上消化道出血
病史摘要
患者，男性， 65岁，主诉黑便3天。患者于3天前开始解成形黑色大便，每天1次，每次约200 g，无呕血，无腹痛，无腹胀，无反酸嗳气，无头昏晕厥，无心悸，无咳嗽、咯血。今觉乏力，来院诊治。既往有高血压病史，长期服药，血压较稳定。1年前有急性心肌梗死病史，行冠状动脉支架植入术，术后长期服用拜阿司匹林。近1周无进食动物血史。无药物过敏史。已退休，吸烟30年，每天20支，偶饮酒。父母已故，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 37.1℃，P 76次/分，R 16次/分，BP 120/70 mmHg。神志清，无明显贫血貌，浅表淋巴结未及肿大， 两肺呼吸音清，未闻啰音，心率76次/分，律齐。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，无压痛及反跳痛。
辅助检查：血常规：血红蛋白 102 g/L，白细胞 4.5×109/L，血小板 178×109/L，中性粒细胞65%。生化：肝肾功能正常。粪常规：黑色，隐血（++++）。
病例分析
1. 初步诊断 患者为老年男性，因为“黑便”就诊，伴有头昏，粪常规提示隐血（++++），近期无进食动物血史，首先应该考虑消化道出血。需要胃镜进一步明确诊断。
2. 进一步检查 （肝胆胰脾肾）B超：未见明显异常。胃镜：胃多发性溃疡。13C—呼气试验：DOB值 15.9‰（参考值DOB＜4.0‰）。
结合患者年龄，有长期服用拜阿司匹林史，有黑便症状，近期无进食动物血史，粪常规提示隐血（++++），胃镜提示胃多发溃疡，13C—呼气试验提示幽门螺杆菌感染，诊断明确为“非甾体类抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡伴出血，幽门螺杆菌感染”。
3. 治疗方法
（1） 卧床休息，监测血压，半流质饮食，补液支持。
（2） 暂停拜阿司匹林。
（3） 奥美拉唑 40 mg，每日2次，静脉推注。至大便转黄，复查粪隐血（-），改奥美拉唑20 mg，每日2次，口服；并予出院随访。
4. 随访
（1） 由于患者呼气试验提示幽门螺杆菌感染，故出血停止后首先进行根除幽门螺杆菌治疗。
（2） 由于患者存在心肌梗死病史，所以出血停止后继续服用阿司匹林或改用氯吡格雷，并同时服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）。
（3） 2个月后复查胃镜，提示溃疡已经愈合。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 食用某些药物（如铁剂、铋剂、碳粉等）可能会导致大便发黑，应仔细询问，药物所致的黑便粪隐血试验为阴性，可通过粪隐血试验排除消化道出血。
（2） 近期内进食大量动物血制品后也会出现黑便，而且隐血也是阳性，这需要靠病史排除，应仔细询问出血前1周内的饮食情况。
（3） 便秘的患者，由于所出的血长时间在肠道停留，下消化道出血也有可能出现黑便，故应仔细询问患者排便习惯。
（4） 问诊中，对于消化道出血常见病因的其他症状，应重点询问，以通过症状来寻找病因。如考虑消化性溃疡出血患者，应询问有无慢性、周期性、节律性上腹痛，有无幽门螺杆菌感染史，有无长期服用NSAIDs药物史；怀疑食管胃底静脉曲张伴出血者，应重点询问肝炎、肝病病史；怀疑食管贲门黏膜撕裂伴出血者，应询问本次起病前有无剧烈呕吐；怀疑食管肿瘤伴出血者，应询问有无进行性吞咽困难。
（5） 上消化道出血的患者并不是所有人都是以“呕血和黑便”为第一表现的。有些患者并没有意识到自己黑便是不正常，反而因为“头昏、乏力、气促”等症状首诊，也有些出血量大的患者，在呕血或黑便前，已经出现休克，所以对于这样的患者，应该再反问其大便情况，必要时直肠指检留取粪便标本送检。
2. 体格检查
（1） 出血的患者，常因失血、循环容量不足，出现心率增快、低血压等表现，所以应常规监测血压、心率。
