良性发作性位置性眩晕
病史摘要
患者，女性， 65岁，主诉：反复发作性眩晕1周。患者于1周前开始出现阵发性眩晕，多为翻身或改变体位时突然发生，右侧卧位时易诱发，伴有视物旋转，持续几秒至数十秒后好转，无恶心、呕吐，无耳鸣及听力减退，无神志不清，无黑曚及视物模糊，无乏力、偏瘫，无四肢抽搐，无二便失禁，无发热、气促、胸痛等伴随症状，于外院就诊，考虑“脑供血不足”，予银杏叶胶囊、眩晕宁等药物治疗，症状无明显缓解。
既往史：有高血压病史，口服非洛地平治疗，血压控制理想。否认糖尿病、冠心病、肝炎等特殊病史。
体格检查：血压135/75 mmHg。神志清，额纹对称，眼球运动不受限，双瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射好，未见眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++），双侧病理征阴性。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中老年女性，反复发作性眩晕，眩晕常为翻身或改变体位时诱发，持续时间短，持续数十秒，右侧卧位时易诱发，具有明显旋转感。进一步检查头颅MRI、颈椎动脉超声、TCD未见异常，据此可诊断为良性发作性位置性眩晕（BPPV）。
2. 治疗
（1） 首选：手法复位。
（2） 药物治疗：抑制前庭反应及眩晕引发的呕吐，常用甲磺酸倍他司汀（1~2片/次，一日3次饭后服用）、地西泮（剂量视情况而定2.5~10 mg/次，2~4次/天）、茶苯海明（25~50 mg/次，2~3次/天）。
（3） 手术治疗：对于顽固性BPPV患者可考虑半规管填塞术或单孔神经（后壶腹神经）切断术。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 本例患者的症状以突发性眩晕（环境/自身旋转，运动错觉或幻觉）为主，询问病史时要注意眩晕的诱发因素，患者多在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物、低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。
（2） 本病一般发作时间短，一般持续数秒至数十秒，多不超过1分钟。
（3） 眩晕具有明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感，眩晕多于1分钟内缓解，头回到原来位置可再次诱发眩晕，多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻。
（4） 询问病史时应注意有些患者主诉眩晕时间持续较长，有数分钟甚至数十分钟不等，应仔细询问病史，患者是否因过度紧张、害怕等主观情绪因素而导致的假性长时间眩晕。
（5） 非眩晕的头晕病史要点：个人史、系统疾病、精神状况。
2. 体格检查 BPPV患者缓解期无中枢系统症状和体征，无听力障碍及耳鸣，发作期可见典型垂直扭转性眼震。诊断BPPV的变位试验主要有：
（1） Dix—Hallpike试验：是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45° ，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30° ，头位始终保持45° 不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。
（2） 滚转试验：是确定水平半规管BPPV常用的方法。具体操作步骤如下：患者平卧于检查床上，头前倾30° ，可以根据患者的病情和检查者的习惯，首先向左侧还是右侧快速转头。每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间，水平半规管BPPV为水平方向眼震。以右侧水平半规管管结石症为例，向双侧转头均可出现向地性眼震，但以右侧转头时眩晕和眼震更为明显，据此来判断侧别。而水平半规管壶腹嵴顶结石症患者，患耳向上或向下时，眼震方向为背地性眼震（离地性眼震）。
3. 主要鉴别诊断
（1） 梅尼埃病：梅尼埃病为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣和耳胀满感为主要症状的特发性内耳疾病，眩晕多持续数十分钟至数小时，伴恶心、呕吐。相较于BPPV，发作时间持续较长，与体位改变无必然相关。(https://www.daowen.com)
（2） 前庭神经元炎：青年、成年人多见。首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；炎症局限于前庭系统，耳蜗和中枢神经系统正常，为突发性持续性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无听力减退。眩晕常持续数日至2周。变温试验显示病侧前庭功能受损，有时为双侧。可自行缓解，很少复发。
（3） 后循环缺血：常由锁骨下动脉、椎动脉或基底动脉的动脉硬化所致，可伴有椎基底动脉供血区神经结构的功能障碍，有时眩晕可能为唯一症状。常见症状： 头晕（眩晕）、肢体（头面部）麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、步态不稳或跌倒。常见体征： 眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态（肢体）共济失调、构音（吞咽）障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。一侧脑神经损害和另一侧运动感觉交叉性损害。
4. 治疗
（1） 手法复位：手法复位前，应与患者充分沟通，减轻患者焦虑、过度紧张等负面情绪。对于极度敏感及焦虑患者，在手法复位前，可使用地西泮。在准确判断BPPV分型的基础上，采用多次手法复位术治疗并配合药物治疗，可提高BPPV的短期治愈率，缩短治愈时间。
1） 右后半规管：① 端坐于诊疗床。② 端坐右转头45° 。③ 快速躺下，伸过头。④ 头左转90° 。⑤ 转躯体和头90° 。⑥ 面向下坐起。如图7—1所示。
图 7—1 手法复位：右后半规管
2） 水平半规管 ① 平卧右转头。② 头向左转180° 。③ 转躯体和头90° 。④ 面向下坐起。如图7—2所示。
图 7—2 手法复位： 水平半规管
（2） 药物治疗：主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。药物治疗不是根治方法。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感及焦虑患者，在手法复位前，可使用地西泮。
（3） 手术治疗：对于顽固性BPPV的极少数患者，可考虑半规管填塞术和弹孔神经（后壶腹神经）切断术。有报道称后壶腹神经切断术的有效率可高达96%以上。而手术仅仅用于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数患者。
转诊建议
良性发作性位置性眩晕是一种临床上的常见疾病，通过合理的复位及治疗一般治愈率和有效率达90%以上。对于顽固性BPPV的
极少数患者，可转上级医院的神经内科和五官科门诊就诊。
生活指导
良性发作性位置性眩晕是由耳石脱落引起的一种良性疾病，与高血压、脑梗死等疾病无必然相关性，虽发作时眩晕较重，但一般通过手法复位、药物治疗等可痊愈。患者无需过度焦虑、过度检查及滥用药物。对于手术、创伤及长期卧床的患者，建议多翻身、活动。
（陈 辉）
参考文献
［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2007，42：163—164.
［2］ 斯诺.Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京 ：人民卫生出版社，2012：356—361.