心 房 颤 动
病史摘要
患者，女性，66岁，主诉：阵发性心悸1天。患者1天来有阵发性心悸，无胸痛、胸闷、气促，无黑矇、头晕、晕厥，无发热、咳嗽，无多汗、多食、消瘦，无黑便、血尿。到本院心内科门诊就诊，查心电图示心房颤动。患者以往无类似症状发作，无高血压、糖尿病及心脏病史，无脑梗死及外周血管粥样硬化病史。1个月前体格检查心电图提示窦性心律。
体格检查：T 36℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 113/62 mmHg，神志清醒，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率88次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示心房颤动（图2—1）。心脏彩超示左心房内径38 mm，左心室收缩末期内径28 mm，左心室舒张末期内径38 mm，左心室射血分数（EF）60%。
图 2—1 心房颤动心电图图谱
案例分析
1. 初步诊断 患者阵发性心悸1天，体格检查示脉率78次/分，心率88次/分，律不齐（脉率小于心率）。心电图提示心房颤动，1个月前体格检查心电图提示窦性心律。因此阵发性心房颤动（房颤）诊断成立。
2. 进一步检查 血钾、钠、氯检测，肝肾功能、甲状腺功能测定，以及凝血试验、动态心电图、超声心动图。
3. 治疗 对于新发的心房颤动（发作时间＜48小时）患者需进行药物复律（血流动力学稳定）或电复律（血流动力学不稳定或药物复律无效）治疗。该患者为新发无器质性心脏病心房颤动患者（发病时间24小时），推荐在心电监护下使用0.9%氯化钠20 ml+普罗帕酮（心律平）70 mg（1~2 mg/kg首剂负荷剂量）缓慢静脉推注（以每分钟10 mg速度推注），单次剂量不超过140 mg。若普罗帕酮无效，使用胺碘酮（可达龙）150 mg+5%葡萄糖注射液40 ml静脉推注10分钟，随后每分钟1 mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注6小时，以后根据病情逐渐减量到每分钟0.5 mg静脉滴注，24小时总量一般不超过1.2 g，最大剂量可达2 g。口服胺碘酮负荷量0.2 g，每日3次口服，共5~7天；0.2 g，每天2次，口服，共5~7天；以后0.2 g，每天1次，口服。为预防栓塞风险，复律前后均需进行低分子量肝素皮下注射抗凝治疗。复律后如仍有血栓栓塞危险因素的应进行长期抗凝治疗。抗凝药物包括低分子量肝素、华法林或达比加群酯等药物。预防心房颤动发作可口服普罗帕酮或胺碘酮。如无上述用药条件或用药经验，建议转到上级医院治疗。
4. 随访 定期复查心电图、动态心电图。服用华法林定期复查PT，维持INR2.0~3.0，首次服用华法林后2~3天查INR，INR达到治疗目标并维持至少2天。此后根据INR结果的稳定性数天到1周监测1次。INR稳定后可每4周监测1次。服用盐酸胺碘酮半年复查胸片、甲状腺功能、肝功能及进行眼科检查。
思想拓展疗
1. 好发人群 心房颤动可见于正常人，在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。心脏或肺部疾病者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时也可出现心房颤动。心房颤动常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。
2. 症状与体征 轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。心房颤动时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏次数。
3. 心电图表现 ① P波消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的f波，频率350~600次/分。② 心室率极不规则。③ QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
4. 分类 见表2—1。
表 2—1 心房颤动的临床分类
5. 与其他心律失常鉴别
（1） 与室上性心动过速鉴别：心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误诊为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现心律不齐，有助诊断（图2—2）。
图 2—2 阵发性室上性心动过速心电图图谱
（2） 与室性心动过速相鉴别：心房颤动伴有差异性传导或旁路前传时，应与室性心动过速相鉴别。若QRS波宽窄不一，宽QRS波群前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。若QRS波宽窄不一，QRS波群起始部粗钝，可见心室预激波，有利于预激伴心房颤动的诊断（图2—3）。
