甲状腺功能减退症
病史摘要
患者，女性，26岁，主诉：怕冷、乏力、少汗、记忆力减退、便秘1年，加重3个月。患者1年前无诱因下出现怕冷、乏力、少汗、记忆力减退、便秘，未就诊，3个月前上述症状加重，并自觉颜面及四肢肿胀，但按压无凹痕，病程中无胸闷、胸痛、心悸及呼吸困难，食欲可，无口渴、多饮、多尿，无腹痛、无水样便、黏液便及脓血便。既往健康，否认肝炎、结核等病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。父母体健，表姐患甲亢，否认家族中糖尿病史、无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 36.2℃，BP 110/ 70 mmHg，R 16次/分，P 60次/分，反应迟钝，懒言少动，面色略苍白，皮肤干燥少汗，双眼睑及颜面略水肿，无突眼，巩膜无黄染（图5—5），各浅表淋巴结无肿大，甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无结节及触痛，血管杂音（—），两肺呼吸音清，未闻干、湿性啰音，心率60次/分，律齐，无杂音，心音略低钝，双下肢胫前及踝关节呈非凹陷性水肿。
图 5—5 甲减患者
辅助检查：甲状腺超声提示弥漫性改变；甲状腺功能检查结果见表5—3。
表 5—3 患者甲状腺功能检查结果
病例分析
1. 初步诊断 患者为青年女性，既往健康，本次病程1年，主要症状为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。查体见反应迟钝，黏液性水肿外观，懒言少动，甲状腺弥漫性肿大，质地韧，无结节及触痛，无血管杂音，心率偏慢，心音略低钝，踝关节非凹陷性水肿。辅助检查T3、T4降低、TSH增高，TPOAb、TGAb水平增高，TRAb阴性。据此，可以诊断为原发性甲状腺功能减退症、自身免疫性甲状腺炎。
2. 进一步检查 尿常规、血常规、粪常规及肾功能、肝功能正常，心电图及超声心动均未见异常。
3. 治疗
（1） 高蛋白质、高维生素、低热量、低盐、富含粗纤维饮食，嘱适当摄入含碘食物，避免劳累，注意休息及用眼卫生，戒烟并避免被动吸烟。
（2） 补充甲状腺激素：左甲状腺素（L—T4）50 μ g，每日1次，口服，嘱患者需终身用药。
4. 随访 1个月后患者症状明显好转，复查甲状腺功能较前好转，但仍低于正常，L—T4加量至100 μ g，每日1次口服，2个月复查甲状腺功能提示亚临床甲减，肝功能正常，L—T4加量至125 μ g，每日1次口服，3个月后甲状腺功能正常，肝功能正常，后每3~6个月复查甲状腺功能、肝功能，调整L—T4用量，未出现类似症状。
思路拓展
1. 甲减的诊断程序 见图5—6。
图 5—6 甲减的诊断程序
2. 鉴别诊断
（1） 亚急性甲状腺炎导致的暂时性甲减：病前有上呼吸道感染或其他病毒感染史，可有发热、颈前疼痛，甲状腺可有肿大、质地硬、触痛阳性，急性阶段有血沉增快，131I摄取率或99mTc摄取率降低，呈“分离征”，实验室检查可有一过性的血T3、T4增高，TSH降低，但TRAb正常；恢复阶段化验检查可有一过性的血T3、T4降低，TSH增高，但血清TPOAb及TGAb正常。
（2） 消耗性甲减：生理情况下，3型脱碘酶（D3）使T4脱碘成为反T3或使T3成为T2而灭活，因血清T3和T4过度灭活而导致的甲减称为消耗性甲减。正常组织中胎盘和子宫内膜能高表达D3；有些肿瘤（如血管瘤、脑瘤等）亦可表达高活性的D3；急性应激时，正常组织亦可高表达D3而诱发消耗性甲减；另外，体外循环心脏手术也可消耗大量的甲状腺激素而发生消耗性甲减。
（3） 中枢性甲减：亦称为下丘脑—垂体性甲减，可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性疾病或放疗等引起。患者血T3、T4降低，TSH降低，亦可正常，偶有轻度增高。各种原因引起的TSH分泌不足，表现为面色苍白，面容衰老，眉发稀疏，腋毛、阴毛脱落，皮肤干燥等，但较少出现黏液性水肿。下丘脑、垂体MRI可显示占位性病变。
