偏 头 痛

第二节　偏 头 痛

病史摘要

患者，女，32岁，主诉：反复发作性头痛10年余，再发1天。患者近10年来反复出现头痛，以右侧颞部跳痛为主，疼痛程度轻中度，活动可使头痛加重，伴有恶心，每次发作时间持续数小时，休息后头痛症状缓解或减轻，服止痛剂后头痛亦可缓解，劳累、饮酒可诱发头痛发作，近年来每月平均发作2~3次，发作间期无明显不适。此次再发1天，与既往发作类似，仍为右侧颞部跳痛，程度中重度，伴恶心、呕吐，曾口服布洛芬治疗、头痛稍好转。

既往无特殊病史。

体格检查：BP 110/65 mmHg，神志清，语利，高级智能粗查正常，脑神经（—），四肢肌力5级，共济（—），感觉（—），四肢腱反射对称引出，双侧病理征（—），脑膜刺激征（—）。

辅助检查：血常规、血沉、C反应蛋白、头颅CT正常。

病例分析

1. 初步诊断　患者为青年女士，主要表现为反复发作性头痛，疼痛部位为右侧颞部，性质为跳痛，时间持续数小时，诱发因素为劳累和饮酒，缓解因素为休息或口服止痛剂，活动后症状加重，伴恶心，无明显先兆；体检及辅助检查均未见异常，故考虑诊断为无先兆偏头痛。

2. 进一步诊断和治疗　向患者进行健康宣教，避免饮酒和劳累，减少诱发；发作期选择非甾体类抗炎药物（布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林等）止痛治疗，严重头痛时选择曲普坦类止痛药物；发作间期根据发作频度、严重程度可选择预防性治疗药物：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、氟桂利嗪、丙戊酸钠、加巴喷丁、阿米替林等，治疗一般持续半年以上，之后根据病情减停。考虑本患者此次头痛程度中重度，布洛芬治疗效果不佳，遂予以利扎曲普坦口服治疗。

3. 随访　本患者予以利扎曲普坦10 mg每日2次口服，头痛明显减轻，2天后后续予以布洛芬0.3 g每12小时1次口服，治疗5天后症状完全缓解。随访2年，患者间隙仍有头痛发作，但3~6个月发作1次，考虑发作频率低、未予以预防性治疗，给予生活指导及用药指导，定期门诊随诊。

思路拓展

1. 病史询问　患者主要表现为头痛，在病史询问中需注意：①头痛部位、性质、程度、持续时间、诱发和缓解因素，伴随症状，是否有先兆。② 是否为感染所致，如颅内感染、呼吸道感染、腹部感染等，排除这些疾病。③ 是否为头颈部外伤所致。④ 是否有肢体瘫痪、麻木，是否为脑血管病所致。⑤ 是否为发作性头痛，还是持续性慢性头痛，影像学如头颅CT或 MRI是否有异常，排除颅内肿瘤。

2. 偏头痛的诊断标准

（1） 有先兆偏头痛诊断标准

1） 至少有2次发作。

2） 至少有下列4项中的3项：① 有一种或多种完全可逆转的先兆症状， 表现为可明确定位于大脑皮质和（或）脑干的局灶性神经系统功能障碍症状。② 至少有一种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟（通常为5~20分钟），或者有两种以上先兆症状连续发生。③ 先兆症状持续时间通常少于60分钟，如果先兆症状超过一种，症状持续时间则相应增加。④ 头痛、恶心和（或）畏光在先兆之后发生， 间隔时间少于60分钟，头痛常持续4~72小时（头痛可在先兆之前或与先兆同时发生）。

3） 排除其他原因引起的头痛。

（2） 无先兆偏头痛诊断标准

1） 至少发作5次。

2） 头痛发作持续4~72小时，15岁以下的儿童，头痛发作持续2~48 小时。

3） 头痛至少具有下列特点中的两点：① 局限于单侧。② 搏动性痛。③ 程度为中或重度（日常活动受限或停止）。④ 因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重。

