慢性肾功能不全

第四节　慢性肾功能不全

病史摘要

患者，男性，69岁。主诉：乏力、纳差1年，加重1个月。1年前无明显诱因出现乏力、纳差，实验室检查血肌酐140 μ mol/L，未引起重视。至外院规律服用中草药治疗肾病，但血肌酐逐渐升高。近半年门诊监测肾功能，患者血肌酐波动于200~280 μmol/L，仍自服中草药治疗。近1个月，乏力、纳差症状加重，复查血肌酐示379 μmol/L；无尿频、尿急、尿痛，无少尿，无肉眼血尿、泡沫尿，无皮肤瘙痒，无脱发、口腔溃疡，无关节疼痛、光过敏等症状。至医院就诊，拟诊“慢性肾功能不全”收治入院。患者发病以来，精神尚好，睡眠欠佳，食欲减退，大便正常，有夜尿增多，体重无明显变化。

有高血压病史16年，最高血压170/95 mmHg，规律口服美托洛尔（倍他乐克）25 mg每日2次，非洛地平（波依定）5 mg 每日1次，血压控制情况尚好。无糖尿病、无肝炎病史。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史，无药物及食物过敏史。

体格检查：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 153/85 mmHg，眼睑无水肿，球结膜无水肿，结膜苍白，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，肾脏未触及，双肾区无叩痛，膀胱区无充盈，输尿管压痛点无压痛，双下肢有水肿。

辅助检查：随机血糖5.6 mmol/L;肝功能示谷丙转氨酶 24 U/L、谷草转氨酶26 U/L；肾功能示尿素 20.3 mmol/L，肌酐 379 μ mol/L，尿酸509 μ mol/L;血脂示三酰甘油2.47 mmol/L;血常规示血红蛋白101 g/L。

病例分析

1. 初步诊断　患者老年男性，既往有16年高血压病史，乏力、纳差1年，加重1个月，血肌酐进行性升高伴贫血，考虑慢性肾病、高血压3级极高危。

2. 进一步检查　需行血尿同步肌酐、尿素氮测定，根据肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式和慢性肾脏病学合作研究（CKD-EPI）公式，评估慢性肾脏病分期。同时做双侧肾脏B超检查，了解双肾大小形态，该患者B超提示双侧肾脏体积已缩小，慢性肾衰竭诊断成立。还需行血气分析，化验血钾、钠、氯、钙、磷、甲状旁腺激素，以及血清铁、总铁结合力、铁蛋白及叶酸、维生素B12水平等，确定有无电解质、酸碱平衡紊乱、肾性骨营养不良以及评估贫血状况。评估心肺功能等，了解肾外其他系统并发症。

3. 治疗方法　予以一体化治疗，即低盐、优质低蛋白质、饮食控制；苯磺酸氨氯地平片（5 mg/次， 每日2次口服），联合卡维地洛片（10 mg/次，每日2次口服）降压；重组人促红细胞生成素注射液（1万U/次， 每周1次皮下注射），纠正贫血；碳酸钙片（0.75 g/次，每日3次口服）纠正钙磷代谢紊乱，碳酸氢钠片（1 g/次，每日3次口服）纠正代谢性酸中毒及高尿酸血症。定期监测肾功能进展，适时进入肾替代治疗阶段。

4. 随访　患者出院后血肌酐波动于260~350 μ mol/L，血色素正常，血钙、血磷及甲状旁腺激素均达标，血压平稳，患者无水肿、恶心、呕吐、乏力及胸闷、气短等症状。嘱患者每1~3个月至门诊定期复查各项指标。

思路拓展

1. 病史询问　要注意有无其他系统疾病的临床表现。该患者有高血压病史16年，需了解有无夜尿增多症状。我国原发病因排序为：慢性肾炎→糖尿病肾病→高血压肾病→梗阻性肾病→多囊肾→狼疮肾，可根据好发疾病的特点排查，尽可能地明确病因。