（4） 药物性甲减：可导致甲状腺功能紊乱的药物包括： ① 抑制T3/T4合成（咪唑类和硫脲类抗甲状腺药物）。② 抑制T3/T4分泌（锂盐、胺碘酮、氨基米特）。③ 导致甲状腺炎（干扰素、白介素—2、胺碘酮、舒尼替尼等络氨酸激酶抑制剂）。④ 碘甲亢（碘剂、胺碘酮）。⑤ 抑制TSH分泌（糖皮质激素、多巴胺激动剂、生长激素类似物、喹碘方、卡苯吗嗪、二甲双胍）。⑥ 促进TSH分泌（美替拉酮）。⑦ 从甲状腺结合球蛋白中替换T4，引起血FT4增高（呋塞米、苯妥英钠、炳碘舒、肝素、非甾体类抗炎药等）。
（5） 非甲状腺性病态综合征：亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）或低T3和（或）低T4综合征，是急性重症疾病及慢性全身性疾病时，5′—脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，而内环脱碘酶被激活，T4向rT3的转化加速。低T3综合征不需治疗；如被误认为甲减而给予甲状腺激素治疗会导致疾病的恶化甚至死亡；对伴有低T3综合征的重症疾病患者，在疾病恢复后应注意检查下丘脑—垂体—甲状腺轴功能，排除下丘脑性和垂体性甲减可能；低T3综合征亦常见于老年人，可无急慢性重症疾病，其原因不明，一般不需治疗。
（6） 贫血：甲减患者常伴有贫血，原因如下：由于甲状腺激素不足，影响促红素的合成而骨髓造血功能减低；女性患者月经量过多，失血或铁缺乏；少数由于胃酸减少，缺乏内因子和维生素B12或叶酸。如果给予左甲状腺素钠（优甲乐）治疗的效果差，症状反复，要排除血液系统和结缔组织疾病的可能，如多发性外周神经炎、系统性红斑狼疮、吉兰—巴雷综合征、皮肌炎、硬皮病、浆细胞病（多发性骨髓瘤等）。
（7） 慢性肾病：有三种情况：① 慢性肾病伴有低T3综合征易误诊为甲减，TSH正常，rT3增高可鉴别。② 慢性肾病合并甲减或亚临床甲减，甲状腺功能检查可鉴别。③ 严重甲减并发肾功能障碍，其特点是肾功不全是可逆的，经过一段时间的甲状腺激素补充治疗肾功能可完全转为正常。
（8） 特发性水肿：发病机制未明，需排除甲状腺、肾、肝、心脏及营养不良性水肿，利尿剂及血管紧张素转化酶抑制剂、心房利钠肽等有效，如治疗效果良好且下丘脑—垂体—甲状腺功能检查正常，可排除甲减的可能。
（9） 甲状腺激素不敏感综合征：特点是TSH升高（全身不敏感型、垂体不敏感型）或正常（周围不敏感型）与T3/T4不相称：T3/T4升高（全身不敏感型、垂体不敏感型）或正常（周围不敏感型），可鉴别。
（10） 肥胖症：肥胖患者因基础代谢率偏低，可伴有不同程度的水肿，甲状腺功能正常可鉴别。
3. 亚临床甲减 TSH略高于正常，T3、T4正常，临床上无甲减症状，称为亚临床甲减。根据年龄及伴发疾病情况决定是否治疗：
（1） 青春发育期前，亚临床甲减应予治疗。
（2） 妊娠期亚临床甲减对后代的智力发育有明显影响，但今年对其治疗指导意见更新较快，目前认为妊娠女性，T1期（妊娠0~3个月）TSH应≤2.5 mU/L，T2期（妊娠4~6个 月）和T3期（妊娠7~9个 月）TSH≤3.0 mU/L为宜。
（3） 亚临床甲减引起的脂代谢异常可导致动脉硬化，除老年患者外，一般主张进行左甲状腺素（L—T4）干预治疗。
（4） 对老年患者的亚临床甲减，一般不必治疗，但需追踪观察；但目前认为TSH≥10 mU/L，伴有高脂血症时，如无禁忌证，可予小剂量L—T4干预治疗。
4. 老年甲减补充甲状腺素治疗的注意事项
（1） 伴有冠心病或其他心脏病以及有精神症状者，甲状腺素应从小剂量（1/4~1/3片）开始，并应缓慢递增，直至TSH维持在正常高值或稍高于正常。
（2） 严防甲状腺素替代过量，如甲状腺素替代治疗导致心绞痛发作、心律不齐或精神症状，应及时减量。(https://www.daowen.com)
（3） 心脏病伴甲减者，在开始甲状腺素替代治疗前要认真评价替代治疗的利弊，不主张将T3/T4升至正常范围，应积极应用抗心脏病药物。
5. 妊娠期用药 妊娠期用药应遵循以下原则：
（1） 在计划妊娠前检查甲状腺功能，调整甲状腺素用量，使血清TSH水平达到正常范围内，再考虑怀孕。
（2） 妊娠合并甲减未及时发现和治疗，可引起严重的产科并发症和婴儿神经发育受损，因此，妊娠合并甲减的处置对象是：① TPOAb阳性者。② TSH升高者。③ 低T4血症者。医学干预治疗最好在孕12周前进行。
