急性肾盂肾炎
病史摘要
患者，女性，30岁，诉腰痛伴发热2天。患者于入院前2天游泳后出现左侧腰痛，伴尿频、尿痛、下腹部酸胀不适，进而出现发热，最高体温39.5℃，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹泻，无咳嗽，无咳痰不适，急诊给予左氧氟沙星静脉滴注抗感染，复方氨基比林对症降温，患者仍有腰痛及高热，为进一步治疗，收治入院。患者发病来神志清，精神萎，胃纳一般，夜眠差，大便正常。既往史：患者平素体健，无类似发作史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父母体健，否认家族性遗传病史。
体格检查：神志清，T 38.5℃，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率90次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左肋脊角有压痛，左肾区叩击痛（+），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规示血红蛋白125 g/L，白细胞16.5×109/L，中性粒细胞89%。尿常规示黄色，清，蛋白质（+），镜检红细胞10~20个/ HP，镜检白细胞30~40个/HP。
病例分析
1. 初步诊断 患者为年轻女性，既往体健，本次急性起病，病程2天，游泳后诱发，主要症状表现为腰痛伴有高热，稍有尿频、尿痛。查体：左肋脊角有压痛，左肾区叩痛（+）。实验室检查：血常规提示白细胞、中性粒细胞明显升高，尿常规镜检示白细胞＞5个/HP，故考虑急性肾盂肾炎。
2. 治疗方法
（1） 患者做泌尿系B超及中段尿细菌培养+药敏，报告提示双肾、输尿管。膀胱B超声像图未见明显异常，中段尿细菌培养提示大肠埃希菌生长，据此可诊断为急性单纯性肾盂肾炎。
（2） 抗感染治疗：患者高热不退，应静脉给予抗生素，一般首选喹诺酮类（如左氧氟沙星0.4 g，每日1次，静脉滴注），如在该药耐药性较高地区，予第二代、第三代头孢菌素，如头孢呋辛1.5 g，每日2次，静脉滴注；或者予头孢曲松2.0 g，每日1次，静脉滴注等。该患者给予左氧氟沙星抗感染3天后，症状有所好转，中段尿细菌培养提示大肠埃希菌生长，药敏提示左氧氟沙星敏感，故继续给予左氧氟沙星0.4 g，每日1次，静脉滴注。一般热退48~72小时后改为左氧氟沙星0.2 g，每日2次，口服，总疗程14天。如患者合并肾功能不全时，抗生素根据肾小球滤过率适当减量。
（3） 口服碳酸氢钠（1.0 g，每日3次）以碱化尿液。
（4） 嘱其注意卧床休息，加强个人卫生，多饮水，勤排尿。
3. 随访 该患者抗感染治疗14天，结束后第5~9天、4~6周应再做尿液检查及尿液细菌培养，以了解有无复发；如有复发，根据中段尿培养药敏试验选择有效抗生素，再次抗感染2~4周。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 本例患者主要症状为腰痛、高热，稍有尿频，在病史询问中要注意与各种发热性疾病相鉴别，尤其是急性肾盂肾炎患者发热等全身感染症状突出，而尿路局部症状不明显时，尤需警惕。如与流感、疟疾、败血症、伤寒等鉴别，故问诊时需询问有无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹泻等症状。另外有些无明显尿路刺激症状的尿路感染患者，表现为腰痛、腹部不适且合并恶心、呕吐者，应与急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肾周脓肿等鉴别，尤其是女性患者，需注意有无附件炎、盆腔炎。问诊时还需询问患者的职业因素及生活习惯，是否长时间憋尿、饮水少、排尿少，既往有无发作史，有无泌尿系结石等病史。
