原发性高血压
病史摘要
患者，男性，53岁，主诉：反复头晕、头痛1个月。患者于1个月前反复头晕、头痛，以额部、双颞部明显，为胀痛，劳累、情绪激动时较明显，休息或心情平静后症状可缓解，有时伴有恶心，易感疲劳。曾自服复方对乙酰氨基酚（散利痛）等镇痛药，头痛无减轻。无黑矇、视物旋转，无肢体麻木、活动障碍，无胸闷、胸痛或心悸。6个月前体检发现体质指数（body mass index，BMI）为28.8 kg/m2（较高）、血压（158/95 mmHg）高于正常值。平日工作忙碌、紧张，家庭测血压也存在140/90 mmHg以上的情况。吸烟30余年，平均每日吸烟20支。每日饮用约3两白酒。其母亲59岁时发现原发性高血压，其父体健。
体格检查：T 36.8℃，P 65次/分，R 15次/分，BP 160/100 mmHg。神志清，颈动脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，胸前区未见异常隆起、凹陷，心尖搏动未见，心界叩诊正常，心率65次/分，律齐，未闻及心脏杂音、额外心音、心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音，双肾区无叩痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。头颅CT未见异常。心脏彩超示心脏结构及功能未见异常。
眼科医师会诊，结论：视网膜动脉硬化Ⅰ级。
案例分析
1. 初步诊断 患者为中年男性，工作较紧张，体质指数超标，有高血压病家族史、吸烟史，为高血压病危险因素。反复头晕、头痛1个月，非同日3次以上测得血压升高（＞140/90 mmHg），本次体格检查：血压160/100 mmHg。眼科医师会诊结论视网膜动脉硬化Ⅰ级（提示靶器官损害），故初步诊断为原发性高血压2级（高危）。
2. 进一步检查
（1） 完善辅助检查排除继发性高血压：查血常规、血钾、钠、氯、肝肾功能、尿常规、血浆肾素活性、血浆醛固酮水平、24小时尿氢化可的松水平，双肾、肾动脉、肾上腺B超。
（2） 完善辅助检查了解有无其他危险因素、靶器官损害或并发症：查血脂、血糖，查颈动脉、椎动脉B超、心脏彩超、肾脏B超。
3. 治疗 嘱患者注意休息、健康饮食、戒烟、适当体育锻炼、减轻体重，开始予福辛普利每天10 mg口服，平日监测血压。
4. 随访 患者规律服药2周后复诊，头痛明显减轻，平日血压较前下降，门诊复测血压145/90 mmHg，但出现干咳，考虑为福辛普利不良反应，改用门冬氨氯地平每天5 mg口服。继续服药2周后复诊，诉面部潮红、下肢水肿，考虑药物不良反应，改用缬沙坦每天80 mg。2周后复诊无不适主诉，家庭测血压＜140/90 mmHg，嘱患者维持原来治疗，并告知原发性高血压为慢性疾病，需长期甚至终身服药，不能自行停服药物，若有不适，及时就诊。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。
（2） 原发性高血压患者的临床症状并无特异性，包括心悸、头痛、头晕、疲劳、视力模糊或鼻出血等。
（3） 注意患者是否在服用引起血压升高的药物：激素类、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎药、中草药及其他。如确定高血压与这些药物有关，应换用其他药物或者同时应用降压药。
（4） 注意询问及完善检查，明确是否有肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤或主动脉炎引起继发性高血压，是否有脂代谢紊乱、糖尿病、吸烟、心血管疾病家族史等心血管疾病危险因素。注意患者的年龄与性别。
2. 应用正确方法测量血压 以台式血压计为例（图2—5）。
图 2—5 台式血压计测量血压的正确做法
避免衣物紧束胳膊，明确上臂、血压计与心脏同高，袖带下缘离肘关节2~3 cm，袖带缠绕上臂后可容1~2指，保证听筒置于肱动脉上且不受袖带压迫，放气过程中读取柯氏音第一音和消失音时水银柱凸面顶端的数值分别记录为收缩压与舒张压。12岁以下儿童、妊娠妇女、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全、严重贫血者及柯氏音不消失者，以柯氏音变音时对应的数值作为舒张压读数。读数应精确至2 mmHg，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现l、3、5、7、9。应间隔1~2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。
应用上臂式及腕式电子血压计测量血压时，同样需要保证袖带与心脏位于同一水平。
首诊时要测量双上肢的血压，以后通常测量较高读数一侧的上肢血压。对疑似有体位性低血压患者，应测量直立位后血压。
3. 对就诊患者不同情况的处理
（1） 血压异常，但非高血压急症或亚急症，处理策略如图2—6。
图 2—6 初诊高血压患者的处理策略
（2） 已明确为原发性高血压患者，血压控制好且无药物不良反应、禁忌证或不当用药的，继续坚持服用原来药物。
（3） 血压正常但有血压升高病史，需行动态血压监测。
动态血压可明确高血压诊断是否成立。测压间隔时间可选择15、20或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。最好每个小时有至少1个血压读数。动态血压正常值的国内参考标准：24小时平均值＜130/80 mmHg，白昼平均值＜135/85 mmHg，夜间平均值＜120/70 mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%~20%。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。血压晨峰：起床后2小时内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值），≥35 mmHg为晨峰血压增高，可引起靶器官损害，增加心脑血管疾病风险。长效降压药物可有效降低晨峰血压。
动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均血压值是否达到正常值。
动态血压监测还可诊断白大衣性高血压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。
