糖 尿 病

第一节　糖 尿 病

病史摘要

患者，女性，58岁，家庭妇女，主诉：多饮、多食、多尿半年，加重伴乏力1周。患者于半年前开始无明显诱因下出现多饮、多食、多尿症状，并有体重下降约3 kg，未予重视，当时未测血糖，也未治疗，1周前症状加重伴乏力明显，且病程中出现视物模糊，无恶心、欲吐症状，无腹痛、腹泻，就诊于当地医院，测空腹血糖10 mmol/L，至我院门诊，测空腹血糖：11 mmol/L。既往史：否认高血压、冠心病史，无烟酒嗜好，有糖尿病家族史，患者母亲有糖尿病史。

体格检查：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，无明显脱水貌，无突眼，呼气未闻及烂苹果味，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。专科检查：身高：156 cm，体重：67 kg，腰围：88.0 cm，臀围：90.0 cm，腰臀比：0.98，体质指数（BMI）：27.53 kg/m2。

辅助检查：空腹血糖11 mmol/L，早餐后2小时血糖22.4 mmol/L，糖化血红蛋白：11.8%，查尿常规示尿糖（+++），尿酮体（—）。

病例分析

1. 初步诊断　该患者为成年女性，有典型“三多一少”症候群，按照内分泌系统常见病、多发病优先考虑的原则应将糖尿病（diabetes mellitus）放在首位。患者两次空腹血糖＞7 mmol/L以上，一次餐后血糖＞11.1 mmol/L以上，糖尿病诊断成立。结合患者为中年女性，腹型肥胖，发病无酮症倾向，考虑2型糖尿病可能性大。

2. 进一步检查　肝肾功能正常，测三次尿微量蛋白肌酐比值，取其平均值为22.8 mg/g，入院查ICA、GAD抗体均为阴性，入院后查胰岛素、C肽释放试验（馒头餐）检查如下（表6—1）。

3. 治疗　依据患者目前的检测结果，患者2型糖尿病诊断明确，依据最新的2型糖尿病防治指南，给予糖尿病饮食、运动指导、血糖监测、糖尿病健康教育以及二甲双胍0.5 g，每日2~3次，餐中口服；阿卡波糖50 mg，每日3次，第一口饭同时嚼服。同时，患者目前糖化血红蛋白明显升高，达到9%以上，且有典型三多一少的临床表现，可以即刻启用胰岛素治疗，予以优泌林70/30早12 U—晚8 U早晚餐前30分钟皮下注射。

4. 随访　糖尿病系慢性疾病，一旦确诊，需终身治疗，随访非常重要，建议患者购买血糖仪，在家经常监测血糖，至少每天监测一次血糖，可以在三餐前后，也可以在睡前或随机检测一次；若经济有限，建议患者每周检测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。1个月后，患者空腹血糖降至7 mmol/L，餐后血糖降至9 mmol/L，随访过程中，逐渐减少胰岛素剂量，直至停用胰岛素，继续口服阿卡波糖及二甲双胍。3个月后随访糖化血红蛋白：6.8%，空腹血糖：6.5 mmol/L，餐后2小时血糖7.8 mmol/L，血糖控制尚可，继续维持目前治疗方案。

思路拓展

1. 病史询问

（1） 起病急缓情况：发病较急、症状明显、伴有酮症或酮症酸中毒是1型糖尿病的特点。酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症，2型糖尿病患者在急性感染、创伤、手术、饮食不当、精神刺激、停用胰岛素等诱因下，可能出现酮症酸中毒。了解酮症酸中毒的临床表现：食欲减退、恶心、呕吐、呼气中烂苹果味、腹痛、脱水貌、头痛、烦躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷。

（2） 是否有高代谢症候群：注意询问有无怕热、多汗、心悸、手抖等症状，需排除另一重要内分泌疾病：甲亢。

（3） 询问糖尿病慢性并发症症状：糖尿病的危害最大之处在于其慢性并发症，需细致询问。① 大血管病变：询问有无胸闷、胸痛、气促等冠心病、心绞痛的临床表现，对于心血管危险因素较多的患者还需警惕无症状性心肌梗死的可能；注意询问患者有无头晕、肢体乏力、言语含混等情况，注意合并TIA（短暂性脑缺血发作）或脑血管意外；注意患者有无间歇性跛行等周围血管病变的表现。② 微血管病变：注意询问有无视物模糊、视力下降、有无夜尿增多、泡沫尿等糖尿病肾病及视网膜病变的临床表现。③ 糖尿病周围神经病变：询问有无肢体感觉障碍的症状。④ 注意检查患者足部，注意患者足部皮肤颜色、皮温、皮肤破溃、有无水肿等，避免漏诊糖尿病足病的患者。