图 2—3 室性心动过速心电图图谱
6. 心房颤动患者抗凝治疗指征
（1） 准备进行药物复律、电复律或可能自行复律的患者（如新发心房颤动或阵发性心房颤动）。
（2） 无论采用心室率控制或节律控制的方法，具有栓塞危险因素的心房颤动患者均应抗凝治疗，包括：瓣膜病伴心房颤动；心肌病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素；有其他抗凝指征的心房颤动患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。
7. 永久性心房颤动患者心室率控制药物选择 可根据需要选择β受体阻滞剂如酒石酸美托洛尔（倍他乐克）；非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米（异搏定）或地尔硫
；洋地黄类药物如地高辛。可以单独或联合应用。不主张首选胺碘酮用于永久性心房颤动心室率控制。
8. 心房颤动患者复律治疗指征
（1） 伴有血流动力学障碍的心房颤动。
（2） 血流动力学稳定但症状不能耐受的心房颤动患者，如无转复的禁忌证，可复律治疗。
（3） 有一过性诱因导致的心房颤动者，如甲状腺功能亢进、急性心肌缺血等已纠正，可复律治疗。
9. 心房颤动复律后节律控制注意事项
（1） 抗心律失常药物维持窦性心律的效力是中度的。
（2） 临床上药物治疗的目的是减少心房颤动复发，减少心房颤动相关症状。
（3） 若单一药物治疗失败，可考虑换药。
（4） 抗心律失常药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用常见。选择药物时首先考虑安全性，特别有效但安全性差的药物不应首选。
10. 预防 有研究资料表明，去除高血压因素，心房颤动患者数将减少14%。高血压、冠心病、心力衰竭和风湿性瓣膜病都是引发心房颤动的相关因素。因此，心房颤动的预防从根本上讲需要加强对这些疾病的治疗。心房颤动患者日常生活中应注意：戒烟、限制饮酒、限制或避免服用含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒的药物，因为这类药中可能含有刺激物，易促发不规则心律，服用这类药物前应当询问医生或仔细阅读说明书。
患者复律后可服用胺碘酮或普罗帕酮维持窦性心律。
11. 并发症 由于心房颤动持久，使心房内有血液淤滞，在二尖瓣狭窄的患者及心室率很快时尤其明显，容易导致心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环的动脉栓塞，如脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓塞，尤其是脑栓塞最为常见。所以，心房颤动患者患脑栓塞是心律正常人的4~7倍。长期心房颤动会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉以维持正常的血液循环，反而要消耗心肌的能量，因此容易引起心力衰竭。
12. 预激综合征合并心房颤动的处理
（1） 由于预激综合征合并心房颤动患者血流动力学不稳定，应首选同步电复律（100~200 J）。(https://www.daowen.com)
（2） 普罗帕酮可用于复律或心室率控制。
（3） 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步加快导致心室颤动发生。
（4） 复律后建议射频消融治疗。
13. 心房颤动非药物治疗
（1） 射频消融术（RFCA）主要由电极导管释放射频电流，通过热效应造成局部心肌组织的凝固性坏死，破坏折返环路，从而终止心动过速。
（2） 同步直流电转复仍为目前较为安全、可靠、转复心房颤动成功率较高的一种方法。
（3） 左心耳封堵术系使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防左心耳血栓脱落目的。
14. 慢性心房颤动栓塞预防 慢性心房颤动有较高的栓塞发生率。若合并以下情况如充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、糖尿病（1分）、既往有卒中或TIA（2分）、年龄大于75岁（1分），患者血栓栓塞危险因素评分2分及以上的应接受抗凝治疗，可口服华法林每日2.5~3 mg，使国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0。对于非瓣膜性心脏病心房颤动可口服新型抗凝药物，包括达比加群酯等替代华法林。
15. 新型口服抗凝药优势 新型口服抗凝药达比加群酯、利伐沙班，主要用于非瓣膜性心脏病心房颤动患者预防栓塞及卒中。这些药物的半衰期较短，服用简单，不需常规监测凝血指标，固定剂量给药，较少食物或药物相互作用，安全性较好。与华法林相比，其疗效不劣于甚至优于华法林，颅内出血的风险明显减少，大出血不多于或少于华法林。
