白细胞减少
病史摘要
患者，女，48岁，主诉：头昏伴乏力3个月。患者3个月前无明显诱因出现头昏乏力，无视物旋转，无恶心、呕吐，无口干、眼干，无关节疼痛，无发热咽痛，无纳差纳亢，无腹泻、腹痛，无尿频、尿痛、尿急，遂来我院，查血常规示：血红蛋白（Hb）127 g/L、白细胞（WBC）2.8×109/L、血小板（PLT）230×109/L，病程中无明显消瘦、盗汗，无骨痛关节疼痛，无血尿、黑便，无鼻出血、牙龈出血。
既往体健，无药物过敏史，无长期服用药物史。生于原籍，无外地久居史，无化学物品放射线接触史，无烟酒嗜好。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 36.5℃，P 76次/分，神志清，无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，皮肤黏膜未见散在瘀斑、瘀点，咽不红，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。
辅助检查：血常规血红蛋白127 g/L，白细胞2.8×109/L，血小板230×109/L，中性粒细胞（N）45%，淋巴细胞（L）55%，粒细胞绝对值1.26×109/L。
病例分析
1. 初步诊断 依据患者中年女性，既往体健，以头昏伴乏力3个月起病，查体：无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，肝脾肋下未触及。结合辅助检查，初步诊断为：白细胞减少症。
2. 进一步检查
（1） 骨髓常规：骨髓有核细胞数增生活跃，粒细胞： 红细胞=2： 1，粒系增生活跃，早幼粒细胞以下各阶段细胞均可见。意见：大致正常骨髓象。
（2） 甲状腺功能检查正常。
（3） 自身抗体检查均阴性。
（4） 腹部B超：肝胆脾胰未见异常。
通过完善检查，患者明确诊断为白细胞减少症。
3. 治疗 白细胞减少应尽量查明原因，有病因可寻的获得性患者，应去除诱因，如停用可疑药物、脱离有害因素、控制感染等。继发于其他疾病者应积极治疗原发病如急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗病情缓解或者控制后，粒细胞可以恢复正常，脾功能亢进者可以考虑切脾。对白细胞轻度减少又无感染倾向，骨髓检查无明显异常的患者可随访观察。
（1） 控制感染：感染既可是粒细胞减少的原因也可是其结果，特别是细菌和真菌感染，应用有效抗生素加以控制。
（2） 药物治疗：常用升粒细胞药物有维生素B4（10~20 mg，每日3次，口服）、鲨肝醇（每日50~150 mg， 分3次口服，4~6周为一疗程）、利血生（20 mg，每日3次，口服）、茜草双酯（0.4 g，每日2次，口服）、脱氧核苷酸钠片（60 mg，每日3次，口服）等。
（3） 糖皮质激素：免疫因素所致者可试用泼尼松，口服每日20~60 mg，因其副作用较多，不宜长期应用。如为其他原因引起的粒细胞减少，则不宜采用。
（4） 造血生长因子：包括粒细胞集落刺激因子（G—CSF）和粒—巨噬细胞集落刺激因子（GM—CSF），治疗粒细胞缺乏疗效明确，可缩短粒细胞缺乏的时间，促进中性粒细胞增生和释放，并增加其吞噬杀菌及趋化功能。但该药长期使用尚缺乏经验。
4. 随访 急性白细胞减少患者口服升白细胞药物后7天复查血常规。慢性白细胞减少患者1个月后复诊。长期随访若血象稳定可不必服药。
思路拓展转诊
1. 白细胞减少的诊断标准 这类疾病是以外周血白细胞或中性粒细胞减少为特征。根据白细胞减少的种类和程度分别称为白细胞减少（leukopenia）、中性粒细胞减少（neutropenia）和粒细胞缺乏（agranulocytosis）。国内诊断标准如下：成人外周血白细胞低于4.0×109/L（儿童≥10岁低于4.5×109/L，＜10岁低于5.0×109/L）称为白细胞减少；成人外周血中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L（儿童≥10岁低于1.8×109/L，＜10岁低于1.5×109/L）称为中性粒细胞减少；外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏。
2. 病史询问 本例患者诊断为白细胞减少症，在病史询问及体格检查中要注意：血常规中白细胞计数及中性粒细胞计数是最主要的实验诊断依据，根据粒细胞计数即可确立本病的诊断。
明确白细胞减少后一定要进行病因学诊断，重点了解下列病史：有无某些化学物质或放射性接触史，有无长期服用药物史，有无多次白细胞减少的发作及其规律性，有无反复发作感染包括其类型、严重程度及频率，有无相关疾病基础，如甲状腺功能亢进、急慢性感染（包括肝炎）、类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病等，以及发病年龄及家族史等。体检中要注意有无淋巴结、肝脾肿大、胸骨压痛及相关疾病的阳性体征和感染病灶等，并做上述相关的实验室检查。
3. 鉴别诊断 该患者血象以白细胞减少为表现，遇到白细胞减少的患者我们需要考虑以下几种疾病：
引起白细胞减少的常见原因有：
（1） 物理化学因素： ① 长期接触铅、汞、苯、放射线及放疗的患者。② 使用影响骨髓造血的药物，如氯霉素、吲哚美辛（消炎痛）、甲巯咪唑、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、抗癌药等。