（2） 头颈部：注意有无贫血貌以判断失血情况；注意皮肤、口唇黏膜是否干燥以判断是否存在循环容量不足；如果有肝病面容（面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽、弹性差，皮肤干燥、粗糙，甚至出现“古铜色”面容）、皮肤巩膜黄染、颈胸部蜘蛛痣（肝病时由于雌激素在肝脏代谢障碍，使体内雌激素水平增高而易引起蜘蛛痣。蜘蛛痣形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张，大小不一，大者直径可达1.5 cm，中央的痣体隆起皮面，玻片压诊可见搏动，肉眼可见痣体周围的毛细血管扩张，呈放射状排列，好发于躯干以上部位，尤以面部、颈部、上胸部多见，可单发，也可多发）应考虑存在肝硬化。如触及左侧颈部淋巴结（食管癌和胃癌后期，癌细胞可经胸导管上行，再经左颈干逆流至左锁骨上淋巴结。而胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上淋巴结转移）肿大应考虑存在胃癌、食管癌可能。
（3） 腹部查体：很多消化性溃疡出血的患者并没有明确的腹部阳性体征。如果是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，腹部可出现腹部膨隆、腹壁静脉曲张、移动性浊音阳性、脾脏增大等体征。晚期胃癌的患者，中上腹可能能触及肿块。
3. 病情严重程度的判断
（1） 失血量的判断：一般认为，粪便隐血试验阳性提示每日消化道出血量大于5~10 ml；黑便时提示每日出血量达50~100 ml以上；胃内积血超过250~300 ml时，可出现呕血；急性失血＞500 ml时可出现头昏、乏力、心率增快等表现。
（2） 休克指数：休克指数是临床上判断失血性休克较为简便的一种方法，它是脉搏与收缩压的比值（如某患者，心率为80次/分，收缩压为120 mmHg，休克指数则为80÷120=0.67）。0.5为正常；1为轻度休克，提示失血占循环血量的20%~30%；＞1为休克，＞1.5为严重休克，提示失血占循环血量的30%~50%；＞2为重度休克，提示失血占循环血量的50%以上。
4. 是否存在活动性出血的判断
（1） 症状上：继续呕血提示患者仍有活动性出血；黑便次数、量增加，甚至出现暗红色血便通常提示患者仍有活动性出血；如果补液量充分尿量仍少，提示有活动性出血可能。
（2） 体征上：心率增快、血压下降，尤其在输液输血的情况下，提示有活动性出血可能；肠鸣音亢进提示可能有活动性出血。
（3） 辅助检查方面：如果内镜下见到活动性渗血、喷射状出血可明确提示活动性出血；血红蛋白进一步减少或输红细胞悬液后无改善提示活动性出血可能。
5. 出血部位的判断 通常讲，在排除口鼻咽部、牙龈出血、咯血的基础上，呕血提示上消化道出血。便血的患者下消化道出血可能大，对于一些上消化道大出血的患者，如食管胃底静脉曲张破裂出血，部分患者可出现解暗红色、紫红色血便。黑便的患者除食物因素外，上消化道出血可能大，如果内镜下未见明确上消化道出血性病变，应进一步检查下消化道。
6. 消化道出血的急救
（1） 注意心率、血压、尿量的监测；根据出血量的多少酌情给予相应的饮食，大出血者应禁食；卧床休息，急性大失血的患者可采取休克体位（休克患者一般采用平卧位，头偏向一侧以保证呼吸通畅，下肢抬高10° ~15° 角，以保证大脑供血）；呕血患者应将头侧向一旁，以防误吸导致窒息；大出血者为准确计算尿量可予保留导尿；开放静脉通道（必要时开通2~3条外周静脉，也可行深静脉置管补液）。
（2） 及时补足血容量：常用液体包括等渗葡萄糖、生理盐水、平衡液。急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应静脉输入5%~10%葡萄糖液或平衡液等晶体液，如失血量较大时，可输注血浆、代血浆等胶体液；急性失血者，血红蛋白＜70 g/L时可予输注红细胞悬液。补液量应根据患者失血多少决定，门静脉高压出血者可酌情减少，有慢性心肺肾疾病患者也应避免输液过多引起心力衰竭。以下几方面提示血容量已补足：意识恢复；四肢末端由湿冷转为温暖红润；尿量充足；脉搏由快弱转为正常有力；收缩压接近正常，脉压差＞30 mmHg。
（3） 静脉使用质子泵抑制剂，使胃内pH维持在6以上，以促进创面血凝块形成。常用的质子泵抑制剂针剂有埃索美拉唑（40 mg/次，静脉推注，每日2次或每日3次；或80 mg静脉推注后，以每小时8 mg输注持续72小时）、奥美拉唑（40 mg/次，静脉推注，每日2次或每日3次；或80 mg静脉推注后，以每小时8 mg输注持续72小时）、泮托拉唑（40~80 mg，加入100 ml生理盐水中，静脉滴注，每日1次或每日2次）、兰索拉唑（30 mg，加入100 ml生理盐水中，静脉滴注，每日1次或每日2次）等。在没有质子泵抑制剂类药物的卫生院可以予组胺H2受体拮抗剂（H2—RA，包括法莫替丁、雷尼替丁等）静脉滴注，但由于其不能使胃液pH维持在6以上，故止血效果不确切。