（4） 既往史：血压、血脂、长期吸烟史；糖尿病的发生、发展与血压、血脂水平、生活方式密切相关，了解其既往史及生活方式意义重大。

（5） 糖尿病家族史：遗传因素在糖尿病的发病机制中起着重要作用，尤其在2型糖尿病的病因中更为重要。若患者有三代糖尿病家族史，考虑特殊类型糖尿病的可能：如线粒体基因突变糖尿病、青年人中的成年发病型糖尿病等，必要时做基因检测。

2. 专科查体应特别注意的地方　对于糖尿病患者，除了对患者进行全面、系统地检查的同时，注意专科的检查十分重要。重点注意检查：

（1） 血压：库欣综合征患者往往有高血压，也会出现血糖升高，对于糖尿病患者尤其注意测量其血压，除外可能合并的其他疾病。

（2） 身高：156 cm，体重67 kg，腰围88.0 cm（注意腰围的检查方法：被测量者取垂直站立姿势，双足自然分开25~30 cm，使体重均匀分布，平稳呼吸；检查者用一个没有弹性、最小刻度为1 mm的软尺，在腋中线髂嵴和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤进行测量。测量值精确到1 mm），臀围90.0 cm （注意臀围的测量方法：环绕臀部最突出点测出的身体水平周径），腰臀比 0.98（腰围与臀围的比值），BMI 27.53 kg/m2（体重/身高2）。

（3） 肤色：患者有自身免疫疾病的基础（甲状腺疾病），部分糖尿病患者可以同时存在自身免疫性甲状腺炎及自身免疫性垂体炎等，注意其肤色情况，除外合并甲状腺功能减退及垂体功能低下的可能性。

（4） 注意甲状腺的触诊、听诊：部分甲亢患者会出现高血糖。

（5） 注意下肢皮肤状况及血管搏动情况：有无胫前斑，足背动脉搏动如何。

（6） 周围神经检查：对患者进行触觉、痛觉、温度觉、震动觉等方面的检查。病例中专科检查方面还需注意上述检查。

3. 辅助检查　患者入院后还需要完善一些检查证实诊断并对下一步治疗提供指导：

（1） 尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但诊断糖尿病是依据静脉血浆葡萄糖测定。

（2） 血糖测定：糖尿病的诊断是由实验室检查明确的，所以血糖检测十分重要。目前仍采用国际上通用的WHO糖尿病专家委员会（1999）诊断标准见表6—2及表6—3，要点如下：

1） 糖尿病诊断是基于空腹血糖、任意时间或OGTT（oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量试验）中2小时血糖值（葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖）。空腹是指至少8小时无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻（表6—2、表6—3）。

2） 对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达到糖尿病标准者，必须在另一天复查核实后确定诊断；如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。IFG或IGT的诊断应根据3个月内的2次OGTT结果，用其平均值来判断。严重疾病或应激情况下，可发生应激性高血糖，但这种代谢紊乱常为暂时性，因此在应激时，不能据此时血糖诊断糖尿病，必须在应激消除后复查才能明确其糖代谢状况。

3） 儿童糖尿病诊断标准与成人相同。

4） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）：对具有高危因素的孕妇（妊娠糖尿病个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者），孕期首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的2型糖尿病患者，如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病（糖尿病合并妊娠）。如初次检查结果正常，则在孕24~28周行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），筛查有无GDM，GDM的定义为达到或超过下列至少一项指标：空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose， FPG）≥5.1 mmol/L，餐后1小时血浆葡萄糖（1hPG）≥10.0 mmol/L，餐后2小时血浆葡萄糖（2hPG）≥8.5 mmol/L。

