肺炎，需行机械通气治疗时，在确保安全的前提下，应转至有机械通气设备的医院治疗。
（2） 若治疗无反应，也应考虑转院。
指导生活
（1） 勤参加体育锻炼，增强体质，有利于提高免疫力。
（2） 培养良好的生活习惯，作息规律，少熬夜，减少精神压力。
（3） 老年人要少去人员密集、空气流通不畅的场所。天气转冷时及时增添衣物。另外，建议身体抵抗力低下者接种疫苗，包括肺炎链球菌疫苗和流感疫苗；还可以在医生指导下服用增强免疫功能的药物，如核酪口服液、细菌溶解物制剂（泛福舒）等。
（4） 注意室内通风，空气流通可降低病原体数量，不利于病原体繁殖。
（毛智荣）
参考文献
［1］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1730—1742.
［2］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核与呼吸杂志，2006，29（10）：651—655.
［3］ 何礼贤.如何确定肺炎患者的短程抗菌治疗［J］.中华结核与呼吸杂志，2015，38（1） ： 2—4.
［4］ 中国医师协会急诊医师分会.成人社区获得性肺炎诊治专家共识［J］.中国急救医学，2011，31（10）：865—871.