消化性溃疡
病史摘要
患者，男性，35岁，诉中上腹痛伴反酸1周。患者1周前起无明确诱因出现中上腹隐痛，进食后腹痛缓解，伴有反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无纳差、消瘦。既往体健，无服用阿司匹林等药物史。
体格检查：血压120/70 mmHg，神志清，对答切题，无贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢不肿。
辅助检查：血常规、粪常规+粪隐血检查（OB）均正常，腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾均未见异常。心电图：窦性心律；正常心电图。
病例分析
1. 初步诊断 患者为青年男性，以中上腹痛伴反酸1周来诊，腹痛与进食有关，表现为饥饿痛，进食后腹痛缓解，无呕血及黑便，据此可初步诊断为：十二指肠球部溃疡。
2. 进一步检查 进一步检查胃镜示：十二指肠球部溃疡（活动期），呼气试验：阳性；据此可诊断为：十二指肠球部溃疡、幽门螺杆菌感染。
3. 治疗方法 给予抗幽门螺杆菌治疗，予奥美拉唑20 mg、克拉霉素0.5 g、阿莫西林1.0 g、枸橼酸铋钾220 mg，四药联合应用，每天2次，疗程12天，继之予质子泵抑制剂如奥美拉唑20 mg每天1次，餐前半小时服药，辅以胃黏膜保护剂如硫糖铝1 g，三餐前1小时服药，疗程4~6周。
4. 随访 患者服药3天后症状基本消失。治疗6周结束，停药1个月后复查呼气试验提示阴性，幽门螺杆菌根除。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 腹痛与进食的关系：饥饿痛、夜间痛，进食后腹痛缓解多见于十二指肠球部溃疡，而餐后腹痛，空腹时腹痛缓解多见于胃溃疡。但部分患者没有明显的节律性腹痛，只表现为饥饿样不适，或者反酸、嗳气、腹胀等症状。
（2） 诱因的询问：经常处于饥饿状态（如缺失早餐、延时加班，甚至某些患者为了减肥故意不进食）、进食辛辣刺激食物、长期处于精神紧张状态的工种（如驾驶员）、近期过度劳累及处于应激状态等均可能是溃疡发病的诱因。
（3） 有无消化道出血：上消化道出血是消化性溃疡最常见并发症，问诊中不要遗漏有无呕血、黑便。
（4） 老年患者症状往往不典型，多不具有典型的腹痛特征，往往多有服用阿司匹林等非甾体类抗炎药物史，且多以黑便、呕血首诊，这一点要特别注意。
2. 注意问题
（1） 消化性溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡，前者多见于中老年，而后者多见于青壮年，二者均好发于男性，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡。
（2） 消化性溃疡发病的机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力失衡，胃酸对黏膜产生自我消化。如果将黏膜屏障比喻作“屋顶”，胃酸、胃蛋白酶比喻作“酸雨”，漏“屋顶”遇上不大的“酸雨”或过强的“酸雨”腐蚀了正常的“屋顶”都可能导致消化性溃疡的发生，多数导致消化性溃疡发病的病因既可以损害“屋顶”，又可以增加“酸雨”。其中，最主要的病因为幽门螺杆菌感染及非甾体类抗炎药，二者是致溃疡的独立危险因素。
（3） 以上腹痛就诊的患者，除考虑消化性溃疡及其并发症穿孔外，同时要注意引起腹痛的其他常见病因，如中上腹痛还可见于急性、慢性胆囊炎，急性、慢性胰腺炎，急性阑尾炎早期和心血管某些疾病等其他情况，特别是服用抑酸药物腹痛不缓解、反复来诊的患者要注意排除上述疾病。
（4） 无症状性溃疡：部分消化性溃疡患者无症状，或者说无典型的腹痛表现，而以出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以老年人多见，且多数为服用阿司匹林等非甾体类抗炎药患者。近些年，老年人溃疡有所增加。
（5） 胃镜检查是诊断消化性溃疡的首选检查，具有绝对优势，表现在：确定有无病变、部位及分期；鉴别良、恶性溃疡，同时可取活检做病理检查；治疗效果评价；对合并出血者可内镜下止血治疗。X线钡餐检查只适用于胃镜检查禁忌者、不愿接受胃镜检查者、无胃镜检查条件及需要了解胃肠运动规律等情况。一般来讲，胃镜检查比较安全，诊断价值高，对那些胃镜检查有恐惧心理者，可耐心做好解释工作，提高检查依从性。
（6） 胃溃疡有潜在恶性危险，一方面：良性溃疡可恶变，但概率低，可能不足1%；另一方面：首次检查时可能将恶性溃疡误判为良性，受取材部位局限，有时病理活检阴性也不能完全排除恶性，因此，胃溃疡患者接受正规治疗2个月后需复查胃镜，特别是中老年患者，当溃疡迁延不愈时，应多点活检，胃镜随访直至溃疡完全愈合，这一点要特别注意。胃十二指肠复合溃疡者的胃溃疡较单独胃溃疡癌变率低。十二指肠球部溃疡一般不发生恶变。
3. 合理用药 “无酸无溃疡，无幽门螺杆菌无溃疡复发”，因此消化性溃疡治疗包括抑酸、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌等几方面。
（1） 抑酸药物有H2受体阻断剂及质子泵抑制剂（PPI）。前者有雷尼替丁、法莫替丁等药物，价格适中，长期应用不良反应少，但抑酸效果不如质子泵抑制剂。质子泵抑制剂抑酸效果强，可使胃内达无酸水平，目前应用到临床的有埃索美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑等药物。几种药物抑酸效果有差异，以埃索美拉唑抑酸最强、奥美拉唑抑酸最弱。一般胃溃疡质子泵抑制剂疗程为6~8周，十二指肠溃疡疗程为4~6周。笔者认为，合并有消化道出血、幽门梗阻者可适当延长疗程。
