肝 硬 化
病史摘要
患者，男性，47岁，主诉腹胀、下肢水肿2周。患者2周前出现腹胀，伴下肢水肿，尿量减少，稍气促，无心悸胸闷，无晨起眼睑水肿，无泡沫尿，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹泻。既往有乙型肝炎病史20余年，未抗病毒治疗，5年前因“腹胀、下肢水肿”就诊，发现肝硬化，治疗后好转，2年前有“消化道出血”史，胃镜提示“食管胃底静脉曲张”。
体格检查：神志清，肝病面容，可见蜘蛛痣，对答切题，呼吸平稳，颈静脉不怒张，两肺呼吸音粗，未及干、湿啰音，心率70次/分，律齐，腹膨隆，可见腹壁静脉显露，全腹无压痛及反跳痛，脾脏肋下4 cm，肝脏肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
辅助检查：血常规：血红蛋白90 g/L，白细胞 2.3×109/L，血小板43×109/L，中性粒细胞55%。B超：肝硬化，脾大，腹腔积液。粪隐血试验：阴性。肝功能：谷丙转氨酶（ALT） 55 U/L，谷草转氨酶（AST）47 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 130 U/L，谷氨酰胺转移酶（GGT）50 U/L，总胆红素（STB） 24 μ mol/L，直接胆红素（CB） 7.9 μ mol/L，白蛋白（ALB） 30 g/L。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中年男性，既往有乙型病毒性肝炎病史20余年，5年内曾出现腹水、消化道出血等并发症，胃镜提示食管胃底静脉曲张，故考虑患者存在乙型肝炎后肝硬化，已至肝硬化失代偿期。本次因腹胀、下肢水肿就诊。查体：腹膨隆，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，下肢水肿。血常规提示三系下降，B超提示肝硬化、脾大、腹腔积液，故考虑患者再次出现腹水。“乙型肝炎后肝硬化，肝硬化失代偿期，门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，腹腔积液，脾大，脾功能亢进”诊断成立。
2. 进一步检查 进一步予诊断性腹腔穿刺及腹水检查。
腹水常规：黄色，澄清，比重＜1.018，红细胞 160×106/L，白细胞100×106/L，中性粒细胞50%，李凡他试验（-）。腹水生化：白蛋白5.6 g/L，乳酸脱氢酶78 U/L，腺苷脱氨酶 34 U/L。腹水培养：无菌生长。腹水常规提示腹水为漏出液，故仍考虑为肝硬化腹水。
3. 治疗方法 叮嘱患者卧床休息，低钠盐饮食，同时给予呋塞米（速尿）20 mg，口服，每日1次；螺内酯（安体舒通）40 mg，口服，每日1次。
4. 随访 1周后患者复诊诉腹胀好转，下肢水肿消退，体重减轻约4 kg。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 腹胀出现的缓急，是局部的还是全腹的，与进食有无关系，是否合并下肢水肿及尿量改变。
（2） 通过询问，了解是否为其他原因导致的腹水。如合并腹痛、发热可见于自发性细菌性腹膜炎；有活动后气促、心悸等可见于心源性腹水；眼睑水肿、血尿、泡沫尿等可见于肾源性水肿；恶性腹水可有原发病灶相关表现及纳差、贫血、消瘦等症状。
（3） 对于肝硬化的形成病因及既往诊治经过也要详细询问。引起肝硬化的常见病因有病毒性肝炎（包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎）、酒精中毒、胆汁淤积、血吸虫病、肝脏慢性淤血、自身免疫性肝病、代谢障碍性疾病（如肝豆状核变性）等。其中，最常见的病因为乙型病毒性肝炎，血吸虫病及慢性酒精中毒所致的肝硬化也较为多发，自身免疫性肝病所致的肝硬化有逐年增加趋势。
（4） 腹水是肝硬化失代偿期门静脉高压症的一个常见临床表现，询问病史时同时要询问是否出现肝硬化失代偿期的其他临床表现及并发症。如，询问有无恶心呕吐、食欲减退等了解有无消化功能减退情况；询问有无皮肤黄染、尿色加深等肝细胞损伤的表现；有无皮肤瘀点、瘀斑了解凝血状况；询问有无呕血黑便、乏力等了解有无消化道出血；询问家人其性格、行为等是否改变，以了解有无合并肝性脑病；询问有无消瘦、肝区疼痛了解有无肝细胞癌的表现。
（5） 代偿期的肝硬化患者常无特异性的临床表现，病史询问可能采集到乏力、纳差、上腹隐痛等资料。
2. 体格检查
（1） 代偿期的肝硬化患者常无特异性的体征。
（2） 意识状态：肝硬化失代偿期患者应注意患者意识状态、定向力、理解力、计算力等变化。
