第七节 肺 癌
病史摘要
患者，男性，62岁，主诉：咳嗽、咳痰3个月，痰中带血伴低热1周。患者近3个月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气促，自服头孢呋辛等药物2周，症状无缓解。近1周出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为37.5~37.9℃。发病以来饮食正常、大小便正常，体重减轻约5.0 kg。既往体健。吸烟40年，每日2包，少量饮酒。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 37.5℃，全身表浅淋巴结未触及肿大。两肺呼吸粗，右下肺呼吸音低，可闻及干啰音，未闻及湿啰音;心界无扩大，心脏听诊无异常。肝、脾未触及。
辅助检查：血常规示白细胞 8.2×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞25%；血清癌胚抗原 （CEA ）20 ng/ml（正常值0~10 ng/ml）；细胞角蛋白片段19（ CYFRA 21—1）13.8 ng/ml（正常值0.1~3.3 ng/ml）；神经元特异性烯醇化酶（NSE） 12 ng/ml（正常值0~15.2 ng/ml）；痰查癌细胞3次均阴性；胸部X线检查示两肺透光度增强，右上肺外带见一个3.0 cm×4.0 cm的类圆形结节，边缘毛糙。
病例分析
1. 初步诊断 患者为62岁男性，吸烟＞400年支，具备肺癌高危因素，主要症状为干咳，经抗感染治疗后症状无缓解，且出现痰中带血，伴低热、体重减轻。结合其胸片和肿瘤标志物检查，考虑肺癌可能性大，肺结核等疾病待排。
2. 进一步检查
（1） 胸部CT：右肺上叶前段结节，大小约3.2 cm×4.5 cm，边缘可见长短不一毛刺，牵拉邻近胸膜。右上肺部分不张。
（2） 头颅CT检查：正常。
（3） 同位素全身骨扫描：骨显像清晰，未见放射性异常浓聚。
（4） 超声波检查：肝、脾、肾及肾上腺无异常。
（5） 纤维支气管镜检查：右上叶支气管开口见新生物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；右中、下叶及左侧支气管各亚段开口正常。病理报告示右上叶鳞状细胞癌。
3. 治疗 手术治疗。病理报告：右肺鳞癌 IIA期（T2aN1M0），术后吉西他滨+顺铂方案化疗4次。
4. 随访 患者目前一般情况良好，仍在门诊随访中。
思路扩展
1. 病史询问
（1） 本例患者主要症状为干咳，伴痰中带血。要注意咳嗽的性质，是否呈现“金属调”或刺激性呛咳，所谓“金属调”也就是高调、清脆的咳嗽声，常呈连续性，这种声音有可能为肿瘤刺激支气管所产生。还要询问经过抗感染、止咳治疗后症状是否有改善。在此笔者强调，有些患者以为咳嗽是小毛病，不愿到医院就诊，往往延误病情，应尽量避免。
（2） 患者有无高危因素。所谓高危因素是指年龄≥55岁，吸烟≥400年支（或20包年），高危职业接触史，如长时间接触石棉，长期接触电离辐射或微波辐射，有恶性肿瘤病史及肺癌家族史，有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化、肺结核病史。
2. 体格检查 注意检查患者是否具有下列症状、体征：如杵状指（跖）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳房增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调等。 曾经有肺癌患者因全身关节疼痛就诊，门诊医生一度当成是关节炎，给予对症治疗，症状时轻时重，拖延一年余，后行胸部CT检查时才发现病灶。下列临床表现应高度怀疑肺癌已有局部侵犯及转移可能，如声音嘶哑、吞咽困难、肺尖肿瘤综合征（Pancoast综合征），该综合征是指肺尖部原发肺癌向胸腔外延续，侵及邻近结构导致的临床表现；如刺激臂丛神经引起的肩部及上胸壁的疼痛；还可以引起同侧上睑下垂、眼裂缩小和无汗症（即Horner综合征）。体检发现皮下结节或锁骨上窝淋巴结肿大可能为远处转移。
3. 鉴别诊断
（1） 肺炎：多表现为寒战、发热、胸痛、气促、咳嗽、咳痰等症状，可以是一个或数个症状的组合。大部分肺炎经抗感染治疗后病灶多能较快吸收。 但由于患者年龄、机体状况、致病微生物、抗生素使用的准确性等多种因素影响，少数肺炎吸收缓慢，有时需1~2个月甚至更久才能吸收，故CT的复查应该连续进行，可每月复查1次，直到病灶完全吸收或纤维化。若病灶经久不愈，应考虑其他原因所致。对于同一部位反复发生的肺炎，尤其是大叶性肺炎，伴有体积缩小时，要考虑肺癌可能。应做痰细胞学、纤维支气管镜或（和）经皮肺穿刺等检查。