（3） 妊娠女性，T1期（妊娠0~3个月）TSH应≤2.5 mU/L，T2期（妊娠4~6个月）和T3期（妊娠7~9个月）TSH≤3.0 mU/L为宜。
（4） 对妊娠前已确诊的甲减患者，通常妊娠期间甲状腺素的替代剂量较非妊娠时需增加30%~50%。
（5） 中国医科大学近期的临床研究表明：低T4血症者与铁缺乏、碘缺乏和碘过量有关，妊娠期低T4血症者应检查血清铁、铁结合力、血常规等明确是否存在铁缺乏，有条件者应检查尿碘明确碘缺乏还是碘过量。
6. 哺乳期用药 作为治疗甲减的首选用药，L—T4妊娠期和哺乳期用药安全。甲状腺片因含有T3和T4，且剂量不稳定，不推荐在妊娠和哺乳期应用。
疗效不佳原因与对策
补充甲状腺素治疗中常见的问题和处理 常见以下三种情况：
（1） 补充过度（甲状腺素所致的甲亢）：血T3、T4升高，原发性甲减患者TSH≤0.5 mU/L时处理原则是减少甲状腺素的替代用量。
（2） 补充不足：如原发性甲减患者的血TSH长期≥5 mU/L，提示甲状腺素的用量不足，对中青年患者一般应调整剂量，将血TSH维持在0.5~2.0 mU/L。
（3） 补充过度和不足并存：主要原因是患者依从性差，未根据甲状腺功能调整用药量，定期复查甲状腺功能，及时调整用药。
转诊建议
若接诊患者中一旦出现神志改变、呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛、黏液性水肿加重、低体温、心动过缓、低血压、低血糖，特别是老年患者食欲减退，合并有感染时，立即前往上级医院就诊。
自我监测
（1） 甲减治疗能否根治：原发性及中枢性甲减一旦确诊，甲状腺激素应终身替代治疗，L—T4副作用少，长期用药较安全，但要注意患者是否合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性肝病，定期复查肝功能。治疗初期建议每4~6周复查甲状腺功能，根据结果调整L—T4的用量，达到治疗目标后，每6~12个月复查一次甲状腺功能。
（2） 判断疗效的方法：临床症状缓解，甲状腺功能好转是判断治疗有效的标准。患者在治疗过程中或停药后，一旦出现乏力加重、低体温、呼吸困难；或心悸、胸闷、胸痛、消瘦、多汗等，应立即就诊。
生活指导
1. 饮食 给予高蛋白质、高维生素、低热量、低盐饮食，宜多食富含粗纤维的食物，维持正常的碘摄入是防治甲减的基础措施，但要注意碘过量可导致自身免疫性甲状腺炎或促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减，使甲减的患病率增加，一般要求尿碘维持在100~200 μ g/L范围内，特别是对有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。
2. 体育锻炼 甲减患者应该注意休息，避免劳累。适当活动及腹部按摩可缓解便秘，便秘严重时可使用轻泻剂。合并心肾功能不全或黏液性水肿严重者，应卧床休息。
3. 关于吸烟 吸烟可诱发或加重甲状腺相关性眼病（TAO），因此，甲减患者应当戒烟。
4. 突眼患者的日常护理 注意眼睛保护，可戴有色眼镜，减少光线和灰尘的刺激，避免用眼过度；高枕卧位，限制钠盐摄入及使用利尿剂，可减轻眼部水肿；白天用人工泪液，夜间用1%甲基纤维素眼药水；睡眠时眼睛不能闭合者可使用盐水纱布或眼罩保护角膜。
5. 心理护理 由于甲减需终身替代治疗，加之形象的改变，患者易产生悲观、自卑的心理；同时由于理解力迟钝和记忆力减退，可导致抑郁为主的情感障碍。因此，要关心、体贴和爱护患者，鼓励其只要坚持治疗，能像正常人一样生活。
6. 治疗护理 原发性及中枢性甲减需终身替代治疗，应嘱遵医嘱按时、按量服药，不能随意增减或停药。若发生骨折、心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗、体重明显减轻，提示药物剂量过大，应警惕药物过量致心肌梗死的可能。慎用镇痛药、麻醉药。皮肤干燥者，可涂润肤液。
（汤明明 索丽霞）
参考文献
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