（3） 皮肤黏膜：肝硬化失代偿期患者可有肝病面容，皮肤瘀点、瘀斑，蜘蛛痣、肝掌、黄疸、皮下水肿等皮肤黏膜改变。
（4） 心肺查体应注意有无胸腔积液形成。
（5） 腹部查体：腹腔积液患者腹部外形可有膨隆呈蛙状腹改变，可见腹壁静脉曲张、脐静脉扩张呈水母头症；触诊可及肿大的脾脏；肝硬化失代偿期肝脏通常肋下不可触及，如有肝脏肿大，应注意排除原发性肝癌；腹腔积液量超过1 000 ml可出现移动性浊音阳性，腹腔积液量超过3 000 ml可出现液波震颤阳性。
（6） 扑翼样震颤阳性见于肝性脑病患者。
（7） 肝硬化患者的下肢水肿为对称性，如非对称性，应与下肢静脉血栓形成等疾病鉴别。
3. 不同症状的分析
（1） 如果患者出现腹痛、发热，应如何分析？应首先考虑自发性细菌性腹膜炎。该病是指在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下，病原菌经肠道、血液或淋巴引起的腹腔内感染。可行诊断性腹腔穿刺，腹水常规、生化及培养等协助诊断。腹水白细胞计数≥250×106/L，且以中性粒细胞增高为主，应考虑合并自发性细菌性腹膜炎。腹水细菌培养阳性有助于本病诊断。此外，还要注意排除其他感染和急腹症。
（2） 如果患者出现呕血、黑便，该如何分析？侧支循环开放是肝硬化失代偿期患者常见的病理生理改变。在患者身上，可表现为食管下段与胃底静脉曲张、直肠痔静脉曲张、脐静脉开放。当患者出现大量呕血、黑便时，应首先考虑为食管胃静脉曲张破裂出血。由于肝硬化患者存在门静脉高压、胃肠道淤血，故门静脉高压胃病、消化性溃疡可能同时存在，如病情允许，可行胃镜进一步明确鉴别。
（3） 如果患者出现行为异常、意识模糊，该如何分析？
1） 肝性脑病：肝硬化失代偿期患者，在消化道出血、大剂量排钾利尿、感染、高蛋白质饮食、便秘、使用镇静催眠药物等诱因下，可出现肝性脑病。肝性脑病的临床表现轻重不一，可仅有轻微的行为、性格异常，也可出现烦躁、嗜睡，甚至昏迷等表现。怀疑肝性脑病的患者应注意寻找诱因，除了肝功能、电解质等常规检查，血浆氨、脑电图、简易智力测试等有助于本病诊断。查体方面，定向力和理解力减退、扑翼样震颤阳性、不同程度的意识障碍（谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷）等是肝性脑病的常见阳性体征。
2） 脑血管意外：肝硬化失代偿期患者由于脾功能亢进的存在及凝血因子合成减少等原因，可有不同程度的凝血异常，有少数的患者可出现脑出血。所以，在诊断患者肝性脑病前，应常规行头颅CT检查。尤其是患者出现意识障碍合并失语、偏瘫等情况时，应考虑脑血管意外可能。(https://www.daowen.com)
3） 血糖异常：部分肝硬化失代偿期患者存在糖代谢异常。患者有可能出现低血糖或高血糖状态，意识障碍的患者应注意血糖监测。
4. 常见并发症的治疗原则
（1） 肝硬化腹水的治疗原则：肝硬化腹水治疗应采取综合措施，包括以卧床休息、限钠、利尿为主的一线治疗，治疗性穿刺放腹水等二线治疗，以及腹水回输、腹腔—颈静脉引流、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和肝移植等三线治疗。限钠指每日控制食盐摄入量在2 g水平。指南推荐：① 螺内酯仍是肝硬化腹水初次治疗的首选药物，首次剂量可一次性给予螺内酯100~200 mg/天，但长期使用易造成高钾血症等。② 呋塞米也是腹水治疗的常用药物，通常可口服20~40 mg/天，但由于其可导致肾小球滤过率下降、低钾血症等不良反应，单独口服呋塞米疗效并不理想。③ 推荐的利尿方案是初始剂量为螺内酯100 mg/天+呋塞米40 mg/天联合使用，根据尿量、尿钠和体重变化，可每隔3~5天按5：2 的比例调整药物剂量，最大剂量可调整至螺内酯400 mg/天，呋塞米160 mg/天。④ 治疗性穿刺放腹水用于药物治疗反应差的顽固性腹水，建议放腹水1 L，应辅以静脉输注白蛋白8~10 g。
（2） 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则：参见上消化道出血的处理。患者应禁食，补液输血扩容，静脉应用质子泵抑制剂，大出血患者可予生长抑素及其类似物静脉维持。三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效的食管胃底静脉曲张破裂出血，可为下一步内镜下治疗或手术治疗赢得时间。内镜下皮圈套扎、硬化剂、黏合剂治疗及手术、介入等治疗可以降低患者再出血的风险。
（3） 肝性脑病的治疗原则：① 去除诱因。② 减少肠内毒素的生成和吸收。③ γ氨基丁酸/苯二氮