（2） 肺脓肿：凡是胸部影像表现为肺脓肿的患者，都应想到与肺癌鉴别。因为肺脓肿分为吸入性、血源性和继发性三种。一般而言，吸入性肺脓肿多数起病急，中毒症状明显，部分患者为黄脓痰，有臭味；常为厚壁空洞、内有液平；抗感染治疗有效。而癌性空洞患者多无明显中毒症状，空洞多呈偏心性、内壁凹凸不平。但有些患者的症状及影像均不典型，应做进一步检查。
（3） 肺结核：结核球有时易与肺癌混淆，但结核球边缘光滑、少毛刺、有完整的包膜、常有钙化和卫星病灶。粟粒性结核需要和浸润性腺癌相鉴别，前者多表现为病灶大小相等、分布均匀的粟粒样病灶，常伴有发热和全身中毒症状；而后者多为大小不等、分布不均的结节状播散灶，且有进行性呼吸困难。值得注意的是：肺结核是肺癌的高危因素之一，肺结核和肺癌共存并不少见，因此在肺结核治疗过程中若部分病灶吸收好转、部分病灶继续增大或出现新病灶时，应高度警惕两种病变并存。
（4） 慢性阻塞性肺疾病：与肺癌的鉴别相对容易，但慢性阻塞性肺疾病易并发肺癌，值得注意。
4. 常用检查方法及评价
（1） 无创检查
1） 胸部X线检查：通过X线检查可能发现肺癌发生的部位和大小，可能看到由于支气管阻塞引起的局限性肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变。但其分辨率低，不易显示被纵隔掩盖的病灶特别是微小病灶，对肺癌筛查作用不大。
2） 胸部CT检查：是目前确诊肺癌的主要手段。特别是低剂量螺旋CT（LDCT），目前多主张用于肺癌的筛查。它与普通CT相比，放射剂量仅为其1/6，却能检测出直径2 mm的结节，敏感度是胸片的10倍，因此LDCT可以有效地发现早期肺癌，对高危人群应每年检查1次。
随着胸部CT检查的普及，近年来发现一些肺部结节样及磨玻璃样病变的患者，他们往往非常紧张，以为这些病变就是肺癌。对此，一方面应告诉患者不必紧张，研究表明：90%以上的结节都是良性的，磨玻璃样病变并不等同于肺癌。另一方面，少数结节或磨玻璃样病变本身就是肺癌的影像学表现或可以演变为肺癌。那么怎么判断是否为恶性病变呢？可参照以下评估指标。① 恶性可能性小的结节：直径＜8 mm，年龄＜40岁，边缘光滑，中心性钙化。② 恶性可能性大的结节：直径8~20 mm，年龄40~55岁，吸烟＜20包年，或吸烟≥20包年、戒烟≥15年，边缘不光整，呈磨玻璃样。③ 高度恶性可能的结节：直径＞20 mm，年龄≥55岁，吸烟≥20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史，边缘毛刺，分叶，实性结节或混杂性结节。
若一时无法确认病灶性质，随访是必需的。随访的周期因患者年龄、危险因素、病灶形态不同而不尽相同。但首次随访应3个月以内，做胸部CT，对比前后病灶大小；若无变化，至少每年随访一次。有高危因素者应增加随访的频度。
3） 肿瘤标记物检查：① 癌胚抗原（CEA）：在腺癌患者CEA水平较其他病理类型更高。② 细胞角蛋白片段19（CYFRA21—1）、鳞状细胞癌抗原（SCC），对鳞癌诊断意义较大。③ 胃泌素释放肽前体（Pro—GRP）、神经特异性烯醇化酶（NSE）对小细胞肺癌的诊断意义较大。但肿瘤标记物单项检测对早期诊断的价值较小，联合检测可提高敏感度。若单项指标稍高于正常值，不能认为患有肺癌，应综合多项指标动态随访。
肿瘤标志物对判断病灶有无复发较诊断的价值更大。若治疗前单项或多项肿瘤标志物异常升高，治疗后下降，多表示治疗有效。若随访过程中某一项或多项数值再次升高，可能为病灶复发。若始终在正常范围，则说明病灶未复发。应该强调的是检测肿瘤标志物最好是在同一家医院进行，因为不同的医院所使用的试剂盒可能不同，所采用的正常值也不尽相同。
一般是建议患者在治疗开始后1~3年内，每3个月检测1次肿瘤标志物；3~5年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过25%），应在1个月内复测1次；如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值，超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高（定义：连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加＞10%，或1次测定较之前增加＞50%）；对于NSCLC患者，术后CEA水平仍升高提示预后不良，应密切随访。
4） 细胞学检查：痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。3次以上的痰标本送检可提高肺癌痰细胞学检查的阳性率，但早期诊断作用不大。
（2） 有创检查
