细菌性痢疾
病史摘要
患者，女性，24岁，主诉：发热、腹痛、腹泻2天。患者于今日清晨突然出现腹泻，解稀水便5~6次，色黄，有黏液，伴有腹痛，伴有里急后重感，无呕吐，有畏寒、发热，体温最高38.8℃，予药物治疗［盐酸小檗碱（黄连素）、对乙酰氨基酚（泰诺林）］后症状无明显缓解，仍有发热、腹痛、腹泻，为进一步治疗，今日门诊就诊。既往体健，否认慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。昨晚在饭店就餐。无烟酒嗜好。月经史：正常。已婚，未育，配偶体健。父母体健，否认遗传及传染性疾病史。
体格检查：BP 110∕70 mmHg，T 38.0℃，神志清，精神稍差，咽部无充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，律齐，未及病理性杂音，腹部平软，脐周及左下腹有压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。
辅助检查：血常规示白细胞 18×109/L，中性粒细胞百分比90%；大便常规：外观可见黏液，镜检可见红细胞、大量白细胞和少量巨噬细胞。
病例分析
1. 初步诊断 患者青年女性，既往体健，月经史正常，此次发病前有可疑不洁饮食史，急性起病；主要症状为发热、腹痛、腹泻，伴有里急后重感；查体：腹软，脐周及左下腹有压痛，肠鸣音活跃；大便常规检查：可见红细胞、大量白细胞和少量巨噬细胞；血常规检查：白细胞明显升高；均提示肠道细菌性感染，初步诊断为急性细菌性痢疾。
2. 进一步检查 粪便培养检出志贺菌后确诊为急性细菌性痢疾。
3. 治疗方法
（1） 一般治疗：饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜，忌食生冷、油腻及刺激性食物。保持水、电解质及酸碱平衡。
（2） 病原治疗：喹诺酮类抗菌药物，左氧氟沙星片，0.2 g，每日2次，口服，疗程5天。
（3） 对症治疗：以物理降温为主，效果不佳时予对乙酰氨基酚片口服治疗，0.25 g/次；有明显腹痛时予山莨菪碱片口服治疗，5 mg/次。
4. 随访 1周后患者痊愈。临床症状消失及大便志贺菌培养连续2次阴性后予解除隔离。
思路拓展
1. 病史询问中的注意事项
（1） 要询问患者既往病史，有无经常腹痛、腹泻、解黏液便或脓血便病史，慢性细菌性痢疾患者，常因进食生冷食物、受凉或劳累等因素，而诱发急性细菌性痢疾样症状；还应询问患者有无其他慢性胃肠道病史；对于女性患者，应注意有无妇科疾病史。
（2） 要询问患者的生活环境、个人卫生及饮食情况。周边有无急、慢性细菌性痢疾患者和带菌者。非典型患者、慢性细菌性痢疾患者及带菌者由于症状不典型，不易发现，但却是重要的传染源，应引起高度重视。痢疾杆菌体外生存力较强，在蔬菜、瓜果以及污染物上可生存1~3周，所以食用受污染的生冷食品可导致食物型暴发流行。细菌性痢疾主要经过粪—口途径传播，人群普遍易感。该患者发病前有明确在外就餐史，可能食用了污染的食物而导致发病。
（3） 要询问患者大便的外观性状，有无黏液脓血便，腹泻严重者，要注意脱水程度，并注意腹痛的部位及疼痛的性质，是否伴有胃肠道感染的其他症状，如恶心、呕吐、里急后重等症状。如遇到儿童患者，还要注意观察有无面色苍白、四肢厥冷、脉细速、烦躁、惊厥、昏迷等症状，因为2~7岁、体质较好的儿童易出现中毒性细菌性痢疾，起病时腹痛、腹泻不明显，应予盐水灌肠或肛拭子粪便检查，以进一步明确诊断，并及时救治。
2. 体格检查中的注意事项
（1） 左下腹压痛及肠鸣音亢进，有利于细菌性痢疾的诊断；部分慢性细菌性痢疾患者可触及呈增生条索状的乙状结肠。
（2） 中毒性细菌性痢疾患者可出现循环衰竭和（或）呼吸衰竭，以及面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降、皮肤花斑、发绀、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等。
3. 辅助检查中的重点项目
（1） 常规检测血常规：白细胞总数增高，多在（10~20）×109/L，中性粒细胞亦增高；粪便常规：外观多为黏液脓血便，镜检可见满视野散在的红细胞、大量成堆的白细胞（≥15个∕高倍视野）和少量巨噬细胞。