（4） 酚磺乙胺（止血敏）等：对上消化道出血疗效尚未证实，不推荐作为一线治疗。
（5） 食管胃底静脉曲张破裂出血患者可使用生长抑素及其类似物（奥曲肽）。其作用机制是通过收缩内脏血管来减少内脏血流量，并降低门静脉压力。对于非静脉曲张的难治性上消化道大出血患者也可尝试使用。奥曲肽使用方法：50 μ g先静脉推注，后以每小时25~50 μ g静脉维持;持续应用3~5天。生长抑素使用方法：250 μg静脉推注后，以每小时250 μ g静脉维持 3~5 天，如仍有出血，可增加剂量至每小时500 μ g维持。(https://www.daowen.com)
（6） 冰去甲肾上腺素稀释液口服可收缩胃黏膜血管，起到协同止血作用。使用方法：去甲肾上腺素8 mg加入100~250 ml冰生理盐水中，分次口服；也可通过留置鼻胃管观察有无活动性出血并同时予冰去甲肾上腺素洗胃。
（7） 内镜下治疗：非静脉曲张性出血患者可予局部注射或喷洒止血药物、高频电凝、钛夹夹闭等方法止血；食管静脉曲张患者可予硬化剂、皮圈套扎等方法止血；胃静脉曲张患者可通过注射组织黏合剂和硬化剂的方法止血。
（8） 对于药物治疗、内镜下治疗无效的患者，或者无条件行内镜下治疗的患者可考虑介入及外科手术治疗。
（9） 三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效的食管胃底静脉曲张破裂出血者，可为患者争取内镜下止血或外科手术的时机。
疗效不佳原因与对策
（1） 急性出血期治疗效果不好最常见的原因为动脉血管破裂出血（包括恒径动脉破裂出血、溃疡底部小动脉暴露出血），药物治疗无效时，应尽早考虑内镜下止血、介入治疗或外科手术治疗。
（2） 消化性溃疡反复出血患者应考虑溃疡未彻底愈合，应注意有无幽门螺杆菌感染等，并及时根治，促进溃疡愈合，减少出血并发症的发生。
（3） 消化道肿瘤合并出血也会有反复出血，应注意原发病的治疗。
转诊建议
有以下症状、体征、理化指标变化者建议转诊：
1. 症状观察
（1） 反复呕吐暗红色、鲜红色液体的患者。
（2） 大便由黑色转暗红色，或黑色大便次数和量增多者。
（3） 补液量充分仍尿量不足者。
2. 体征观察
（1） 心率增快，血压下降者。
（2） 肠鸣音亢进者（提示可能有活动性出血）。
3. 理化指标
（1） 内镜下见到活动性渗血、喷射状出血者。
（2） 血红蛋白进一步减少或输红细胞悬液后无改善者。
自我监测
（1） 如出现呕吐鲜红色或者咖啡色液体，以及解黑色大便，应及时至医院就诊。
（2） 少量慢性出血患者常无呕血、黑便表现。对于贫血原因不明患者，应行粪隐血检查。
（3） 长期服用抗血小板药物的患者，应注意随访粪隐血试验。
生活指导
1. 急性失血期
（1） 急性失血期由于患者可能合并低血压、贫血等，应卧床休息。
（2） 失血量大的患者应禁食，失血量较少或风险评估低的患者可适当给予流质、半流质饮食。
（3） 长期服用抗血小板药物的患者应暂停使用，待出血稳定后再次服用。
2. 恢复期
（1） 贫血的纠正可以服用补铁药物，也可食用猪肝、红豆、红枣等含铁高的食物纠正贫血。
（2） 幽门螺杆菌的检测与治疗：幽门螺杆菌感染是消化性溃疡病的重要发病原因和复发因素，消化性溃疡有幽门螺杆菌感染的患者应根治。幽门螺杆菌的检测方法分侵入性和非侵入性两类。侵入性检测有赖于胃镜活检，包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接染色涂片镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养等。非侵入性检测不依赖于胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体检测等。13C或14C尿素呼气试验检测准确性高，但对于检测值位于临界值附近，结果不可靠，建议间隔一段时间再检测或使用其他方法。血清抗体检测的抗体为IgG，反映一段时间内幽门螺杆菌感染情况，且与其他细菌抗原有一定的交叉反应，不适合治疗后复查。2012年《全国第四次幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂+质子泵抑制剂+2种抗菌药物组成的四联疗法，疗程为10~14天。
