慢 性 胃 炎
病史摘要
患者，女性，55岁，诉中上腹不适6个月。患者6个月前起无明确诱因出现中上腹不适，伴有反酸、嗳气，进食后中上腹胀痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无纳差、消瘦。既往体健，无服阿司匹林等非甾体类抗炎药物史。平素生活、饮食规律，无烟酒嗜好。否认长期进食辛辣、刺激性食物。
体格检查：血压120/70 mmHg，神志清，对答切题，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢不肿。
辅助检查：血常规、粪常规+粪隐血检查均正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常。胃镜：慢性非萎缩性胃炎。（胃窦） 病理：慢性非萎缩性胃炎（轻度）。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中年女性，以中上腹不适6个月来诊，表现为反酸、嗳气，进食后中上腹胀痛，肝胆系统超声未见异常，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，病理诊断为慢性非萎缩性胃炎（轻度），故本例患者初步诊断为：慢性非萎缩性胃炎（轻度）。
2. 进一步检查 呼气试验：阳性，故同时诊断为幽门螺杆菌感染。
3. 治疗方法 治疗上以缓解症状和改善胃黏膜炎症为目的，针对该患者首先应根除幽门螺杆菌：予奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋钾四联药物联合应用，疗程12天；杀菌结束后继续予以抑酸，如奥美拉唑20 mg每天一次餐前半小时服药，促动力如莫沙必利5 mg三餐前半小时口服，胃黏膜保护剂应用如舒可捷（硫糖铝口服混悬液）5 ml三餐前1小时服药，用前摇均，用药2~4周。
4. 随访 1个月后随访，患者症状缓解。停药1个月后复查呼气试验：幽门螺杆菌阴性。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 是否伴随着消化道的报警症状：黑便及消瘦，特别是50岁以上患者更要注意。呕血患者往往会主动交代，但黑便往往易忽视，甚至有些患者缺乏基本医疗常识，大便发黑却不知道存在消化道失血可能。
（2） 中上腹部不适、进食后饱胀，除了胃病以外，还可能存在慢性肝、胆、胰疾病；中年女性，体型肥胖者可能更易合并慢性胆囊炎、胆囊结石，可有右侧后背牵涉痛；肝脏疾病患者多表现为纳差及乏力，若怀疑肝脏疾病，可询问患者既往有无导致肝病的可能病因，如有无慢性乙型病毒性肝炎、服用某些药物及长期饮酒等情况；胰腺疾病患者可同时表现为左上腹痛、腹泻或脂肪泻，甚至黄疸、消瘦等。
（3） 患者的职业特点如驾驶员，不良生活事件如早年丧子、近期婚变，生活习惯如经常熬夜晚睡，饮食结构如长期进食辛辣、甜食、咖啡、牛奶、高盐、缺乏新鲜果蔬，服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛）等情况，均可能导致消化不良的症状，所以这些情况问诊时同样很关键。处于更年期的女性患者，可能消化道症状是更年期综合征首发表现，所以中年女性患者月经情况询问不要遗漏。
2. 注意问题
（1） 多数慢性胃炎患者无任何症状；有消化不良症状者如上腹部不适或腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等，就其症状而言可归属于广义的功能性消化不良的范畴，这些症状之有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。所以，慢性胃炎确诊必须依靠内镜诊断+病理检查。
（2） 内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型，而内镜下判断的萎缩与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据。这种情况在临床上经常遇到，所以必须向患者解释清楚。
（3） 慢性萎缩性胃炎在慢性胃炎中占有很大比例，其患病率一般随着年龄的增加而升高，在消化科门诊中经常碰到。慢性萎缩性胃炎常合并肠化生，少数出现上皮内瘤变，经历长期的演变，少数病例可发展为胃癌。因此，慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中—重度肠化生或上皮内瘤变者，应定期接受内镜和病理组织学检查。一般认为，活检中有中—重度萎缩伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎者1年左右随访一次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可酌情行内镜和病理随访。伴有低级别上皮内瘤变并证明此标本并非来于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至每6个月左右随访一次，而高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。
（4） 幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因。幽门螺杆菌感染几乎均会引起胃黏膜活动性炎症，长期感染后部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化生。根除幽门螺杆菌可使胃黏膜组织学炎症得以控制，但同时必须意识到，根除幽门螺杆菌只可使一部分有功能性消化不良症状的患者症状得到改善，所以，在诊治过程中，不能简单地给患者答复，幽门螺杆菌根除后所有症状就会消失。