（3） 糖化血红蛋白：反映过去3个月来的血糖平均水平。美国糖尿病协会已经将糖化血红蛋白（HbA1c%）作为糖尿病的诊断标准，世界卫生组织也建议在条件成熟的地方采用HbA1c%作为糖尿病的诊断指标，由于我国有关HbA1c%诊断切点资料不足，且缺乏检测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用糖化血红蛋白诊断糖尿病。

（4） OGTT（口服葡萄糖耐量试验）+胰岛素和（或）C肽释放试验：当血糖高于正常范围，但未达到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT试验，该患者糖尿病诊断明确，做此项检查的目的是为了了解患者胰岛功能。OGTT的具体做法是：早晨7~9时开始，受试者空腹（8~10小时）取血后口服溶于300 ml水的无水葡萄糖粉75 g（若用含有一分子水的葡萄糖则为82.5 g），儿童予1.75 g/kg体重，总量不超过75 g的糖水在5分钟内服完；从服糖水第一口开始计时，于服糖水后30分钟、1小时、2小时、3小时分别在前臂采静脉血测血糖；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无需绝对卧床；血标本应尽早送检；试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g；试验前3~7天停用可能影响OGTT的药物，如避孕药、利尿剂和苯妥英钠等。进行该试验需注意：为了测试结果的准确性，OGTT试验应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血糖检测结果；急性感染、创伤或其他应激情况，可影响血糖数值，应在病愈后恢复正常活动时再进行OGTT试验；对已进行胃切除术的患者，口服葡萄糖后，葡萄糖快速被小肠吸收，血糖在短时间内急剧升高。这类特殊疾病生理情况下葡萄糖的吸收异常，对诊断糖尿病无价值，故不宜进行OGTT试验。

对于血糖较高的患者或已经明确为糖尿病的患者，可用馒头餐代替OGTT试验，做法与OGTT试验基本相同，用100 g标准面粉制作的馒头代替75 g葡萄糖，血浆胰岛素一般在负荷后30~60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5~10倍（C肽为基础值的5~6倍），3~4小时恢复到基础水平。

（5） 查血气分析排除酸中毒；查电解质、肾功能计算患者有无合并高渗；查血脂了解有无脂代谢紊乱；查3次尿微量白蛋白肌酐比（取其平均值），明确有无糖尿病肾病；请眼科医师会诊除外糖尿病视网膜病变；完善肌电图检查，综合症状、触觉、痛觉、温度觉等检查等综合判断有无糖尿病周围神经病变；甲状腺功能、甲状腺B超进一步检查甲状腺疾病；注意排除其他自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺炎或自身免疫性垂体炎、风湿免疫性疾病等。

（6） 胰岛自身抗体检测协助糖尿病分型，胰岛自身抗体包括：谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、IA—2A（蛋白酪氨酸磷酸酶抗体）及锌转运蛋白8抗体（ZnT8A）等，是诊断LADA的重要免疫指标。ICA由于检测方法难标准化，目前临床应用有限。LADA的筛查主要采用GADA。GADA作为免疫指标诊断LADA十分敏感，其出现较早、阳性率高、持续时间长。临床预测价值已证实；加之检测业已标准化，是迄今公认的诊断LADA最敏感的免疫指标。其余如IAA、IA—2A及新近发现的ZnT8A等阳性对LADA的诊断也有参考价值。糖尿病的特异性抗体不包括IAA，甲状腺疾病同样可以出现IAA，其阳性一般说明患者存在糖尿病自身免疫倾向。自身抗原IAA的研究说明，IAA与GADA的共同测定可以对1 型糖尿病进行预测，是十分可靠的免疫学指标。

4. 诊断　对于基层医师而言，往往缺乏对于糖尿病分型的试验室检查手段，但OGTT+胰岛素/C肽释放试验往往可以对于患者分型做出初步判断，故需要大家理解掌握。结合这位患者的检查结果，GAD、ICA阴性，胰岛功能提示患者有胰岛素分泌，分泌尚可，但分泌高峰延迟，需考虑2型糖尿病的诊断。

5. 分型　教科书上对于糖尿病的分型提出分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病。临床上我们多见的2型糖尿病及各种口服降糖药物在教科书上均有详细论述，这里我们仅对1型糖尿病做简要阐述。