（2） 感染： ① 病毒感染：如流行性感冒、麻疹、风疹、病毒性肝炎等。② 细菌感染：如伤寒、副伤寒、布鲁杆菌病、粟粒性结核、严重的败血症等。③ 原虫感染如疟疾、黑热病等。④ 立克次体感染如斑疹、伤寒等。(https://www.daowen.com)
（3） 继发于某些疾病： ① 某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、白血病前期、骨髓纤维化、骨髓转移癌等。② 结缔组织疾病及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、Felty综合征。
（4） 脾功能亢进肝硬化、晚期血吸虫病、淋巴瘤等引起脾肿大，还有原发性脾性粒细胞减少症。
（5） 遗传因素如小儿遗传性粒细胞缺乏症、家庭性良性粒细胞减少症、新生儿同种免疫性粒细胞减少症等。
（6） 其他慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、恶病质、营养不良、过敏性休克等。
4. 影响白细胞的常用药物 常用的可引起白细胞减少症的药物有下列几种：
（1） 解热镇痛药：对氨基苯酚衍生物、安乃近、吲哚美辛、保泰松、非那西丁等都可以引起白细胞减少症，多与服用剂量较大，时间较长有关。
（2） 抗生素：主要是氯霉素、磺胺，它们对骨髓的造血功能有抑制作用，不仅可以引起白细胞减少症，还可以引起再生障碍性贫血。其他如头孢菌素、克林霉素、链霉素也可引起白细胞减少。
（3） 抗肿瘤药：抗肿瘤药最常见的毒性反应是白细胞减少症，在肿瘤细胞被杀伤的同时，人体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可引起再生障碍性贫血。
（4） 抗精神病药：氯丙嗪、三环类抗抑郁药都可以引起白细胞减少，以氯丙嗪的发生率较高，约为万分之七，若及时停药，多数可以恢复。
（5） 抗甲状腺药：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等可引起白细胞减少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在1~2周内恢复，故在用药期间要定期检查血象。
（6） 其他：奎尼丁、奎宁、苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、汞剂、砷剂等，都有引起白细胞减少的可能，使用期间应注意检查血象。
建议
患者出现高热、严重的感染如呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染等，血常规示外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L，粒细胞缺乏状态需转上级医院进一步诊治。
生活指导
（1） 注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染。
1） 补充高蛋白质、高维生素饮食：蛋白质可以为身体恢复提供物质基础，维生素以促进细胞的生长发育，有助于白细胞的分化和增殖，促使恢复正常。可以提高白细胞的食物有： 蜂王浆、灵芝、紫河车、羊骨髓、大枣、香菇、黄芪、丁香、牛髓、牛肉、羊肉、狗肉等。影响白细胞的食物有柿子、荸荠、槟榔、薄荷、芥菜、生萝卜、萝卜缨、地骷髅、苦瓜、金橘、胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、荜澄茄、生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等食物要少食用。
2） 严格消毒：此时患者易并发感染，特别是粒细胞缺乏的患者，故在制作食物时应严格消毒，绝不吃生冷或不洁的食物。
3） 忌烟、酒及辛辣、刺激性食物：因能使胃肠燥热而运化失调，并能引起神经兴奋而导致失眠，使消化、吸收功能发生障碍，妨碍白细胞的回升。
（2） 尽量避免去公共场所特别是人流量大的地方，以防止呼吸道感染。
（3） 注意个人卫生，最好每天刷两次牙，早晨一次，晚上临睡前一次。正确的刷牙方法是要尽可能刷净食物残渣、软垢及牙菌斑（口腔内微生物的生态环境），同时不伤害牙颈部和牙龈，饭后漱口，可漱掉口腔内的食物残渣，减少口腔感染的可能。常换内衣、常洗澡、保持皮肤清洁，注意保持会阴部卫生，大便后就清洗会阴部，冲洗不要盆洗，减少感染机会。
（4） 避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物。
（5） 避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质。特别是在现代家庭装修中要注意如果使用的地砖、石材不当，会有辐射，对造血系统有影响，导致白细胞的变化；如果是墙漆、家具油漆等用的是劣质的，则会造成甲醛等有害化学物质气体释放超标，家里会有味道，对白细胞也会有不良影响，所以新装修的房子一般要通风3个月以上，因为这段时间是甲醛和苯的挥发高峰期，活性炭及植物中吊兰、芦荟可以有效吸收这些有害气体，以减少对居住者健康的影响。
（韩秀华）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：571—573.
［2］ 林果为，欧阳仁荣，陈珊珊.现代临床血液病学［M］.上海：复旦大学出版社，2013：732—739.