（2） 保护胃黏膜药物有铋剂、弱碱抗酸剂（铝碳酸镁、硫糖铝）等药物。服用铋剂可出现舌苔及粪便发黑。铋剂经肾脏排泄，肾功能不良者禁用铋剂。弱碱抗酸剂虽然有抗酸作用，但因其具有促黏膜修复、改善黏膜血流、增强黏膜屏障等作用，故目前更多被视为黏膜保护剂。
（3） 根除幽门螺杆菌。幽门螺杆菌治疗要规范。在目前幽门螺杆菌高耐药率的前提下，根据最新的“庐山会议”指南：一线首选治疗方案为：质子泵抑制剂+铋剂+两种敏感抗生素（阿莫西林、克拉霉素；甲硝唑耐药率较高，尽量不用；青霉素过敏者可用庆大霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星替代阿莫西林），疗程为10~14天。开具处方时，医生应向患者交代服药期间可能出现腹泻、口苦等轻微的不良反应及粪便颜色黑等情况，无需随意停药，以免造成杀菌失败。治疗后应复查呼气试验，复查前1个月不应服用抗生素、质子泵抑制剂及有抑菌作用的中药如黄连素等，以免造成假阴性。
（4） 关于阿司匹林。随着我国心脑血管疾病的发病率增高，阿司匹林在临床上广泛应用，长时间服药所致的溃疡伴出血的患者明显增多。① 对于一些有高危因素的患者如年龄＞65岁，既往有消化性溃疡及并发症史者，在使用阿司匹林前可检测幽门螺杆菌并根除，可降低溃疡的发生率。② 当服用阿司匹林患者出现急性消化性溃疡出血时，一般嘱患者暂停阿司匹林，待出血停止后可继续服用阿司匹林。当抗溃疡疗程结束，仍需预防胃肠黏膜损伤，首选质子泵抑制剂。
4. 随访
（1） 胃溃疡者治疗8周结束后需复查胃镜，排除恶性溃疡可能。十二指肠球部溃疡者不做常规要求复查胃镜，但笔者认为既往有十二指肠溃疡病史未接受正规治疗者，且本次合并有上消化道出血者，条件允许治疗6~8周后可复查胃镜评估溃疡愈合情况，进一步指导用药。(https://www.daowen.com)
（2） 幽门螺杆菌阳性者在抗溃疡疗程结束后，停药1个月后再复查呼气试验明确幽门螺杆菌是否根除；细菌不根除，溃疡容易复发。
疗效不佳原因与对策
治疗效果不好，可能存在如下情况：
（1） 误诊：胃十二指肠的恶性溃疡误诊为良性溃疡。
（2） 巨大溃疡：直径＞2 cm的溃疡，对药物治疗反应差，愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔，胃巨大溃疡需与恶性溃疡鉴别，但巨大胃溃疡并不一定都是恶性的，可反复多次、多点取活检进一步明确诊断。
（3） 球后溃疡：指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。症状较持续而严重，对药物治疗反应差，易并发出血。
（4） 幽门螺杆菌未根除：幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的发生密切相关。幽门螺杆菌未根除，延缓溃疡愈合及导致溃疡复发。
（5） 个体差异对质子泵抑制剂反应不同：目前临床上应用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑，每种药物的药代动力学和药效学都不尽相同，个体差异对质子泵抑制剂的反应不同，可能影响疗效。若一种质子泵抑制剂效果差，可考虑更换另一种质子泵抑制剂。
（6） 疗程不够：正规治疗十二指肠球部溃疡患者需服药4~6周，胃溃疡患者需服药6~8周；很多患者在服用了质子泵抑制剂几天后腹痛消失就随便自行停药，导致溃疡不能很好愈合。
（7） 不良诱因持续存在：如吸烟、酗酒、进食刺激性食物及精神应激等。
转诊建议
（1） 消化性溃疡合并有急性出血、穿孔者需立即转诊上级医院；合并有慢性失血、幽门梗阻或疑有癌变者亦建议转至上级医院。
（2） 巨大溃疡、球后溃疡等患者经治疗效果不满意可转至上级医院。
（3） 连续根除幽门螺杆菌治疗失败2次者，建议转至上级医院消化专科行细菌培养及药敏试验，以提高根除率。
自我监测
消化性溃疡患者需自我监测大便颜色，大便发黑可能合并有消化道出血，需立即就医。
生活指导
（1） 加强营养：应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物，如稀饭、细面条、软米饭、豆腐、蛋羹、新鲜蔬菜和水果等。
（2） 避免刺激性食物：如咖啡、浓茶、可可、巧克力、酒、生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗、过甜、过咸、过酸、过硬、过冷、过热食物。各种香料及强烈调味品，如味精、芥末、胡椒、辣椒、茴香、花椒等也应加以控制。避免喝牛奶。
（3） 避免多渣、含粗纤维较多的食物：如芹菜、韭菜、豆芽、茭白、竹笋、藕、红薯，各种粗粮如玉米面、高粱米、糯米等。
（4） 应避免吃油煎、油炸、腌制食物。
（5） 细嚼慢咽，饥饿时及时补充食物。
（6） 多休息，生活、作息规律，保持乐观情绪，避免心理应激。
（7） 停服不必要的非甾体抗炎药物，慎用普通感冒药物。
（8） 戒烟。
（林永辉）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：369—374.［2］ 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］.中华消化杂志，2012，10（32）：655—661.