1型糖尿病（type 1 diabetes，T1D）是由于胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏所引起的代谢性疾病。根据病因，美国糖尿病协会及世界卫生组织将T1D分为自身免疫性T1D及特发性T1D。自身免疫性T1D包含了经典T1D（即青少年发病的自身免疫型性糖尿病）及LADA（成人隐匿性自身免疫性糖尿病）。特发性是在某些人种（如美国黑种人和南亚印度人）所见的特殊类型，而由日本学者Imagawa等于2000年首次提出的暴发性１型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，F1D）亦属于特发性T1D范畴。教科书上的1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别就是以经典1型糖尿病与2型糖尿病做比较，这里不详述，下面将对教科书中提及较少的LADA及F1D做一下简要概述，因为临床上会经常遇到这样的患者，尤其是LADA患者。

F1D以起病急骤、短期内胰岛β细胞破坏殆尽为特点。目前国际上对F1D的诊断多采用日本糖尿病协会提出的标准：① 出现高血糖症状１周内发生酮症或酮症酸中毒。② 初诊时血糖＞16.0 mmol/L（288 mg/dl），而糖化血红蛋白（HbA1c%）＜8.5%。③ 尿C肽＜10 μg/d或空腹血清C肽＜0.1 nmol/L和刺激后（餐后或胰高血糖素）血清C肽＜0.17 nmol/L。暴发性1型糖尿病的发病机制并不清楚，可能与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关。女性可能与妊娠有关系，大多数女性患者的发病时间为妊娠中晚期或刚分娩后。暴发性1型糖尿病的临床表现为胰岛 β 细胞功能完全丧失、病情进展迅速，预后极差。与典型的1型糖尿病相比，发病患者的年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重。此外，暴发性1型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，而自身抗体等大多为阴性，大部分患者血清胰酶升高，女性可能在妊娠期间或产后迅速起病。

LADA（latent autoimmune diabetes in adult）即属于缓发型1型糖尿病，发病年龄较急发型糖尿病晚，但较典型2型糖尿病早，疾病进展方面也介于1型糖尿病和2型糖尿病之间，没有1型糖尿病发病那样急，但也不像2型糖尿病那样发病缓慢。目前国内LADA的诊断标准：糖尿病患者年龄≥18岁、胰岛自身抗体阳性、诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。有研究表明此类型患者胰岛功能衰竭速度介于1型糖尿病和2型糖尿病之间。

以下为正常人与1型、2型糖尿病患者及存在胰岛素抵抗的肥胖非糖尿病患者的胰岛功能曲线见图6—1：

6. 糖尿病急症（酮症酸中毒）的治疗方案

（1） 首先纠正糖尿病酮症，予补液、静脉滴注胰岛素、补钾治疗：临床上1型糖尿病常以糖尿病酮症首发，入院后需积极补液，小剂量胰岛素每小时0.1 U/kg持续静滴降糖消酮治疗，若血糖＞13.9 mmol/L时，予以0.9%氯化钠补液，若血糖＜13.9 mmol/L时，予以葡萄糖水补液治疗，临床上为方便操作，常将胰岛素以微泵静脉推注方式持续静脉输注，注意根据患者血糖值调整胰岛素泵入速度及补充液体的种类。注意监测电解质、血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气分析等。

（2） 治疗并发症及合并症：① 糖尿病酮症或酮症酸中毒的患者，由于患者抵抗力差，易合并各种感染：如肺部特异性及非特异性感染、尿道感染、皮肤破溃感染、真菌感染、女性阴道炎等，一定要注意仔细询问病史，及时发现感染，并给予相应治疗，否则患者血糖不易控制。② 补液过程中需注意控制补液量及补液速度，防止急性左心衰竭的发生。

7. 合理用药　2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证（休克、低氧血症、严重肾功能不全、极度消瘦、严重的患者不能耐受的胃肠道不良反应），二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

不适合二甲双胍治疗者可选择α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用α糖苷酶抑制剂、胰岛素促泌剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP—Ⅳ）抑制剂或噻唑烷二酮类 （TZDs）作为二线治疗。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。

两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素治疗）或采用3种口服药物联合治疗。胰高血糖素样肽1（GLP—1）受体激动剂可用于三线治疗。

如基础胰岛素或预混胰岛素与口服降糖药物联合治疗后血糖仍不达标，则应调整治疗方案为多次胰岛素治疗，采用预混胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。