（2） 尿路感染（urinary tract infection， UTI）临床多见且表现多样，可分为上尿路感染，包括急慢性肾盂肾炎、输尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎；但一般下尿路感染发作时无明显全身症状，无寒战、高热等表现。也可根据有无症状分为有症状尿路感染和无症状尿路感染，根据尿路异常分为复杂性尿路感染及非复杂性尿路感染。
（3） 确定为尿路感染后需考虑何种病原菌引起的感染，70% ~95%的病原菌为大肠埃希菌，腐生葡萄球菌为5% ~10%，偶尔可有其他肠杆菌，如变形杆菌和克雷伯菌等。非细菌性病原微生物约占20%，如衣原体、淋球菌、滴虫、真菌和单纯疱疹病毒等。如患者会阴部有异常分泌物时，需询问有无冶游史。如患者有慢性膀胱刺激症状，抗生素治疗无效，病情进行性加重，合并有脓尿、酸性尿，而普通细菌学检查阴性，肾外有结核证据，尿镜检有红细胞，且脓尿持续存在者则需考虑肾结核。
（4） 临床上非感染性尿道综合征也较为常见，又称非微生物性尿道综合征，是一组临床上确切排除细菌（含结核杆菌等）、真菌、衣原体等微生物所致的，以尿频、尿急、尿痛为主要症状表现的症候群。尿液检查可见白细胞增多，有时有血尿，但也可完全正常，约占尿道综合征的25%，常被误诊为尿路感染，长期使用抗生素治疗无效。
本病的病因不明，可能与下列因素有关：① 焦虑性神经官能症。② 尿流动力学的异常，如逼尿肌和括约肌功能失调。③ 过敏或化学激惹。④ 非特异性膀胱三角炎。
本病的诊断要点：① 多见于中年妇女。② 有尿频、排尿不适的症状。③ 排除尿路细菌、真菌、衣原体感染。④ 常有长期使用抗生素而无效的病史。
2. 诊断要点
（1）尿路感染患者来就诊时，单纯下尿路感染者可无阳性体征，上尿路感染者可有发热、肋脊角压痛、输尿管点压痛及肾区叩痛等阳性体征。
（2） 清洁中段尿定量细菌培养为真性菌尿标准：① 女性≥105cfu/ ml （colony-forming units）。② 男性，导尿管尿液≥104cfu/ml。③ 耻骨上膀胱穿刺的尿液标本，获得任何数量的菌落计数。
3. 合理治疗 确诊为泌尿道感染者，尤其是上尿路感染者，有条件情况下，用药前可行尿液涂片的革兰染色和中段尿细菌培养检查。病情较轻者以口服药物为主，全身中毒症状明显者可住院治疗。非复杂性尿路感染的处理程序见图4—1。
4. 女性复发性尿路感染诊治步骤 见图4—2。
5. 男性尿路感染治疗 男性因尿道较长，年龄＜50岁的男性很少发生泌尿道感染，因此发生感染者一般存在泌尿系统结构或功能异常，因此均应做尿路影像学检查，同时常规采用14~21天的治疗方案，如合并前列腺炎，14~21天的治疗方案常有复发，意味着存在于前列腺内的炎症没有完全清除，应采用4~6周的抗生素治疗，甚至可延长至12周，可选用的抗生素包括喹诺酮类等。
图 4—1 非复杂性尿路感染的处理程序
图 4—2 女性复发性尿路感染诊治步骤
6. 无症状菌尿的治疗 患者无尿路刺激症状，尿白细胞≥5/HP，连续2次清洁中段尿培养（间隔24小时以上）菌落计数≥105cfu/ml，且为同一菌株，多见于老年男性或女性，一般不需治疗，除此之外糖尿病女性、脊柱损伤和留置导尿等情况也不需要治疗，因为有文献报道在这些患者中治疗无症状菌尿既不能降低症状性尿路感染的发生率，也不会阻止无症状菌尿的再次发生。但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、尿路梗阻、免疫缺陷者及学龄前儿童需治疗，一般口服敏感抗生素7天，如仍有持续菌尿，可行长达4~6周抗生素治疗。
7. 妊娠期女性尿路感染的用药 妊娠期尿路感染，建议使用头孢菌素（尤其是第二、三代头孢菌素）、氨苄青霉素或呋喃妥因，疗程为7~14天。妊娠期禁用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类和甲氧苄氨嘧啶（TMP）等抗生素。妊娠晚期（最后3个月）避免使用磺胺类药物，以免增加核黄疸的危险性。建议所有的孕妇在刚开始妊娠时，均应做中段尿细菌学检查，如有菌尿，即使无症状，也应采用相应的抗生素治疗7天，治疗结束后每月做一次尿培养直至分娩。