16. 华法林抗凝治疗剂量选择、随访监测及注意事项
（1） 华法林由肝脏代谢，代谢产物经肾脏排泄，半衰期36~42小时，服药后2~7天出现抗凝作用。可在2~4周达到目标范围即INR 2.0~3.0。
（2） 初始剂量：华法林每天2.5~3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
（3） 监测频率：华法林最佳抗凝强度为INR 2.0~3.0，首次服用华法林后2~3天查INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后根据INR结果的稳定性数天到1周监测1次。INR稳定后可每4周监测1次。
（4） INR异常或出血的处理：INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的处理方法。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血（如脑出血、消化道出血等），首先应立即停药，转到上级医院输注凝血酶原复合物，还需要静脉注射维生素K1 5~10 mg。当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：① 找出并治疗出血的原因。② 是否可以降低抗凝强度（INR1.6~2.5）。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因，或者在合适的患者改用抗血小板药物。
（5） 华法林量效关系的影响因素：① 华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现基因的多态性可导致对华法林的需求减少。② 华法林先天性抵抗，先天性华法林抵抗的患者需要高出平均5~20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。③ 凝血因子的基因突变。
环境因素包括药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。胺碘酮（可达龙）、保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶明显增强华法林抗凝作用，而西咪替丁和奥美拉唑仅轻度增强华法林抗凝作用，增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。服用华法林的患者，应避免与非甾体类抗炎药物同时服用。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠状动脉综合征或近期置入支架的患者。长期饮酒和大量维生素K的摄入均可减弱华法林的抗凝作用。
可以影响华法林抗凝作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。
（6） 服用华法林过程中出现皮肤黏膜瘀斑、齿龈出血或黑便时应该立即到医院就诊，急查血常规及凝血试验，医生根据血常规及INR情况进行相应处理。
（7） 心房颤动患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜性心脏病患者需应用华法林抗凝治疗。对于非瓣膜性心脏病患者，医生运用CHADS2评分≥2分应接受华法林抗凝治疗。口服华法林使INR维持在2.0~3.0。心房颤动复律后应继续抗凝4周，心房颤动未复律需终身抗凝。
效不佳原因与对策
心房颤动治疗效果不好原因可能与患者依从性差，未按时服用胺碘酮（可达龙）、心房颤动病因未治疗或心房增大药物复律困难有关。治疗对策建议按医嘱服用胺碘酮（可达龙），服药后仍不能复律可在充分抗凝的基础上进行电复律或射频消融治疗，如经上述治疗仍不能复律，后续治疗以控制心室率为主。
转诊建议
（1） 患者心率＜55次/分或＞100次/分或有头晕、心悸、黑矇、晕厥、气促症状建议上级医院就诊。
（2） 服用华法林过程中出现皮肤黏膜瘀斑、血尿、黑便、头痛、呕吐等症状建议上级医院就诊。
自我监测
自我监测脉率，维持脉率在60~100次/分。自我观察皮肤黏膜、大便、小便情况，如有脉率减慢或加快、血尿、黑便等情况立即就医。
生活指导
1. 饮食管理 服用华法林患者避免食用猪肝、绿茶、蛋黄等影响药物效果的食物。心房颤动患者避免吃高脂肪、高胆固醇食物，避免烟酒、浓茶、咖啡及辛辣调味品。
2. 体能锻炼 可进行一些轻松愉快又不增加心脏负担的全身性运动，如打太极拳、养鱼、种花、散步、保健操、练气功等。
3. 自我管理 经常检查自己的脉搏和心率，如发现心率（＜55次/分或＞100次/分），应到医院就诊，请医生调整抗心律失常药物的用量。
（陈 霞）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：205—206.
［2］ 中华医学会心血管病学分会.心血管疾病防治指南和共识2014［M］.北京：人民卫生出版社，2014.