但须注意的是，对于糖化血红蛋白＞9%或空腹血糖＞11.1 mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可立即实施短期胰岛素强化治疗（包括每日多次胰岛素皮下注射及胰岛素泵治疗），治疗时间在2周至3个月为宜。

8. 防治药物性低血糖　治疗过程中，对于低血糖的防治贯穿始终，短期的高血糖可能对患者不会造成很大危害，但低血糖反复发生可能对患者造成不可逆的损害，严重的低血糖事件甚至造成患者的死亡。所以降糖治疗是一把双刃剑，用得好，患者受益终身，用得不好，往往得不偿失。

（1） 低血糖概述：低血糖是指成年人空腹血糖浓度＜2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖。

低血糖呈发作性，时间和频率随病因不同而异，症状千变万化。临床表现可归纳为以下两个方面：① 自主（交感）神经过度兴奋的表现：低血糖发作时由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，临床表现为出汗、饥饿、心慌、颤抖、面色苍白等。② 脑功能障碍的表现：是大脑缺乏足量葡萄糖供应时功能失调的一系列表现。初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，严重者出现惊厥、昏迷，甚至死亡。有低血糖风险的患者在每次随访时应该询问症状性和无症状性低血糖。

（2） 对于低血糖的处理：① 清醒的低血糖患者，虽可选用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15~20 g）是治疗首选。如果15分钟后依然为低血糖，应该重复上述治疗。血糖正常后，患者应适量进餐，以预防低血糖复发。② 所有具有明显严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，指导照护者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。③ 对于无症状低血糖或出现过一次或以上严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。④ 使用胰岛素治疗的患者如有无感知低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免近几周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。⑤ 如发现认知功能较低和（或）认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。建议怀疑患者存在低血糖发作时，予动态血糖监测严密监测患者血糖变化。

疗效不佳原因与分析

对于糖尿病患者来说，治疗效果不佳的原因是多方面的，主要包括患者因素及医务人员治疗因素：(https://www.daowen.com)

（1） 患者因素：例如患者不遵医嘱，不能做到上述提到的饮食、运动管理，不定期随访，不按照医师嘱咐的方法服药，生活作息不规律，夜生活丰富等因素均影响患者血糖的控制。

（2） 治疗因素：未按照个体化的治疗原因因人而异地制定治疗方案，例如患者胖瘦程度、肝肾功能情况、既往慢性疾病情况、年龄、文化程度、视力情况等均是选择患者治疗方案的影响因素，若不综合考虑，往往出现患者不能很好遵从医嘱导致治疗效果不佳；还要注意避免Somogyi现象（低血糖后高血糖）。

转诊建议

（1） 出现糖尿病急性并发症的一律转至综合性医院诊治。

（2） 对于初诊患者的转诊指征如下：① 空腹血糖≥16.7 mmol/L或者≤3.9 mmol/L。② 收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。③ 出现代谢紊乱症状：如多食、多尿、疲乏等。④ 初次出现的靶器官损害：如冠心病、高血压、视物模糊等。⑤ 其他难以处理的情况。

（3） 随诊患者转上级医院指征：① 规律用药，随访两次血糖控制不满意者。② 血糖平稳，再次出现血糖升高难以控制的。③ 血糖波动大的患者。④ 出现新的靶器官损害。⑤ 使用降糖药物期间出现不能解释或处理的不良反应。