8. 尿路感染的并发症 大多数尿路感染，特别是膀胱炎，如经有效的抗生素治疗，一般2~3天内症状明显改善，重症尤其是急性肾盂肾炎病例经治疗后仍有持续高热和血白细胞显著增加，应警惕以下并发症。
（1） 肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病，或尿路梗阻以及妊娠期肾盂肾炎，可并发革兰阴性菌败血症或导致急性肾衰竭。
（2） 肾皮质、皮髓质脓肿和周围脓肿：该症发病率占住院患者（1~100）/万人，常表现为肾盂肾炎原有症状加剧，伴有持续高热、寒战、明显的单侧腰痛和压痛，有个别患者可在腹部触到肿块。X线腹部平片、肾盂造影和肾断层照片有助于诊断。
（3） 肾盂肾炎并发感染性结石：变形杆菌等分解尿素的细菌所致的肾盂肾炎可引起结石，称为感染性结石，主要成分为磷酸铵镁，常呈大鹿角形，多为双侧性，结石小裂隙内藏有致病菌，抗菌药物不易到达该处，易导致尿路感染治疗失败，加上尿路梗阻，易导致肾实质破坏加重肾功能损害。
（4） 革兰阴性杆菌败血症： 尿路感染是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一，多发生于急性尿路感染，特别是使用膀胱镜检查或使用导管后，疾病来势凶险，突然寒战、高热，常引起休克，预后严重，死亡率高达50%。
9. 尿路感染的预防 尿路感染的致病菌入侵途径主要为上行性感染，故预防方法如下：
（1） 坚持多饮水，每2~3小时排尿1次，避免细菌在尿路繁殖。
（2） 注意阴部清洁，减少尿道口细菌群，特别是女性患者产褥期。男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。
（3） 尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作，在尿路器械使用48小时后宜做尿培养，以观察有无尿路感染发生。必须留置导尿管时，在前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生，但3天后才开始服药则无预防作用。长期留置导尿管者，至少每月更换导尿管1次。
（4） 与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后即排尿，并按常用量内服一次常规剂量的抗菌药物作为预防。(https://www.daowen.com)
（5） 在尿路感染发作频繁的妇女，如能行长程低剂量疗法，也可减少复发。预防性应用抗菌药物，可任选甲氧苄啶+磺胺甲
唑、呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素等药物中的一种，如无不良反应，可用至1年以上。
10. 尿路感染患者诊疗中值得关注的事项
（1） 尿液标本的留取：尿液常规检查一般不受时间及饮食等因素的影响。应在就诊时随时留取新鲜尿液于清洁容器中，及时送检，最好是晨尿。尿细菌培养留取清洁中段尿培养标本时，应先用肥皂水冲洗外阴部，并用1：1 000苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒尿道口，然后排尿，将前一段尿弃去，再用无菌培养瓶留取中段尿一部分后，立即送检。无论做哪项检查，成年女性留取尿标本时，均应避开月经期，以免将分泌物、经血等混入尿液而影响检查结果。
（2） 尿路感染的预后情况：急性单纯性上下泌尿系统感染，排除尿路解剖学及功能异常，无机体免疫功能损害，经选用敏感抗生素治疗足疗程后一般均能治愈。
（3） 绝经后尿路感染反复发作的治疗：尿路感染每年发作≥3次或6个月内发作≥2次，称为反复发作性尿路感染，包括复发和再感染。复发的病原菌与前次相同，通常发生在治疗结束后2~6周内；再感染的病原菌与前次不同，通常发生在治疗结束后2~6周以后。复发的治疗在药敏试验的基础上，选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。再感染的治疗方法与首次发作相同，其预防方法如尿路感染一般预防方法。