（3） 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）与消化道出血的关系及防治：① NSAIDs又称解热镇痛抗炎药，是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。广泛应用于骨科及心脑血管疾病。临床常用的NSAIDs有：阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬、吲哚美辛、保泰松、塞来昔布、尼美舒利、美洛昔康等。长期应用NSAIDs是导致消化性溃疡的病因之一，临床上将与应用NSAIDs导致的消化性溃疡称为NSAIDs相关性溃疡。② NSAIDs对胃十二指肠黏膜的损害包括局部作用和系统作用两个方面。NSAIDs在酸性胃液中呈非离子状态，可透过黏膜上皮细胞膜弥散入细胞内，并在细胞内积聚产生毒性作用损伤细胞膜。另一方面NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的活性，导致前列腺素合成不足，使得胃黏膜血流量减少，不利于黏膜损伤修复，导致溃疡的发生。由于摄入NSAIDs后与其胃黏膜接触的时间比十二指肠黏膜长，所以NSAIDs更多导致胃溃疡。由于NSAIDs药物还通过抑制血栓素A2的合成，抑制血小板聚集，其不利于溃疡出血后的自发性止血。③ NSAIDs主要通过抑制COX起到抗炎镇痛作用，人体主要存在两种COX，即COX—1和COX—2。COX—1在人体正常情况下即存在，COX—2在炎症时才表达。NSAIDs根据抑制COX的不同，分为选择性和非选择性，非选择性NSAIDs同时抑制COX—1和COX—2，镇痛抗炎同时易导致胃黏膜损伤；选择性NSAIDs更有针对性地抑制COX—2，胃肠道损伤副作用较非选择性的NSAIDs小。非选择性NSAIDs包括双氯芬酸钠、布洛芬等，选择性NSAIDs包括塞来昔布、尼美舒利、美洛昔康等，如有上消化道出血史的患者必须服用NSAIDs，建议选择选择性NSAIDs。
（4） 抗血小板药物与消化道出血的关系及防治：抗血小板药物是指抗血小板聚集的药物的简称。可使血液的黏稠度下降，能抑制血小板黏附和聚集功能及减少凝血酶的形成和释放，进而减少血栓形成，广泛用于心脑血管疾病。抗血小板药主要通过不同的途径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，防止血栓形成和发展。常用的抗血小板药物有以下几种：① 血栓素A2抑制剂，最常用的如阿司匹林。② 二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷。③ 血小板糖蛋白受体拮抗剂，如阿昔单抗、替罗非班等。由于抗血小板药物仅影响凝血机制，故理论上不会单独导致消化性溃疡及消化道出血的发生。使用抗血小板药物易发生消化道损伤及出血的人群包括：65岁以上的老年人，有消化道出血、溃疡病史，有消化不良或有胃食管反流症状，双联抗血小板治疗，合用华法林等抗凝药物，以及合用NSAIDs或糖皮质激素的患者；此外，还包括幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒者。消化道出血高危患者必须服用抗血小板药物时，应联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。活动性大出血，如出血不能通过有效介入治疗控制，需暂停抗血小板药物至出血情况稳定。停药3~5天后如果出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者，但需与质子泵抑制剂联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。
（刘艳丽）
参考文献
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