（2） 病原学检测：大便培养检出志贺菌有助于细菌性痢疾的确诊及抗菌药物的选用。尽可能在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分以及多次送检有助于提高细菌培养阳性率。
（3） 其他检查：对慢性腹泻的疑似慢性细菌性痢疾患者，可采用钡餐灌肠X线检查以协助诊断，必要时可行结肠镜检查。
4. 疾病鉴别
（1） 急性细菌性痢疾
1） 急性阿米巴痢疾：全身症状较轻，多不发热，腹痛较轻，无里急后重，大便多为暗红色或果酱色血便，大便镜检可见少量白细胞，成串陈旧红细胞，常有夏—雷晶体，有阿米巴滋养体，志贺菌培养阴性。
2） 细菌性胃肠型食物中毒：多有进食同一食物后集体发病病史，潜伏期短，呕吐明显，有腹痛、腹泻，大便多为黄色水样便，黏液脓血便及里急后重少见，腹部压痛多在脐周，大便镜检通常白细胞不超过5个/高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌。
3） 急性坏死性出血性肠炎：多与感染产生B毒素的Welchii杆菌（C型产气荚膜杆菌）有关，起病急骤，突发剧烈腹痛，暗红色大便伴坏死组织，血水样或果酱样，全身中毒症状严重，易出现休克、肠麻痹、腹膜炎等，腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张，大便镜检可见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。血常规示白细胞增多，甚至高达40×109/L以上，以中性粒细胞增多为主，常有核左移，红细胞及血红蛋白常降低。
4） 其他各种急性细菌性结肠炎：多有腹痛、腹泻，少见血便，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈，主要通过大便培养检出不同致病菌予以鉴别。
5） 肠套叠：多发于婴幼儿，特别是2岁以下的儿童，腹痛、呕吐、便血及腹部包块，血便者达80%以上，多在发病后6~12小时排血便，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，腹部超声显示在肠套叠横断面上可见“同心圆”或“靶环”征，纵切面上呈“套筒”征。
（2） 慢性细菌性痢疾
1） 慢性血吸虫病：部分患者可出现腹泻及脓血便，但有血吸虫疫水接触史，肝、脾肿大，血象示嗜酸性细胞增多，大便孵化沉淀检查或肠黏膜活检可协助鉴别。
2） 溃疡性结肠炎：有腹痛及脓血便，大便培养无致病菌生长，抗菌药物治疗通常无效，乙状结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，晚期患者钡剂灌肠可见结肠袋消失，肠管呈铅管样改变。
3） 肠结核：多有消耗性发热、盗汗、营养障碍，粪便多呈黄色稀糊状，有黏液而少脓血，腹泻与便秘交替，大多有原发结核病灶存在，血沉加快，结核菌素试验阳性。
4） 结肠癌及直肠癌：此类患者反复继发肠道感染可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦，肛门指检、乙状结肠镜及病理活检等检查有助于鉴别。
（3） 中毒性细菌性痢疾
1） 脑型中毒性细菌性痢疾：须与流行性乙型脑炎鉴别，多发生于夏秋季节，均有高热、惊厥、昏迷，但流行性乙型脑炎起病后进展较缓，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液示蛋白质及白细胞增高，乙脑特异性IgM抗体阳性可协助鉴别。(https://www.daowen.com)
2） 休克型中毒性细菌性痢疾：须与其他细菌引起的感染性休克相鉴别，主要通过大便培养及血培养检出不同致病菌予以鉴别。
5. 合理用药
（1） 轻型细菌性痢疾患者在充分休息、对症处理和医学观察的条件下可不用抗菌药物，其他各型细菌性痢疾患者须给予抗菌治疗。由于抗菌药物的广泛应用，志贺菌耐药日趋严重，部分地区耐药菌株已是多重耐药，故需根据所在地区当前细菌耐药情况选用抗菌药物。喹诺酮类药物抗菌活性强，口服吸收好，耐药菌株相对较少，毒副作用小，可作为首选药物；但孕妇、哺乳期妇女及18周岁以下患者不宜使用。第三代头孢菌素、庆大霉素、阿奇霉素、氨苄西林等药物可根据药敏结果选用。