绝经后女性如反复发生尿路感染，则应行泌尿系统检查和妇科检查，以排除肿瘤、梗阻性病变、逼尿肌功能障碍或生殖道感染。口服或阴道内雌糖皮质激素的应用能够显著降低再发频率，但需在妇科医师指导下应用并随访，对其余那些仍有反复发作的患者可在其基础上予抗生素预防。
（4） 尿路感染饮食注意事项：尿路感染急性发作期尤其是上尿路感染应卧床休息，大量饮水，每日摄入水量应在2 500 ml以上，以增加尿量，促进细菌、毒素及炎性分泌物迅速排出。调节尿液酸碱度。磺胺类、氨基糖苷类抗生素在碱性尿中抗菌作用增强，可多食用一些碱性食物或碳酸氢钠（小苏打）；而四环素族、呋喃妥因等药物在酸性尿中抗菌作用增强，可食用酸性食物或口服大量维生素C，使尿液酸化。 饮食宜清淡、易消化。提供丰富的营养，包括充分的热量、数量充足的优质蛋白质和维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素C等。
疗效不佳原因与对策
治疗效果不好应考虑复杂性尿路感染，好发于男性、儿童、孕妇及老年患者，包括以下因素：
（1） 留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿，残余尿＞100 ml。
（2） 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤、逼尿肌功能障碍。
（3） 膀胱输尿管反流或其他功能异常。
（4） 尿流改道成形术，回肠回路或袋。
（5） 化疗或放疗损伤尿路上皮。
（6） 围手术期和术后尿路感染。
（7） 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷。
因此对于初次诊断为尿路感染患者，需详细询问既往史，查泌尿系统超声，中段尿细菌培养，对于治疗效果差的患者应行CT检查、尿
路平片+肾盂造影等，但需要在感染控制后行有创性检查。
转诊建议
（1） 患者如反复发作尿路感染，久治不愈，建议转诊。
（2） 患者如出现高热、肾区叩痛，考虑急性肾盂肾炎，建议转诊。
自我监测
尿路感染患者治疗期间应监测体温，观察尿路刺激症状及腰痛情况。
生活指导
尿路感染一旦发作，患者往往非常痛苦。治病不如防病，因此生活中需注意以下几方面。
（1） 多喝水。每天至少2 000 ml，但应少量多次饮水，以保持每2~3小时一次排尿，让尿液规律地冲刷尿道。维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存，所以喝橙汁、柠檬水、猕猴桃汁等对预防尿路感染也非常有益，但不要喝咖啡及酒精饮品。
（2） 不憋尿。应该杜绝憋尿这个坏习惯，一旦憋尿易引起尿路感染，另外小便时要把膀胱完全排空。
（3） 大便后从前向后擦，这样不会把大便里的细菌带到尿道附近。
（4） 适量运动。即使天气炎热时也不要久坐，适当起身运动可增加机体免疫力。
（5） 保持卫生。如果出汗多，最好每天冲个澡，同时学会正确清洁外阴的方法。用清水清洗阴部，保持清洁；不要使用会刺激尿道和阴部的女性清洁用品或强碱性肥皂，这会使阴部更容易成为细菌繁殖的温床。
（6） 建议穿宽松纯棉内衣。很多女性喜欢穿紧身衣服，比如牛仔裤、紧身内衣等，长时间穿着这类衣服会使会阴局部处于湿热环境，增加细菌繁殖。
（7） 性生活前后清洗生殖器部位并小便。
（8） 注意劳逸结合，饮食营养均衡，增强机体抵抗力。
（顾明颖）
参考文献
［1］ 2011版泌尿系统感染诊治指南.2011，4—72.
［2］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2043—2047.
［3］ 王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2009：1246—1315.