（5） 根除幽门螺杆菌可在一定程度上防止胃黏膜萎缩和肠化生的进一步发展，可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前病变（包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变）发生前。
（6） 临床上还经常遇到胆汁反流性胃炎，非常少见的类型还有自身免疫性胃炎、嗜酸粒细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎等。
3. 合理用药
（1） 对因治疗：幽门螺杆菌相关性胃炎应根除幽门螺杆菌；胆汁反流性胃炎应调节胃肠动力、应用中和胆酸的药物如铝碳酸镁；服用非甾体类消炎药者调整非甾体类消炎药的使用。
（2） 对症治疗：予以适度抑酸如质子泵抑制剂奥美拉唑，保护胃黏膜如硫糖铝，改善胃动力如莫沙必利等；具有明显进食相关的腹胀、纳差等消化不良症状者，可考虑应用消化酶制剂如复方阿嗪米特（泌特）；有明显精神心理因素者可予抗焦虑或抗抑郁治疗。但笔者认为，抗焦虑药或抗抑郁药要权衡利弊，如果焦虑、抑郁症状占主导，最好建议其就诊于精神心理科医生，让其接受专科指导治疗。
（3） 慢性萎缩性胃炎的治疗：患者可适当予补充维生素C以及微量元素硒等，可能降低胃癌发生风险；可适当予以中成药如胃复春来延缓或逆转萎缩，但疗效尚不确切；近年来有临床研究提示，口服选择性环氧合酶（COX）—2抑制剂塞来昔布（如西乐葆）有一定降低胃癌发生的作用，但鉴于存在诱发心血管事件发生的可能，不主张在一般人群中应用。
（4） 药物相互作用：临床上最常用的质子泵抑制剂是奥美拉唑，因其在肝脏中通过CYP2C19酶代谢，因此会增加其他通过该酶代谢药物的血浆浓度，如地西泮、苯妥英钠、华法林等药物，特别是近些年关于质子泵抑制剂可能降低氯吡格雷的疗效引起重视，对于正在接受上述药物治疗的患者，要注意药物间的相互影响。
4. 随访(https://www.daowen.com)
（1） 幽门螺杆菌相关性胃炎患者根除幽门螺杆菌治疗后，停药1个月要复查呼气试验明确幽门螺杆菌是否根除；治疗后复查不能选用血清抗体检测，因为即便幽门螺杆菌已经成功根除，血清抗体仍表现为阳性。
（2） 慢性萎缩性胃炎患者要注意做好随访工作（具体见思路拓展），警惕胃癌发生。
（3） 慢性胃炎有症状患者服药后症状可能得到缓解，停药后可能再次复发，或者饮食不当再次发作，因此用药和饮食管理等均应得到足够重视。
疗效不佳原因与对策
治疗效果不好，可能存在如下情况：
（1） 诊断有误：有上消化道症状患者可能其病因本不在上消化道，也可能存在下消化道问题，因消化道本身是一条管道，下游管道出了问题，势必影响到上游管道通畅，如长期便秘患者，可能就出现嗳气、腹胀不适等症状。其他系统疾病可以以消化道症状表现出来，如糖尿病、肾脏病、自身免疫性疾病、精神心理疾病或腹部手术史等。
（2） 患者没有很好的饮食管理：如应禁忌烟酒，不食辛辣、刺激性食物，规律进食等。甜食、牛奶及糯米等食物易导致产酸增加，胃炎加重，尽量避免食用。
（3） 幽门螺杆菌感染的漏诊。目前很多患者随意使用抗生素，这势必会造成幽门螺杆菌假阴性的产生。在行呼气试验检查前1个月不能使用任何抗生素，包括有抑菌作用的中药如黄连素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，检查前要询问患者上述药物的服药史。
（4） 幽门螺杆菌治疗不规范。目前随着幽门螺杆菌耐药率增加，按照最新指南要求首次根除治疗即用含铋剂的四联疗法，即质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，并结合当地幽门螺杆菌对抗生素耐药情况，避免选用高耐药率药物。因四种药物联合应用，往往导致患者服药依从性差，有些患者会中途自行停药，不但不能杀灭幽门螺杆菌，且易诱导耐药，造成耐药菌株在人群中播散。所以，在制定了根除方案后务必嘱患者坚持服药，轻度的不良反应可以耐受，不要盲目停药。
转诊建议
（1） 诊断明确、饮食控制的前提下，经2次门诊就诊、治疗1个月仍不能获得满意效果者，建议转诊至上级医院消化专科。
（2） 连续根除幽门螺杆菌治疗失败2次者，建议转至上级医院消化专科行细菌培养及药敏试验，以提高根除率。
生活指导
（1） 多吃富含维生素、抗氧化食物：红枣、猕猴桃、山楂、柑橘等水果中含有丰富的维生素C，芒果、柿子、杏中含有β胡萝卜素，葡萄、黑加仑、树莓、草莓等水果中含有花青素，西红柿、木瓜、西瓜、红柚中含有番茄红素，这些都是天然的抗氧化剂，尤其适合萎缩性胃炎患者。
（2） 避免刺激性食物：如咖啡、浓茶、可可、巧克力、酒、生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗、过甜、过咸、过酸、过硬、过冷、过热食物。各种香料及强烈调味品，如味精、芥末、胡椒、辣椒、茴香、花椒等也应加以控制。避免喝牛奶。
（3） 避免多渣、含粗纤维较多的食物：如芹菜、韭菜、豆芽、茭白、竹笋、藕、红薯、糯米等。
（4） 应避免吃油煎、油炸、腌制、熏制食物。不吃霉变食物。
（5） 食物多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质。
（6） 细嚼慢咽，避免暴饮暴食，饥饿时及时补充食物。
（7） 生活、作息规律，保证充足睡眠，保持乐观情绪，避免心理应激。
（8） 停服不必要的非甾体类抗炎药物，慎用普通感冒药物。
（9） 避免长期大量饮酒、戒烟。
（林永辉）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：364—368.
［2］ 中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见［J］.胃肠病学杂志，2013，18（1） ：24—29.
［3］ 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（11） ： 1545—1549.