2. 诊断　诊断慢性肾衰竭时还需考虑几种情况：① 肾前性氮质血症。② 急性肾衰竭。③ 慢性肾衰竭急性加重。④ 慢性肾衰竭合并急性肾衰竭。

（1） 肾功能评估：目前可采用Cockcroft-Gault公式、MDRD公式和慢性肾脏病学合作研究（CKD-EPI）公式。

1） Cockcroft-Gault公式源自肾功能正常患者，在肾功能不全患者中运用可能会高估了肾小球滤过率（GFR）。

Cockcroft-Gault公式 ：GFR=［（140-年龄）×体重（kg）×88.4］/［血肌酐（μ mol/L）×72］×（0.85女性）。

2） MDRD公式源自肾功能非正常者，在肾功能正常者中运用可能低估了GFR。

MDRD简化公式：GFR=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。

3） 慢性肾脏病学合作研究（CKD-EPI）公式是目前推荐评估肾功能较为精确的方法。

女性： 肌酐＜62 μ mol/L，GFR=144×（Scr/0.7）-0.329×（0.993）年龄。

肌酐＞62 μ mol/L，GFR=144×（Scr/0.7）-1.209×（0.993）年龄。

男性：肌酐＜80 μ mol/L，GFR=141×（Scr/0.9）-0.411×（0.993）年龄。

肌酐＞80 μ mol/L，GFR=141×（Scr/0.9）-1.209×（0.993）年龄。

（2） 国际肾脏病基金会肾脏疾病转归质量（NKF-K/DOQI）：慢性肾病临床行为指南对慢性肾病的定义及分期如下（表4—1）：

表 4—1　慢性肾病分期

定义：是指肾脏损伤或GFR＜60 ml/（min·1.73 m2），持续3个月。① 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。② GFR＜60 ml/（min· 1.73 m2），持续≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

3. 慢性肾衰竭患者其他治疗

（1） 高血压的防治：① 高血压靶目标：130~140/80~85 mmHg。② 理想的降压药物： 对肾脏毒不良反应小；对左心室肥大有恢复或抑制作用；对肾功能恶化有延缓作用。 ③ 高血压治疗常用的药物：钙离子拮抗剂宜选用长效制剂；β受体阻滞剂及α受体阻滞剂；利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB），使用ACEI 和 ARB时，要注意应用指征和不良反应。

（2） 贫血的治疗：① 输血、造血原料的补充。② 促红素的应用：初始每周6 000 U，每月血红蛋白增长10~20 g/L， 目标： 110~120 g/L，必须加用铁剂和叶酸。应用重组人促红细胞生成素有效的标志：网织红细胞增高。

（3） 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：限磷饮食（磷的摄入量限制在每天800 mg以下）、口服肠道磷结合药、骨化三醇。

（4） 防治感染：① 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿。② 常见的肾外感染在呼吸道。③ 应选用肾毒性最小的药物。④ 剂量根据肾小球滤过率调整。

4. 门诊咨询中常见问题

（1） 血肌酐在正常值范围不表明肾脏没问题：人体血肌酐是人体肌肉的代谢产物。血肌酐由两部分组成：一是内生肌酐，是由自身肌肉代谢产生的，如果不是剧烈运动的话，一般比较恒定，不易受外部因素的影响；二是外源性肌酐，指的是人摄入的肉类食物分解产生的代谢物。人摄入的肉类多，外源性肌酐就高；人摄入的肉类少，外源性肌酐就低。而肌酐是小分子物质，可以自由穿越肾小球的滤过屏障而且不被肾小管重吸收，因此肌酐被视为评价肾小球滤过功能的一种重要指标。但由于肾脏有强大的代偿功能，在轻、中度损伤时，血肌酐增高的可能不明显，因此，血肌酐有时不能反映早期肾功能受损。与肌酐清除率并不完全一致，肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期（代偿期），肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的 50%以上时，血肌酐才开始迅速增高，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。需要注意的是，很多因素会导致血肌酐比实际情况偏低：如体型瘦小的老年人、截肢者、严重营养不良者，使用了安乃近、甲基多巴等药物后。

（2） 内生肌酐清除率检测时要注意的问题：内生肌酐清除率由于相对恒定，所以国内的医疗机构一般测定内生肌酐清除率即Ccr作为评价肾小球滤过率水平、评价肾功能的主要指标。在测定内生肌酐清除率时，一般要求被测者素食3天，以使外源性的肌酐排除干净，而且避免剧烈运动，以使内生肌酐相对稳定，剩下的肌酐就是平时的内生肌酐了。但一些抑制肾小管分泌肌酐的药物如西咪替丁、螺内酯及丙磺舒等会使血肌酐升高，这样会影响肌酐清除率的准确性，所以测量前要询问用药情况。