受体拮抗剂。④ 纠正水电解质紊乱，保护脑细胞。⑤ 促进肝细胞再生，人工肝、肝移植等。
（4） 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）的治疗原则： 腹水白细胞计数是诊断SBP的重要指标，当肝硬化患者腹水白细胞计数≥250×106/L时，无论细菌培养是否阳性，都应接受经验性抗感染治疗。如腹水白细胞计数＜250×106/L，但有感染症状或体征，也需接受抗感染治疗，并行细菌培养。自发性细菌性腹膜炎患者腹水病原菌以革兰阴性杆菌为主，为60%~80%，而革兰阴性杆菌中，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主，革兰阳性球菌以葡萄球菌为主。经验性抗感染治疗可选用左氧氟沙星、头孢他啶、头孢噻肟等。
（5） 乙型病毒性肝炎后肝硬化的抗病毒治疗：乙型肝炎后肝硬化代偿期患者抗病毒指征为：不论ALT是否升高，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性者HBV—DNA＞104拷贝/ml，HBeAg阴性者HBV—DNA＞103拷贝/ml时；对于HBV—DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据，且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷类药物。
对于乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期患者，只要能检出HBV—DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核普（酸）类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类药物。
5. 治疗效果不好的原因与对策 肝硬化腹水治疗效果不好应考虑是否存在电解质紊乱、有无合并腹水感染以及严重低蛋白血症，应予以纠正和治疗。
转诊建议
结合肝硬化不同并发症的处置难易，建议出现上消化道大出血、肝性脑病（尤其是三期、四期的患者）、顽固性腹水、腹水合并自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等情况时应及时转诊。
由于各乡村卫生服务中心的硬件设施和每个乡村医生的个人处置能力有一定的差异，转诊可根据自身实际情况制定。
自我监测
肝硬化是一种不可逆的病理状态，治疗的目标是延缓病情的发展，及早对症治疗及针对并发症的治疗可改善患者的生活质量。患者日常生活中应注意有无腹胀、腹围增大、体重增加、下肢水肿、尿量减少、气促、大便颜色异常、呕吐咖啡色液、发热、腹痛等症状体征，家属也应密切关注患者的认知、反应能力。做到早发现，早干预。
生活指导
（1） 注意休息，避免熬夜，避免剧烈运动；要保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。
（2） 肝硬化患者要绝对禁酒、戒烟，避免食用损害肝脏的食物。
（3） 平常饮食应易消化、富营养。高蛋白质、高糖、高维生素、低脂为肝硬化患者选择饮食的原则。但是肝性脑病的患者应控制蛋白质，以低蛋白质、植物蛋白为主（植物蛋白含支链氨基酸较多，还可提供纤维素，有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道）。
（4） 有腹水时要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入，最好采用无盐或低盐饮食，每日食盐量以不超过2 g为宜。
（5） 腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日1 000 ml（相当于医院用的盐水瓶2瓶）。严重低钠血症者，应限制在500 ml以内。
（6） 伴有食管静脉曲张者，应避免用力及剧烈运动，避免刺激性的及硬的食物，以免损伤曲张的食管静脉造成大出血。
（7） 避免腹泻和大便干结，保证每天1~2次大便。腹泻可导致电解质紊乱和腹腔感染等。大便干结常使内毒素吸收增加，且用力排便易致上消化道大出血（食管胃底曲张静脉破裂出血）。
（8） 定期到医院做肝功能、甲胎蛋白测定、超声波等检查。必要时请按医生指导做进一步的检查，以及时排除肝脏早期恶性病变。
（刘艳丽）
参考文献
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