1） 纤维支气管镜：是诊断肺癌最常用的方法之一，包括纤维支气管镜直视下刷检、肺泡灌洗获取细胞学、纤维支气管镜直视下活检、纤维支气管镜肺活检（TBLB）等。
2） 经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：是在CT或B超引导下进行，对诊断周围型肺癌有较大的意义。
3） 胸腔穿刺术及胸膜活检术：对明确胸腔积液的病因有较大的意义。(https://www.daowen.com)
4） 淋巴结穿刺或活检：要注意分辨患者有无浅表淋巴结肿大，并做超声检查，以免漏诊。淋巴结穿刺较简单，操作方便，对患者损伤性小，有时能起到“一锤定音”的效果。但有些患者必须是淋巴结活检，以取得组织学标本。
5） 胸腔镜：对于经纤维支气管镜和（或）经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等方法仍无法确诊的，尤其是肺部微小结节性病变，行胸腔镜下切除，可明确诊断。
6） 纵隔镜：是评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。
（3） 通过下列检测可发现转移灶：
1） 头部增强CT或MRI。
2） 腹部增强CT或B超。
3） 同位素全身骨扫描检查。
4） 正电子发射计算机断层显像（PET/CT显像），主要应用于以下情况：① 肺部占位性病变的诊断及鉴别诊断。② 肺癌的分期，有无全身转移。③ 早期监测和评估放、化疗效果。④ 监测肿瘤的残留和复发。⑤ 若临床上首先发现肺癌转移灶或副癌综合征，需要进一步寻找肿瘤的原发灶，帮助确定肿瘤的活检部位。
总的来说，PET/CT对疑似肺癌的肺部单发结节的诊断价值优于胸部CT。 但也有少数假阳性及假阴性的结果，笔者曾遇到PET/CT检查将隐球菌及结核误认为恶性肿瘤的病例，故它仍然是一个参考工具，且费用较为昂贵。此外，对于直径＜1.0 cm的病变，PET/CT的诊断价值明显受限。
5. 组织学分类
（1） 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer， NSCLC），主要类型如下：
1） 腺癌（约占40%）：多表现为周围性结节或肿块；在女性，非吸烟者中多见。目前在NSCLC中所占比例已超过鳞癌。
2） 鳞癌（30%）：与吸烟密切相关，多为中心型，生长缓慢。
3） 大细胞未分化癌（10%）：可发生在肺的周围或中心；常见空洞形成。
（2） 小细胞肺癌（small cell lung cancer， SCLC）约占20%，多为中心型（肺门区），与吸烟密切相关。
6. 治疗
（1） NSCLC：手术为主。
1） Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期：应进行以根治为目标的手术治疗。
2） ⅢB和Ⅳ期：姑息性治疗。全身化疗、放疗或靶向治疗。
3） 靶向治疗：可改善晚期患者的预后，不良反应较小，但费用较为昂贵。
（2） SCLC
1） Ⅰ期：ⅠA期手术，术后无需化疗；ⅠB期手术+化疗。
2） Ⅱ~Ⅳ期：放、化疗。
（3） 癌痛治疗：癌症患者常伴有不同程度的疼痛，严重影响睡眠，造成心理创伤，干扰生活质量。但是现在一些患者及家属对止痛药物的认识不正确，害怕止痛药会成瘾，不太愿意使用，结果长期遭受痛苦的煎熬。还有一些患者及家属经常要求医生使用哌替啶（杜冷丁），以为这种药效果最好。
首先应该明确，缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键。止痛治疗应达到：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。在医师的指导下，按时、按阶梯、按个体给药，在规范化使用情况下，疼痛患者出现依赖的现象极为罕见。在很多医院的肿瘤科也开设了癌痛门诊，帮助患者规范化用药。其次，因哌替啶只能临时止痛，且不良反应明显，未被推荐用于控制慢性疼痛。
转诊建议
肺癌患者在放、化疗期间会到社区医院化验血常规、肝肾功能等，若白细胞明显降低或肝肾功能严重损害、胃肠道反应明显等，建议转上级医院进一步诊治。
生活指导
（1） 肺癌患者饮食的原则为进食容易消化、富有营养食物，多吃新鲜水果和蔬菜，少吃辛辣、刺激性的食物。禁吸烟。
（2） 要进行一些适量的运动，如散步、慢跑、气功、打拳等均可，运动量根据个人情况而定，应循序渐进，量力而行。最好在家属监护下进行运动，以避免出现意外。
（3） 在日常生活中，家属应该多关心患者，帮助他们树立战胜疾病的信心，消除焦虑、抑郁情绪，以激发自身免疫功能。
（王 珍）
参考文献
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