（4） 高血压急症和亚急症：高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。另外，并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，并发急性肺水肿、主动脉夹层或心肌梗死者，即使血压值为中度升高，也应视为高血压急症。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。如上述情况出现，请社区医生将患者紧急转至上级医院就诊。
4. 高血压患者的降压目标 一般患者应将血压降至140/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150 mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的患者一般可以将血压降至130/80 mmHg，脑卒中患者病情稳定后血压目标为＜140/90 mmHg。舒张压＜60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
5. 高血压患者的药物选择
（1） 常用降压药的适应证，见表2—2。
表 2—2 常用降压药物的适应证
注：CCB：钙通道阻滞剂，calcium channel blocker；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂，angiotensin converting enzyme inhibitor；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，angiotensin Ⅱ type 1 receptor blocker；D：噻嗪类利尿剂；+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂。
（2） 优化联合治疗方案：临床主要推荐应用二氢吡啶类CCB（如硝苯地平缓释片、非洛地平、氨氯地平等）+ARB（如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）；二氢吡啶类CCB+ACEI（如卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利、雷米普利等）；ARB+噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片等）；ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）。
次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+β受体阻滞剂；α受体阻滞剂（如多沙唑嗪、哌唑嗪等）+β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。
不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+β受体阻滞剂；ARB+β受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药（如可乐定、利血平、甲基多巴）+β受体阻滞剂。
多种药物的合用：① 三药联合的方案，在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。②4种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述3药联合基础上加用第4种药物。
（3） 应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂（可有效控制夜间血压及晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生），联合用药及个体化治疗。
（4） 应在4~12周内将血压降低到目标血压水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。
6. 注意药物禁忌证、不良反应
（1） 痛风患者禁用利尿剂；肾衰竭、高钾血症患者禁用保钾利尿剂。
（2） 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、慢性阻塞性肺疾病和外周血管病禁用β受体阻滞剂；糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。
（3） 高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄者、肾衰竭禁用ACEI、ARB。
（4） ACEI药物可引起干咳、血钾升高、血管神经性水肿；CCB药物可使部分患者出现牙龈增生、下肢水肿、面色潮红及心悸。β受体阻滞剂可引起支气管痉挛、心功能抑制、心动过缓、疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等。(https://www.daowen.com)
7.社区高血压分级管理 见表2—3。
表 2—3 社区高血压分级管理内容
（续表）
注：① 血压监测：医院、社区站（中心）测量或患者自测血压均可；血压不稳定者增加血压测量和随访次数；鼓励患者自测血压；② 其他检测项目：社区站（中心）或医院检测均可；③ 辅助检查的频率为基本要求，根据需要可增加监测次数。
8. 特殊人群高血压的处理
（1） 老年高血压：α受体阻滞剂可以应用于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想的患者，但有体位性低血压风险。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，不应过快、过度降低血压。单纯收缩期高血压老年患者建议：收缩压＜150 mmHg，可不用药物治疗；如收缩压≥150 mmHg，则给予小剂量降压药治疗，根据患者病情选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB的一种或一种以上。
（2） 儿童与青少年高血压：儿童、青少年患者出现高血压临床症状、靶器官的损害、糖尿病、非药物治疗6个月后无效者或者为继发性高血压，需要开始药物治疗。
单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB为首选药物；利尿剂通常作为二线药物或与其他药物联合使用；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，多用于严重高血压和联合用药。