自我监测

除定期监测血糖、尿常规、糖化血红蛋白外，糖尿病患者还要定期筛查：

（1） 伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压。

（2） 血脂正常者，每年至少检测一次，血脂异常患者，在医师指导下饮食，必要时使用调脂药物，并定期监测血脂。

（3） 每年至少进行一次眼底检查，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊。

（4） 每年至少检测一次尿微量白蛋白，有条件者每半年检测一次，首次发现尿白蛋白异常者，应该在半年以内再次复查以确诊或排除肾病。

（5） 至少每年进行一次心电图检查、周围血管、周围神经检查及足部检查。

生活指导

说到糖尿病的治疗，需要注意饮食、运动、监测血糖、糖尿病教育、药物治疗五项，缺一不可。下面就大家比较关心但教科书提及较少的饮食、运动做一下详细介绍：

1. 饮食　饮食治疗是糖尿病的基本治疗方法，各种类型的糖尿病患者都应该坚持科学合理的饮食，即平衡饮食，而非简单地控制进食量，因此建议以平衡饮食替代饮食控制的概念，使之配合运动和药物的作用，良好控制血糖、血脂、血压。饮食治疗的原则总结如下：调控每日摄入的总热量；均衡饮食，合理安排各种营养成分，提倡多食粗粮；规律、定量饮食，少食多餐。与运动、药物治疗密切配合；戒烟、限酒；饮食治疗个体化，满足生长发育，满足妊娠、哺乳期妇女的特殊需要；严格遵守，长期坚持。

我们每天的饮食主要包括三种营养素：碳水化合物、蛋白质、脂肪。糖尿病患者的饮食原则是增加膳食纤维，多食富含维生素、微量元素的食物，保证蛋白质的含量，控制碳水化合物和脂肪的摄入。主食类：每天控制在5~6两，并尽量配搭玉米、小米、荞麦等粗粮，少吃大米、白面等细粮。重体力劳动者可以略多吃，每天6~7两，轻体力劳动的人略少吃，每天4~5两。病情较重的人则要再减少食入量。适量食入蔬菜、瓜果类，少量摄入肉、鱼、蛋、奶等蛋白类食物，尽量减少摄入油、糖、盐类食物，少食富含胆固醇和饱和脂肪的食物。每日饮食中最好有富含膳食纤维的食品。具体计算方法如下：

（1） 每日总热量的估计：首先依据每位糖尿病患者体重、肥胖程度、劳动强度等计算每日所需总热量。理想体重（kg）=身高-105；将（实际体重-理想体重）/理想体重×100%得到的百分数≥20%为肥胖，＜-20%为消瘦。

（2） 热卡的计算见表6—4。

（3） 举例：例如：一位男性糖尿病患者，身高170 cm，体重80 kg，脑力劳动者，属于轻体力劳动者。计算理想体重=170-105=65 kg，（80-65）/65×100%=23%，为肥胖。计算总热量：65×（20~25 kcal/ kg）=1 300~1 625 kcal=5 439~6 799 kJ，计算碳水化合物、蛋白质、脂肪分别为多少克即可。每克碳水化合物、蛋白质均产热16.8 kJ（4 kcal），每克脂肪产热37.7 kJ（9 kcal），按照每日所需总热量和各营养素的比例，将热量换算为食物重量，三餐能量一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配，可依据患者个人饮食习惯、病情和配合药物治疗的需要适当调整。其中碳水化合物：1 600×55%/4=220 g；蛋白质：1 600×20%/4=80 g；脂肪：1 600×25%/9=45 g。

（4） 关于“食物交换份”：这位患者应该怎样吃？吃哪些食物才能满足上述要求？这里就涉及“食物交换份”的概念。

“食物交换份”是营养学上的一个概念，凡能产生377 kJ（90 kcal）热量的食物即为一个“食物交换份”。换句话说，每个“食物交换份”的食物所含的热量都是377 kJ（90 kcal），但其重量可以不同，例如1个“食物交换份”的食物相当于米面25 g、绿叶蔬菜500 g、水果200 g、瘦肉50 g等。具体食入的食材含有多少热量以及食物交换份见表6—5。

综上所述，食物按照其来源及营养成分不同分为不同种类，同类食品的蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例大致相当。同一类当中的不同种食品可以按照“食物交换份”相互交换而热量保持不变，例如在谷薯类当中50 g大米可以和100 g土豆、35 g馒头等相互交换；在肉蛋类当中，50 g瘦肉可以和60 g鸡蛋、80 g鱼虾、100 g豆腐等相交换。因此，运用食品交换法，糖尿病患者就可以比较自由地选择不同种类的食物，品尝各种美味，饮食也不再单调。

2. 糖尿病患者常见误区　虽说糖尿病患者原则上没有什么食物是不能吃的，但还是应避免一些误区。

（1） 炒菜重油：很多糖尿病患者认为油水太少，影响菜品味道，认为大油大肉炒的菜，只要吃菜就没有关系，这种观念是错误的，因为油脂类的热量是非常高的，通过上表可以看出，仅10 g植物油就可以产生377 kJ（90 kcal）热量，所以少油才是正确的。