（3） 发现血肌酐升高后要从各方面进行干预：当患者出现肌酐升高的时候首先应该注意不自行随意使用诱发肾功能损坏的药物，如：止痛药。其次，定期到医院检查，观察肌酐值和尿素氮的变化。再次，生活中不要劳累，不熬夜，适当地运动，做好预防感染的准备。最后就是科学合理的饮食，以清淡饮食为主，不吃油腻的食物，含有高嘌呤的食物也不能吃，可以吃含有优质蛋白质的食物，但是量不要多。有水肿和高血压的患者应限制盐的摄入量。

当肌酐升高的时候患者会有一些症状，但易被人们忽略。当人体的肌酐值升高以后会出现夜尿增多、乏力、口渴、全身水肿、血压升高、心力衰竭、肺水肿等症状，这是水代谢失衡的表现。若出现代谢酸中毒，患者就会不想吃饭、虚弱无力、躁动不安、腹痛、呕吐甚至昏迷，这些都是比较明显的症状。除此之外肌酐升高的患者通过检查还会发现有高钠、低钠血症和高钾、低钾血症，以及生长缓慢、性功能障碍等，这些都是肌酐高的表现。当人们出现了以上的症状时都应该到医院做详细的检查，千万不能忽略、以为是劳累导致的。

（4） 血液透析原理：血液透析即由一台特殊的机器代替患者的肾脏，将血液净化。在血液透析过程中，患者手臂上的静脉经由导管与透析机连接起来。透析机从患者体内抽出血液，运送到一个特制的过滤装置里，那是由许多细管组成的透析器，也叫人工肾脏。当血液不断流经人工肾脏时，血液中的废物和多余的水分将被清除。之后，干净的血液将由更大的通管输送回人体内。通常一次透析4小时完成，患者需要一周透析3次。

（5） 腹膜透析原理：腹膜透析是将透析液通过硅胶管输入到腹膜腔。腹膜腔的天然薄膜层是一个半透膜。在此，废物和过多的水从体内通过膜进入透析液里，然后通过硅胶管排出到腹外的一个袋子里而被扔掉。采用的透析液是无菌的，而且包含了盐和高浓度葡萄糖。葡萄糖通过渗透作用将血流中的水吸入到腹膜腔中。废物通过扩散被去除。每次交换，大约需要30分钟。 腹膜透析是一种居家治疗方式，可以在家中进行。

（6） 肾移植：肾脏移植是指通过手术，将器官捐献者的肾脏移植到接受移植的患者体内的过程。肾脏的可能来源：家人、配偶、朋友或者脑死亡并且生前签字同意捐献器官的人。当然，最匹配的肾脏通常来自接受移植者的兄弟姊妹，因为他们基因配合的可能性最大。并不是所有的肾衰竭患者都适合承受移植。已经接受移植的患者需要维持免疫抑制药的治疗，以便“新”肾脏不被他们自身的免疫系统排斥。

5. 尿毒症的替代治疗　当慢性肾衰竭患者血肌酐≥707 μ mol/L，并有明显的尿毒症症状，经内科保守治疗效果欠佳时，则应进行肾脏替代治疗。

（1） 血液透析：见效快，效果明显，但过度脱水对残肾破坏较大。

（2） 腹膜透析：比较平稳，适合于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者，对残肾的保护作用优于血液透析。

（3） 肾脏移植：最理想的肾脏替代治疗方案。但费用昂贵，肾源难求，移植后排异药物存在一定的不良反应。

疗效不佳原因与对策

（1） 贫血改善不明显：查找有无铁缺乏、叶酸、维生素B12缺乏；有无感染、肿瘤、消化道出血、营养不良、继发性甲状旁腺激素分泌亢进等影响重组人促红素疗效的因素，行骨髓穿刺术或骨髓活检术查找是否存在骨髓造血功能障碍。

（2） 血压控制不理想：除了选择合适的降压药物，还需要考虑患者是否存在残肾功能丢失致水钠潴留、毒素聚集的因素，透析的患者是否存在透析不充分的问题，是否存在肾动脉硬化狭窄的问题。

（3） 继发性甲状旁腺功能亢进难以纠正：查找有无透析不充分、高磷血症未纠正，及存在甲状旁腺腺瘤等并发症。

转诊建议

患者如出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐，以及水肿加重、头晕、胸闷气短等症状，血常规示血红蛋白明显下降，肾功能示血肌酐明显升高或出现高钾血症、严重的代谢性酸中毒，应及时转上级综合性医院治疗。