4） 头痛期至少具有下列中一项：① 恶心和（或）呕吐。② 畏光和怕声。

5） 排除其他原因引起的头痛。

（3） 慢性偏头痛诊断标准

1） 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的3和4，且每月发作超过15天，持续3个月以上。

2） 不能归因于其他疾病。

3. 鉴别诊断

（1） 紧张型头痛：是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。

（2） 症状性偏头痛：源于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。源于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可现可逆性脑白质损害表现。

（3） 丛集性头痛：是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日多次。本病具有反复密集发作的特点，但始终为单侧头痛，并常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、前额和面部出汗、Horner征等。

4. 头痛的国际分类　根据国际头痛协会制定的国际头痛疾病分类第二版（ICHD—Ⅱ），头痛分14类：

（1） 原发性头痛：① 偏头痛。② 紧张型头痛。③ 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛。④ 其他原发性头痛。

（2） 继发性头痛：① 缘于头颈部外伤的头痛。② 缘于头颈部血管病变的头痛。③ 缘于非血管性颅内疾病的头痛。④ 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛。⑤ 缘于感染的头痛。⑥ 缘于内环境紊乱的头痛。⑦ 缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛。⑧ 缘于精神疾病的头痛。

（3） 脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛：① 脑神经痛和中枢性颜面痛。② 其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。

5. 头痛的诊断流程　见图7—3。

6. 偏头痛的管理(https://www.daowen.com)

（1） 基本原则：① 积极开展患者教育：患者应该认识到偏头痛没有根治性治疗方法，但使用药物治疗能预防和控制头痛发作。患者应尽可能避免诱发偏头痛发作的因素，如劳累、熬夜、饮酒、巧克力等。② 充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等。③ 药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证的使用。

（2） 偏头痛急性发作期的治疗药物推荐：主要使用非甾体类、曲普坦类或麦角胺类等药物止痛治疗，以及使用甲氧氯普胺或多潘立酮等药物止吐治疗，推荐级别见表7—1。

（3） 存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：① 患者的生活质量、工作或学业严重受损（须根据患者本人的判断）。② 每月发作频率在2次以上。③ 急性期药物治疗无效或患者无法耐受。④ 存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型。⑤ 连续3个月每月使用急性期治疗6~8次以上。⑥ 偏头痛发作持续72小时以上。⑦ 患者的意愿（尽可能少地发作）。

偏头痛发作间期的预防药物推荐，见表7—2：

疗效不佳原因与对策

若治疗效果不好，应考虑如下的问题：

（1） 药物是否使用适当：一般轻中度头痛发作时可选择非甾体类药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等；而重度头痛发作选择曲坦类药物，如舒马曲坦、利扎曲普坦等；特别严重发作且其他药物无效的可选择阿片类药物，如羟考酮、吗啡、芬太尼、哌替啶（度冷丁）和曲马多等。而预防性药物对于急性头痛是无效的。

（2） 诊断是否正确：虽然容易反复发作，但是偏头痛急性发作对于药物治疗反应大多数很好。如果药物治疗效果不好，应该考虑诊断是否成立，是否为三叉神经痛，是否存在神经系统体征、如果有提示症状性偏头痛，必要时完善相关检查或转头痛专科医师处理。

（3） 是否为药物过量使用性头痛：药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此做出正确的诊断极为重要。

转诊建议

对于偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛以及严重难治性偏头痛，应考虑转诊至头痛专科进一步诊治。

自我监测

应教育并鼓励患者自我监测，特别是对于难治性偏头痛患者，鼓励记录头痛日记，这对帮助诊断和评估预防治疗效果，以及临床科研有重要意义。

头痛日记格式见表7—3：

生活指导

偏头痛虽然其病因尚不明确，但是可防可治，患者应尽可能保证充足睡眠，生活规律，避免劳累，避免烟酒、巧克力、奶酪、腌制食品等可能的诱发因素，减少发作。

（陈锦琼）

参考文献

［1］ 贾建平，陈生弟.神经病学［M］.第7版.北京： 人民卫生出版社，2013.

［2］ 李焰生.各国偏头痛指南的比较和启示［J］.神经病学与神经康复学杂志，2012，09（2）：65—67.

［3］ 头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南［J］.中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65—86.

［4］ 头痛分类和诊断专家共识组.头痛分类和诊断专家共识［J］.中华神经科杂志，2007，40（7）：493—495.