（3） 妊娠高血压：在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100 mmHg，应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130~140/80~90 mmHg。对重度先兆子痫，硫酸镁是首选药物，需密切观察血压、尿量、腱反射和不良反应，建议转至上级医院静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。常用的静脉降压药物还有拉贝洛尔，口服药物包括β受体阻滞剂、阿米洛利、肼屈嗪或CCB等。妊娠期间禁用ACEI或ARB。
9. 门诊咨询中常见问题解答
（1） 血压控制正常后继续用药与否的选择：高血压为慢性疾病，治疗包括改善生活方式和药物治疗两个方面，前者需贯彻终身，极少数患者可不需启动或可终止药物治疗。
（2） 并非一旦发生高血压就需要服用药物降压：医生是在对高血压患者进行心血管危险性评估后，诊断为高危及极高危患者才开始进行药物降压治疗。低危、中危患者可继续随访血压，采用非药物治疗。并非所有的患者均需药物治疗。
（3） 降压药物并非需要绝对终身服用：高血压为慢性疾病，可引起心、脑、肾等靶器官损害及心血管并发症而危及患者健康与生命。对高危及极高危患者进行药物治疗可保护靶器官，有效降低心血管并发症的发病率和死亡率，所以需要长期服药。服药中需要定期随访血压，根据血压情况增减药物，如果血压控制理想，可逐渐减少药物，极少数患者可以停用药物。
（4） 中西药复方降压制剂既便宜、药店里又容易买到，但并不作为一线用药：复方降压制剂为短效降压药，其内含有小剂量的利血平、肼屈嗪、氢氯噻嗪或可乐定，仅适用于血压轻度升高的轻型高血压患者，对心脑肾没有保护作用，不作为一线用药。精神抑郁、近期心肌梗死、雷诺病、肾功能障碍、血管闭塞性脉管炎、妊娠、老年、低钾血症、糖尿病、痛风、高脂血症患者需慎用。
（5） 加强戒烟宣教：吸烟可引起全身多系统病变，虽然烟雾中有害物质经由呼吸道吸入体内，但其中有害成分可引起血管内皮损害、血管痉挛，引起或加重高血压。国内外研究均证实戒烟可有利于降低血压。
（6） 体型瘦的患者也会发生高血压：虽然高血压患者需要控制体重，但瘦的人同样可以患高血压，因为高血压病为多因素疾病，发病因素并非只是肥胖。
（7） 三类高血压患者建议使用阿司匹林：① 50岁以上的单纯高血压患者，无禁忌证且血压控制在150/90 mmHg以内。② 50岁以下但合并任何一项心血管危险因素的高血压患者（如糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、糖耐量异常、吸烟以及有早发心脑血管病的家族史等）。③ 有血栓疾病（如脑血栓、心绞痛、心肌梗死及间歇性跛行）的高血压患者。
（8） 双侧上肢血压不等的常见原因： 正常情况下双上肢血压略有差异，不超过20 mmHg，如果两上臂血压测量差＞20 mmHg，应引起重视，要做相关检查以明确病因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄（发生在左锁骨下动脉发出之前）、瓣上主动脉口狭窄、主动脉夹层动脉瘤（累及锁骨下动脉时）、主动脉弓综合征、锁骨下动脉窃血综合征、多发性大动脉炎所致无脉症等。
疗效不佳原因与对策
尽管使用了包含利尿剂在内的3种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，需要进行原因筛查及采用相应的对策。
1. 原因 ① 判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当；单纯性诊室（白大衣）高血压。② 寻找影响高血压的病因和并存的疾病因素，如患者未坚持服药、降压药物剂量偏低、联合用药不够合理，以及在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药、肾上腺皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等）；体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒；利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。③ 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。
2. 对策 ① 多与患者沟通，提高依从性，严格限制钠盐摄入。② 选用适当的联合方案：先采用3种药的方案，效果仍不理想者可考虑4种药物联合。③ 调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。
转诊建议
若发现患者有原发性高血压急症或亚急症征象，需尽快将患者转诊至上级医院就诊。若需要明确患者是否为继发性高血压，但所在医院未开展相应检查项目时或治疗效果不佳，可将患者转诊至上级医院。
自我监测
高血压为慢性疾病，绝大多数患者需要终身服药。需要患者规律服药，定期测量并记录血压数值。不论应用台式水银血压计，还是电子血压计测量血压，测得的数值均有重要意义，可帮助医师了解患者血压的波动情况，但必须采用正确的测量方法。建议患者上午6~10时、中午及下午4~8时间各测量1次血压。
若出现头晕、头痛、颈部闷痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、肢体活动或感觉异常，需及时就诊。
生活指导
所有高血压患者都应采用健康的生活方式。主要措施包括：
（1） 饮食： 减少钠盐摄入，每人每日摄入食盐＜6 g；非糖尿病患者多进食果蔬、牛奶，增加钾盐、钙摄入；清淡饮食。
（2） 控制体重： 使BMI ＜24 kg/m2，体质指数=体重（kg）/身高（m）2。
（3） 戒烟，限酒，每人每日饮酒量白酒＜50 ml，或葡萄酒＜100 ml，或啤酒＜300 ml。
（4） 根据身体状况进行体育运动。
（5） 减轻精神压力，保持心理平衡。
（6） 注意保暖。
（7） 规律服药、门诊随访。
（娄金荣）
参考文献
［1］ 中国高血压防治指南修订委员会.中华医学会中国高血压病防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579—616.
［2］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1523—1542.