自我监测

患者应监测血压、血糖、水肿、尿量等情况，如出现乏力、头晕、胸闷气短及恶心、呕吐等症状需及时就诊。

生活指导

1. 生活管理　在随诊过程中，应加强生活管理，需注意下列情况，可延缓肾功能恶化的进展。(https://www.daowen.com)

（1） 减少尿毒症毒素的蓄积。

（2） 坚持对原发病的治疗：如对急、慢性肾炎及糖尿病、高血压、狼疮性肾炎等均需要积极治疗，严格控制血压、血糖、血脂、代谢性酸中毒、营养不良等。

（3） 严格监控饮食：低蛋白质、低磷和低脂、低嘌呤饮食，对慢性肾病肾功能的保护作用已被各项研究证实。根据肾功能的病变程度，随时调整饮食方案（由于糖尿病肾病的进展速度更快，饮食治疗更加重要）。

1） 严格限制蛋白质的摄入量，实施低蛋白质饮食。

2） 补充足够的能量：由于限制蛋白质摄入，所以需保证每天126~146 kJ/理想体重（30~35 kcal/理想体重）的热量摄入；理想体重（kg）=身高（cm）-105。

3） 充分补充各种维生素和叶酸。

4） 控制磷的摄入量，限制在每天800 mg以下，各种奶制品、坚果及豆制品要少吃。

（4） 避免或消除使肾功能急剧恶化的危险因素：如应用肾毒性药物、感染、脱水、大出血、电解质紊乱、心力衰竭、尿路梗阻（结石、前列腺肥大、尿潴留等）、创伤等。

（5） 定期复诊，严格遵照医嘱用药。对于依从性差的患者：如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入），要加强随诊。

2. 慢性肾衰竭非透析患者的饮食原则

（1） 慢肾衰竭患者一般要求低盐优质低蛋白质饮食，常见食物当中，动物来源的蛋白质，如鸡蛋、牛奶、肉类，以及植物蛋白质如黄豆所含的蛋白质是优质蛋白质，其中以鸡蛋的生物利用度最高，相对于优质蛋白质，有些蛋白质中含的氨基酸种类不齐，比例也不合适，整体利用率很低，如谷类、杂豆类、粗粮等就属于劣质蛋白质。低蛋白质饮食：如果是肾功能不全患者，每日蛋白质摄入总量应该控制在 0.6~0.8 g/kg。

简单计算每日摄入蛋白质量方法：

1两肉≈7 g蛋白质。

1个蛋≈7 g蛋白质。

1袋奶（250 ml）≈7 g蛋白质。

1斤瓜菜≈5 g蛋白质。

1份水果≈1 g蛋白质。

主食：3~4两≈12~16 g蛋白质。

油脂：3~4勺≈30~40 g蛋白质。

剩余热量：麦淀粉提供150 g。

合计：37~41 g。

（2） 盐的摄入量每天应该低于3 g，3 g盐=半啤酒盖的盐。限制食盐的技巧：

尽量利用食物本身的味道。

可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味。

可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用。

逐步改变自己的饮食习惯。

做菜时不要放入酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用）。

勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量）、不吃菜汤。

炒菜吃之前放盐。

减少外出就餐，或用开水洗涮减低盐分。

少吃零食、运动饮料及碳酸饮料。

（3） 减少磷摄入的技巧

烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白，煮肉时弃肉汤再食肉，捞米饭。

避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。

避免高磷食物：奶制品（奶粉、奶酪）、菌类（银耳、蘑菇等）、干豆类及其制品（大豆、蚕豆等）、干果及种子类（杏干、红枣、芝麻等）、肉蛋及海产品。

降磷除了选低磷食物，还可选用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧等。

（4） 减少钾摄入的技巧

食材先切后洗。

绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下。

根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄皮，浸水后再煮。

多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜。

用蔬菜煮成的汤均含钾，避免“汤泡饭”。

不宜过多食用代盐及无盐酱油。

一般含磷高的食物也是高钾食物，应避免食用。

3. 家庭血压自我测量

量血压前要先将手臂上的衣物脱下，休息5分钟。

血压计、手臂与心脏齐高，手掌向上。

第一次测量需左、右手皆测，以较高值为准。

在淋浴、饮酒、饭后半小时内不要测量。

（王　蕾）

参考文献

［1］  陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2187—2191.

［2］  王海燕.肾脏病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2009：1658—1665.

［3］  Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease［J］. Kidney Inter， 2013， 3：1—150.