胃食管反流病
病史摘要
患者，男性， 36岁，诉反酸3年，胸骨后痛1个月。患者3年前起时有反酸，胸骨后烧灼感，伴嗳气、咽部不适，多在饱餐后或平躺时出现，服用奥美拉唑可改善，近1个月觉胸骨后痛。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 36.8℃；咽略红，浅表淋巴结未及肿大；心率64次/分，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，未及包块。
辅助检查：血常规正常，心电图正常，胸片未见异常。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中年男性，反复胸骨后不适，多在饱餐或平躺时出现，体格检查无明显异常。心电图、胸片未见明显异常。应考虑“反流性食管炎”。
2. 进一步检查 胃镜：反流性食管炎（洛杉矶分级A级）。故明确诊断为“反流性食管炎”。
3. 治疗方法 叮嘱患者避免过饱饮食，避免睡前3小时内进食，避免进食浓茶、咖啡、巧克力。给予奥美拉唑、莫沙必利口服。
4. 随访 服药后患者症状缓解。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 除了典型的反流症状（包括反流胃酸引起的反酸、反流未消化食物的反食、反流胆汁导致的口苦）外，应注意询问有无反流物刺激食管引起的烧心、吞咽困难、胸痛、吞咽不畅，以及食管外的刺激症状（如咽部不适、慢性咳嗽等），应仔细询问各症状发生及持续的时间及发病诱因。
（2） 胃食管反流病引起的胸痛应注意与心绞痛等鉴别，要注意询问胸痛的性质、诱发因素、持续时间、有无放射痛。心绞痛患者多于劳累及情绪激动时发生，表现为胸前压榨性疼痛，可放射至肩背部及左上肢，3~5分钟后可缓解，硝酸酯类药物治疗有效。
（3） 注意询问有无长期使用能够引起食管下括约肌压力降低的药物 （如钙离子拮抗剂、抗胆碱能药、茶碱、三环类抗抑郁剂等）。
2. 体格检查 胃食管反流病患者通常无明显阳性体征，查体主要为排除其他疾病。
3. 辅助检查
（1） 胃镜：胃食管反流病（GERD）主要包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）、Barrett食管。NERD患者白光内镜下无明显异常。常规内镜可发现反流性食管炎及Barrett食管，是临床常用的诊断方法。
（2） 食管pH检测是确诊酸反流的重要手段，对内镜下无明显异常的患者有诊断价值，24小时胆汁监测对诊断碱性反流有一定价值。食管测压是诊断食管动力异常的主要方法。由于操作复杂，这些方法并未广泛用于临床。
4. 诊断 有典型的反流症状患者可诊断为胃食管反流病，内镜下有反流性食管炎表现的患者可诊断为反流性食管炎。以慢性咳嗽及咽喉炎为主要表现的患者，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的慢性咳嗽及咽喉炎患者，若伴有反流症状，可予质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗。
5. 治疗原则 胃食管反流病的治疗目的是缓解症状，治愈反流性食管炎，预防复发及并发症的发生。
（1） 一般治疗：主要为改变生活方式，详见本节生活指导。
（2） 抑酸治疗：是本病的关键。常用药物为质子泵抑制剂［包括奥美拉唑（20 mg，bid）、雷贝拉唑（10 mg，bid）、兰索拉唑（30 mg，bid）、泮托拉唑（40 mg，bid）、埃索美拉唑（20 mg，bid）等］，可快速地使胃液pH升至6以上，是胃食管反流病的首选药物。对于夜间酸反流明显的患者（夜间迷走神经兴奋性增高，胃酸分泌增加，可能与组胺作用有关），可加用组胺H2受体拮抗剂（H2—RA，包括法莫替丁、雷尼替丁等）。
（3） 促动力药物：对于抑酸效果不佳和伴有胃动力障碍的患者，可加用促动力药物（如多潘立酮、莫沙必利等）。
（4） 外科手术：对于无法长期服用质子泵抑制剂或者内科治疗无效的患者，可考虑外科手术治疗，主要的手术方式有胃底折叠术。有食管裂孔疝的患者应行裂孔疝修补术。
6. 质子泵抑制剂的治疗方法及治疗时间
（1） 质子泵抑制剂是GERD治疗的首选药物，单剂质子泵抑制剂治疗无效可改用双倍剂量，一种质子泵抑制剂无效可尝试换用另一种质子泵抑制剂。
（2） 质子泵抑制剂疗程推荐至少为8周。(https://www.daowen.com)
（3） NERD及轻度食管炎（洛杉矶A级和B级）患者停药后症状复发者可采用按需维持（是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失）。
（4） 重度食管炎（洛杉矶C级和D级）及Barrett食管患者通常需要质子泵抑制剂持续维持（指当症状缓解后维持原剂量或半量质子泵抑制剂每日1次，长期使用）。
7. 质子泵抑制剂长期服用的风险及对策
（1） 高胃泌素血症：尤其是合并幽门螺杆菌（HP）感染时。故建议长期服用质子泵抑制剂的患者应首先根除幽门螺杆菌，治疗方法参见消化性溃疡一节。
（2） 菌群紊乱：长期应用质子泵抑制剂造成胃内长期低酸环境，理论上可能造成食物的消化、吸收不良，引起小肠菌群紊乱、细菌过度繁殖而导致肠炎、肺炎的发生。一般给予益生菌后可好转。
（3） 低钙血症：长期服用质子泵抑制剂所产生的对胃酸的强烈抑制作用可能影响钙离子的吸收，特别在老年人易导致骨质疏松。应注意监测。
疗效不佳原因与对策
（1） 使用双倍剂量的质子泵抑制剂治疗8~12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善者，称为难治性GERD。原因可能包括持续性的酸反流或非酸反流、食管的高敏感性等。可进一步行食管阻抗—pH监测及内镜检查进行评估。
（2） 食管裂孔疝是治疗效果不好的原因之一，使用双倍质子泵抑制剂可能有效。
（3） 对于质子泵抑制剂治疗有效但需长期服药的患者，可考虑行抗反流手术治疗。
（4） 使用钙离子拮抗剂、抗胆碱能药、茶碱、三环类抗抑郁剂等药物可导致食管下括约肌压力降低，加重反流，治疗效果不佳时应予停用观察。
转诊建议
确诊本病的患者一般无需转诊。如出现治疗效果不佳，可转至上级医院进一步诊治。
自我监测生活指导
胃食管反流病患者生活中应注意有无反酸、烧心、胸骨后疼痛、上腹痛、咽部不适、慢性咳嗽等症状，如服药后无改善，应及时就诊。
生活方式的改变应作为治疗的基本措施。
（1） 抬高床头15~20 cm，这样可在睡眠时利用重力来加强食管内酸清除能力，减少夜间反流，对夜间平卧时的反流患者是简单而有效的方法。
（2） 脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低食管下括约肌（LES）压力，宜适当限制。
（3） 胃食管反流患者应戒烟戒酒。
（4） 避免睡前3小时饱食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，同样可以减少夜间反流。
（5） 过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应控制体重。
（6） 避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。
（刘艳丽）
参考文献
［1］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1962—1966.
［2］ 中华医学会消化病学分会.2014年中国胃食管反流病专家共识意见［J］.中华消化杂志，2014，34（10）：649—661.
［3］ 蒋绚，张庆文，张振宇，等.长期应用质子泵抑制剂的风险观察［J］.中华医学杂志，2014，94（4）：284—288.