（2） 多吃菜、少吃主食：有些糖尿病患者认为主食属于碳水化合物，应当少吃，肉蛋类不含糖，多吃无妨，这种看法是错误的，因为肉蛋类的主要成分是蛋白质和脂肪，这些食物在体内同样能转化成糖，吃多了同样能升高血糖，而且因为这类食物产生的热量较高，还会引起肥胖及高脂血症，尤其对于有糖尿病肾病的患者，要限制高蛋白质食物，因为进食蛋白质过多，会增加肾脏的负担。

（3） 水果糖尿病患者不能吃：水果虽说含有糖分，但同时也含有大量水分及多种维生素，所以糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以吃各种水果，若血糖较高，则应以黄瓜、西红柿代替水果。吃水果的时间也有讲究，通常在两餐之间（如上午10点和下午3点左右）或睡前吃，不要在餐后立即吃水果，每次食入水果量不宜多，一次吃的水果量应限制在0.5个交换份左右，同时为了保持热量平衡，减少25 g左右的主食，每天吃水果最多不超过2次。水果类的加工产品如罐头、果脯等，一般均加糖制作，糖尿病患者不宜吃。

（4） 瓜子、花生类等零食应适量：坚果类食物是富含脂肪的高热量食品，这类食物吃得过多导致热量摄入明显增加，血脂通过糖异生作用转化为葡萄糖，造成血糖升高，所以这类食物应适量。

（5） 增饭加药：很多患者总是感到饿，吃不饱，尤其是节假日期间，于是增加饭量，同时增加口服药物或胰岛素剂量，这样其实是不可取的，多食药物或多注射胰岛素，不但不会取得理想的效果，还会使低血糖的发生、肥胖等副作用的发生概率明显增加。

（6） 无糖食品随意吃：无糖食品在市场上很受糖尿病患者的欢迎，但是所谓“无糖”，是没有蔗糖，但这些无糖糕点、点心仍含有碳水化合物及多糖，同样会产生热量，不能随便多吃。

3. 运动　糖尿病运动疗法的作用及意义：

（1） 可增强组织对胰岛素的敏感性。

（2） 调节糖代谢、降低血脂。

（3） 有利于血糖的控制，加速脂肪分解，降低体脂和控制肥胖。

（4） 改善心肺功能，降低血压。

（5） 改善凝血功能，降低心血管危险。

（6） 促进心理健康，改善睡眠，提高机体的适应性。

运动主要适用于轻中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，1型糖尿病患者接受胰岛素治疗病情稳定者亦可，各种合并急性感染、伴有心功能不全或心律失常、患有严重糖尿病慢性并发症、新近发生的血管栓塞、空腹血糖＞16.7 mmol/L、立位低血压、糖尿病急性并发症等情况下不宜进行运动疗法。总的原则为：因人而异，量力而行，循序渐进，持之以恒。建议糖尿病患者饭后1小时开始活动，每次坚持30~60分钟，每周4次以上，依据患者年龄、肥胖程度等综合因素制定因人而异的运动方案，且需要量力而行，以免造成不必要的损伤。

如何才能达到较好的运动效果，这里介绍简易的评价标准：运动量=运动强度×运动时间，运动强度可以用运动后心率来衡量，如实际运动后心率（希望达到的靶心率）=170-年龄（岁），这样的运动量属于中等，一般以达到靶心率后持续20~30分钟为好。运动后精力充沛、不易疲劳，心率在运动后10分钟内恢复至安静时心率数说明运动量比较合适。建议选择步行、慢跑、骑自行车等方式进行运动锻炼。

4. 终身治疗　2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病情进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗，如上述所述的饮食运动疗法，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

5. 管理目标　依据最新版的中国2型糖尿病防治指南（2013年版），糖尿病患者管理目标见表6—6。

（杨　玮）

参考文献

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［2］ 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.第14版.北京：人民卫生出版社，2013： 988—989.

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［4］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版［M］.北京：人民卫生出版社，2013：17.

［5］ 中国1型糖尿病诊治指南制定委员会.中国1型糖尿病防治指南2013年版［M］.北京：人民卫生出版社，2013：15.