非酒精性脂肪性肝病
病史摘要
患者，男性，45岁，诉1周前单位体检腹部超声提示脂肪肝。患者平素无不适，无右上腹胀，无肝区疼痛，无纳差、乏力。职业：办公室职员。无饮酒嗜好。否认有糖尿病病史。否认有病毒性肝炎史。否认有家族遗传病史。否认服药史。
体格检查：血压120/70 mmHg，身高170 cm，体重85 kg；神志清，对答切题，腹型肥胖体型，巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率80次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
辅助检查：体检肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）均正常范围，γ谷氨酰转肽酶（γ—GGT）85 U/L（正常参考值0~50 U/L）；血脂、血糖正常范围；腹部超声：脂肪肝。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中年男性，1周前体检腹部超声提示脂肪肝来诊，既往无饮酒史。查体：腹型肥胖体型，体质指数（BMI）29.4（正常范围18.5~24.9），血γ—GGT：85 U/L。腹部超声提示：脂肪肝，据此可初步诊断为：非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。
2. 进一步检查 尚需进一步肝炎病毒系列检查、自身免疫肝病指标筛查等排除其他病因导致的脂肪肝，其检查结果均阴性，故NAFLD诊断成立。
3. 治疗方法 减少2~3成热量摄入，吃7~8成饱，饮食粗细搭配，多吃新鲜蔬菜来补充水分、维生素、矿物质，少喝含糖饮料；有氧运动，每天大步快走3 km，一周15 km；减肥，使体重平稳下降，6个月内体重减少10%。
4. 随访 6个月后随访患者体重76 kg，复查腹部超声提示脂肪肝较前明显好转，复查肝功能：γ—GGT正常范围。
思路拓展
1. 病史询问
（1） NAFLD起病隐匿，发展缓慢，常无症状，多在体检腹部超声检查中发现。少数患者可表现为乏力、右上腹不适、肝区隐痛或上腹胀痛，严重脂肪性肝炎可有黄疸、纳差、恶心、呕吐等。
（2） 患者是否饮酒，必须询问，这对于病因诊断、疾病转归至关重要。如果患者饮酒，还要询问饮酒年限、最近半年饮酒习惯有无变化，计算最近半年的饮酒量等；酒精量=酒的度数×饮酒量（ml）×酒的比重。只有无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g才考虑为NAFLD。
（3） 既往病史的询问：有无除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；有无代谢综合征的组分如高血压、糖尿病、高血脂；有无冠心病家族史。
2. 注意问题
（1） 几个概念：脂肪性肝病：是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征；临床上根据是否长期过量饮酒分为NAFLD和酒精性脂肪性肝病（alcoholic fatty liver disease，AFLD）；NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与AFLD相似，均为以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，但患者无过量饮酒史，根据肝内脂肪变、炎症和纤维化程度，将NAFLD分为非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。
（2） NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，胰岛素抵抗、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）。
（3） 除详细询问病史外，常规检查项目包括：① 人体学指标（身高、体重、腰围）和动脉血压。② 全血细胞计数。③ 血清酶学指标，例如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶。④ HBsAg（阳性者检测HBV—DNA）、抗—HCV（阳性者检测HCV—RNA）、抗核抗体。⑤ 包括三酰甘油（甘油三酯）、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇的血脂谱。⑥ 空腹血糖和糖化血红蛋白，如果空腹血糖≥5.6 mmol/L且无糖尿病史者则做口服75 g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。
（4） NAFLD的临床诊断：① 无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周）。② 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。③ 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：① 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释。② 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
（5） NAFLD影像学诊断规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：① 肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏。② 肝内管道结构显示不清。③ 肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾CT值之比＜1.0。其中，0.7＜肝/脾CT比值＜1.0者为轻度，0.5＜肝/脾CT值≤0.7者为中度，肝/脾CT值≤0.5者为重度脂肪肝。
（6） 在将血清转氨酶和（或）γ—GGT增高归结于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、AFLD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者。
（7） NAFLD合并病毒性肝病对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV—DNA载量＜104拷贝/ml且存在代谢危险因素，则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致。
（8） 每周饮用乙醇介于少量（男性＜140 g/周，女性＜70 g/周）和过量（男性＞280 g/周，女性＞140 g/周）之间的患者，其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑乙醇依赖和代谢因素并存的可能。(https://www.daowen.com)
3. 合理治疗
（1） 改变生活方式、控制体重：① 中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2 092~4 184 kJ（500~1 000 kcal），即意味着减少2~3成热量摄入，吃7~8成饱；改变饮食组分，建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量。② 中等量有氧运动，每天大步快走3千米，每周4次以上，累计锻炼时间至少150分钟。通常需要有一定程度的体重下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康复。③ 避免体重急剧下降，体重下降过快可能加重肝损伤。禁用极低热量饮食，避免小肠细菌过度生长。④ 避免接触肝毒物质，慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品，严禁过量饮酒。
（2） 改善胰岛素抵抗、纠正代谢紊乱：根据临床需要，可采用相关药物治疗代谢危险因素及其并发症。除非存在明显的肝损害（例如血清转氨酶＞3倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，NAFLD患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。但这些药物对NAFLD患者血清酶谱异常和肝组织学病变的改善作用，尚有待进一步临床试验证实。
（3） 保肝抗炎药物的应用：保肝抗炎药物在NAFLD防治中的作用和地位至今仍有争论，目前并无足够证据推荐NAFLD/NASH患者常规使用这类药物。NAFLD患者一般无需使用此类药物。在基础治疗的前提下，保肝抗炎药物可作为辅助治疗主要用于以下情况：① 肝组织学确诊的NASH患者。② 临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者。③ 基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者。④ 合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者。建议根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S—腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等1~2种中西药物，疗程通常需要6~12个月以上。
4. 治疗效果不好的原因与对策 治疗效果不好，可能存在如下情况：
（1） 诊断有误：合并有病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。
（2） 患者没有改变生活方式、调整饮食结构及规律有氧运动，体重未得到有效控制。
（3） 临床医师或患者认为患了脂肪肝无需用药。最近的研究认为，单纯改变生活方式很难有效持久减肥或延缓糖尿病发生，很难减少动脉粥样硬化相关并发症的发生，药物治疗还是需要的。正确的方法是，在改变生活方式的基础上用药，效果会增加。正确降糖、降压是需要的。
5. 随访
（1） 推荐NAFLD患者每半年查血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。
（2） 综合评估代谢综合征各组分、血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应，以便及时启动和调整药物治疗方案。
（3） 建议根据患者实际情况，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症（例如肝癌和食管—胃静脉曲张）。
自我监测
设置能让患者针对自己的饮食、运动、体重、腰围以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表，以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划。
生活指导
（1） 成人每日热量摄取减少2 092~4 184 kJ，意味着减少2~3成热量摄入，吃7~8成饱。在总量控制的基础上，再强调结构调整，饮食粗细搭配，少喝含糖饮料，多喝白开水，牛奶豆浆可做早饭。水果不是多多益善，而是适可而止，建议多吃新鲜蔬菜来补充水分、维生素、矿物质。
（2） 戒烟禁酒，不要乱服药。
康复指导
有氧运动，每天大步快走3 km，一周15 km，以10分钟1 km算，即为150分钟。建议肥胖患者每周走20 km。平稳控制体重下降，每6~12个月体重下降5%~10%。
（林永辉）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：408—409.
［2］ 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中国肝脏病杂志，2010，2（4） ：43—47.