（2） 可选用盐酸小檗碱（黄连素）联合喹诺酮类抗菌药物。盐酸小檗碱：成人，每次0.1~0.3 g，每日3次，口服；小儿，10~30 mg/（kg·d），每日3次，口服；溶血性贫血患者及葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏患者禁用黄连素。另外，蒙脱石散剂口服，有加强、修复肠道黏膜屏障，固定、清除多种病原体和毒素等方面的作用，可加快控制病情。
（3） 患者有明显腹痛时可予山莨菪碱片口服治疗，5~10 mg/次，2~3次/日；予抗胆碱药物治疗时，可出现口干、面红、扩瞳、视物模糊、体温升高、尿潴留等不良反应，因此对于老年、有慢性心血管疾病及发热患者，可选亲肌性、非阿托品、非罂粟碱类平滑肌解痉药，如间苯三酚，每次1~2支（40~80 mg），肌内注射或静脉滴注。发热时以物理降温为主，效果不佳时予对乙酰氨基酚片口服治疗，0.25~0.5 g/次，间隔4~6小时重复用药，24小时内不超过4次。毒血症状严重的患者可给予小剂量肾上腺皮质激素治疗。
（4） 慢性细菌性痢疾病因复杂，应采用全身与局部相结合的治疗方法。
1） 注意生活规律，进食易消化吸收的饮食，忌食生冷、油腻及刺激性食物，积极治疗并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫病。
2） 根据病原菌药敏结果选用有效抗菌药物，宜联合用药，疗程10~14天，必要时予多个疗程治疗。另外可采用药物保留灌肠疗法以提高疗效，0.5%庆大霉素或0.3%盐酸小檗碱，每次100~200 ml，每晚一次，10~14日为一疗程，添加小剂量激素可增加药物渗透作用和减轻肠道过敏反应。
3） 使用微生态制剂，如口服嗜酸乳杆菌LB菌剂（如乐尔托）、酪酸梭菌活菌片（如米雅）、地衣芽孢杆菌活菌（如整肠生）、双歧杆菌三联活菌（如培菲康）等，以调整菌群失调和肠功能紊乱；活菌与死菌具有相似的临床治疗效果；活菌制剂与抗菌药物合用时会减低活菌制剂疗效，应当至少间隔3小时后使用。
（5） 中毒性细菌性痢疾病情凶险、变化迅速，须密切观察病情变化，在积极病原治疗的前提下采取对症治疗为主的综合抢救措施。
1） 病原治疗选用有效抗菌药物静脉滴注治疗，成人选用左氧氟沙星、环丙沙星及加替沙星等喹诺酮类药物，儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素。
2） 对症治疗降温止惊，积极物理降温，必要时予退热药，将体温降至38.5℃以下；高热伴烦躁、惊厥者，可采用亚冬眠疗法；反复惊厥者，可予地西泮、苯巴比妥肌注治疗。休克型患者，予迅速扩充血容量纠正酸中毒，快速给予葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及右旋糖酐40等液体治疗；改善微循环障碍，本病主要为高阻低排性休克，可予抗胆碱类药物山莨菪碱治疗，成人每次20~60 mg（儿童0.5~2 mg/kg），每5~15分钟静脉注射一次，至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升，即可减量渐停；保护重要脏器功能，有心力衰竭者可给予毛花苷C；可短期使用肾上腺皮质激素。脑型患者，立即予20%甘露醇每次1~2 g∕kg快速静脉注射，每4~6小时注射1次以减轻脑水肿；应用血管活性药以改善脑部微循环，同时予肾上腺皮质激素治疗有助改善病情；防治呼吸衰竭，保持呼吸道通畅、吸氧，出现呼吸衰竭可使用洛贝林等药物，必要时可应用人工辅助通气装置。
6. 特殊用药 尽量避免使用对孕妇和胎儿安全性尚不确定的药物。喹诺酮类药物可影响骨骼发育，所以不宜用于孕妇、哺乳期和18周岁以下患者，如细菌仅对此类药物敏感，应权衡利弊后使用。
7. 预防
（1） 对于明确诊断为细菌性痢疾的患者，要寻找及确定传染源，做好急、慢性患者和带菌者等传染源的管理，给予彻底治疗，直至大便培养阴性。住院患者应严格执行消化道隔离措施，以预防病原体通过污染的食物、饮水、食具、手并经口引起疾病进一步传播。具体措施如下：① 患者最好分室居住，同居一室时须做好床边隔离。② 常用治疗器械，应固定专用。③ 每一患者应有自己的食具和便器，其排泄物、呕吐物和剩余食物须消毒后排放。④ 护理人员须穿隔离衣，并消毒双手。⑤ 病室应有防蝇设备。
（2） 对炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群中的患者应立即调离原工作岗位并给予彻底治疗。慢性细菌性痢疾患者和带菌者一律不得从事上述重点行业的工作。
（3） 注意个人及环境卫生、饮食及饮水卫生，开展“三管一灭”（管水、管粪、管饮食，消灭苍蝇），采用以切断粪—口途径传播为主的综合预防措施。
（4） 重点人群口服含福氏和宋氏志贺菌“依链”株的FS双价活疫苗，对同型志贺菌攻击保护率较高，免疫力可维持6~12个月，是预防人群发病的重要措施。
疗效不佳原因与对策
（1） 全身免疫状态：原有营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌性IgA减少导致的抵抗力下降的患者，病情易反复，病程超过2个月即转为慢性细菌性痢疾者。应加强营养支持，进食易消化吸收的饮食，积极治疗并存的慢性消化道疾病或肠道寄生虫疾病。
（2） 感染菌型：痢疾志贺菌感染的症状较重，但预后大多良好；宋氏志贺菌感染的症状较轻，非典型病例多，易被误诊或漏诊；福氏志贺菌感染病情介于前两者之间，但排菌时间较长，易导致慢性感染。尽可能在抗菌药物使用前明确感染细菌类型，典型细菌性痢疾须及时予以抗菌治疗，首选喹诺酮类药物。由于志贺菌耐药日趋严重，需根据细菌药敏试验结果及时调整抗菌药物。
（3） 临床类型：大部分急性细菌性痢疾患者于1~2周内痊愈，少数患者可转为慢性或带菌者；中毒性细菌性痢疾预后差，尤其脑型和混合型，如未及时有效治疗，病死率较高；慢性细菌性痢疾者，病因较复杂，如治疗不规范彻底，病情易反复及迁延不愈。应及时明确疾病的临床类型，并积极采取相应的治疗。
转诊建议自我监测
患者如出现发热（≥38.0℃）、腹痛、腹泻、解黏液脓血便，血常规示白细胞明显升高，大便常规镜检可见红细胞、大量白细胞和少量巨噬细胞，可转上级综合性医院感染科进一步诊治；儿童患者，腹痛腹泻不明显，而伴畏寒、高热、精神萎靡、面色苍白、四肢厥冷、烦躁等症状，应怀疑中毒性细菌性痢疾，病情危急，应及时转上级医院抢救治疗。
（1） 急性细菌性痢疾自然病程1~2周，如早期规范治疗，多数患者发热、腹痛、腹泻、解黏液脓血便逐渐缓解，1周左右痊愈；部分轻型患者可无发热或仅有低热，3~6天可自愈。
（2） 儿童患者如突起畏寒、高热，轻度腹痛、腹泻，伴精神萎靡、面色苍白、四肢厥冷、烦躁、昏迷等症状，应怀疑中毒性细菌性痢疾，病情危急，应及时入院抢救治疗。
（3） 少数急性细菌性痢疾患者可转为慢性细菌性痢疾，以慢性迁延型多见，患者迁延不愈，常有腹痛、腹泻、解黏液便或脓血便，亦有便秘和腹泻交替出现者，左下腹可有压痛，可有营养不良、贫血及乏力等症状。应在医生指导下，采用全身与局部相结合的足够疗程的治疗。
生活指导
1. 卧床休息 发病者急性期应卧床休息，减少机体的消耗，减轻里急后重感，减少排便次数。保持腹部温暖，可减少肠管痉挛，以达到减轻腹痛和减少大便次数的目的。
2. 饮食
（1） 患者应给予易消化、少纤维素、清淡的流质或半流质饮食，如稀饭、面条等。少量多餐，避免辛辣、生冷、硬的食物，症状好转后可逐渐增加饮食量。病情恢复后避免过度劳累，饮食要规律，勿暴饮暴食。
（2） 注意饮食卫生，平日饭前便后要洗手。不喝生水，吃瓜果要洗净，不吃过期、变质的食物，不要生食或半生食海产品、水产品，少吃街头小摊贩的食品，少吃肉类烧烤食物。加工凉拌菜时，要用专用的熟食案板和刀具，不要和生肉刀具、案板混用，盛放凉拌菜的容器要专用。尽量不吃剩饭菜，对存放冰箱的剩余饭菜，要充分加热后再食用；冰箱内其他存放的直接入口食品，须经卫生处理后才能进食。
（闵晓春 韩宗儒）
参考文献
［1］ 李兰娟，任红.传染病学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
［2］ 李兰娟.传染病学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2011.
［3］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.