缺铁性贫血
病史摘要
患者，男性，48岁，因“反复头昏乏力2年，加重3个月”入院。患者2年前无明显诱因下出现头昏、乏力、活动后心悸、气促，当地医院检查血常规提示重度贫血，自行不规律服用铁剂，症状有改善。1年前患者又复头昏乏力，自行再次不规律服用铁剂后症状又改善。近半年有中上腹阵发性隐痛不适，饥饿时明显，偶有返酸、嗳气，3个月前患者头昏乏力加重。病程中无发热，无皮肤巩膜黄染，无肩背放射痛，无消瘦、盗汗。患者平时食欲可，无偏食习惯，小便正常，大便成形，每日1次，未留意过大便的颜色。既往史、个人史、家族史无特殊异常。
体格检查：T 36.1℃，P 90次/分，重度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，眼睑结膜极度苍白，巩膜无黄染，双肺未闻及干、湿啰音，心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血常规示红细胞计数（RBC） 3.50×1012/L，血红蛋白（Hb） （↓）61 g/L，白细胞计数（WBC） 4.0×109/L， 血小板计数（PLT） 120×109/L，红细胞平均体积（MCV） （↓）67.2 f l，平均血红蛋白量（MCH）（↓） 24.2 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）（↓） 280 g/L，网织红细胞0.012。大便常规（—），粪隐血（+++）。尿常规、肝肾功能、胸片、肝胆胰脾双肾B超未见异常。13C呼气试验（—）。
病例分析
1. 初步诊断 患者2年内出现3次贫血症状，前2次铁剂治疗均有改善。此次头昏乏力加重3个月，伴中上腹部隐痛、饥饿痛。体格检查：重度贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部未及压痛及包块，肝脾肋下未触及。男性患者，血常规提示单一贫血（Hb＜120 g/L），且MCV＜80 fl，MCH＜ 27 pg，MCHC＜ 320 g/L，为小细胞低色素性贫血，粪隐血（+++），首先考虑为“缺铁性贫血”可能性。
2. 进一步检查 血清铁（↓）5.0 μ mmol/L，总铁结合力（↑）70.2 μ mmol/L，铁蛋白（↓）4.0 ng/ml，叶酸5.2 ng/ml，维生素B12 205 pg/ml。检查胃镜提示十二指肠球部溃疡。
上述结果提示血清铁＜8.95 μ mmol/L，总铁结合力＞64.44 μmmol/L，铁蛋白＜12 ng/ml，胃镜提示十二指肠球部溃疡。据此，患者“缺铁性贫血，十二指肠球部溃疡伴出血”诊断明确。必要时，骨髓涂片、骨髓铁染色（骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜0.15）等检查有助于印证该诊断，同时进一步排除其他血液系统疾病。
3. 治疗方法
（1） 病因治疗：病因治疗相当重要，因为缺铁性贫血是一种症候群，不能只顾补铁而忽略其基础疾病的治疗，例如延误了胃肠道肿瘤的诊治，其后果是不堪设想的。在本例来看，应治疗消化性溃疡伴出血。建议低温软食，用药为质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂，如奥美拉唑（20 mg，每日2次，口服）+硫糖铝混悬液（5~10 ml，每日3次，口服）。
（2） 补铁治疗：口服铁剂为治疗的首选方法，慎用注射铁剂；补足贮存铁，可防止复发。具体口服补铁药物，如琥珀酸亚铁（0.1~0.2 g，每日3次，口服），或硫酸亚铁控释片（0.5 g，每日1次，口服），直至血红蛋白恢复正常，继续原剂量补铁3~6个月。
4. 随访 患者经过规律补铁及质子泵抑制剂治疗，消化道症状消失，血象恢复正常。
思路拓展
1. 病史询问 患者症状分为两部分，“头昏乏力”及“中上腹痛”。问诊中要注意：
（1） 问诊贫血症状时，需注意发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业暴露、毒物或化学物接触、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。患者年龄、症状持续的时间及程度，均有助于明确诊断思路。如年轻人出现严重贫血症状，注意排除急性消化道失血，其病因常以消化性溃疡可能性较大。贫血长达数月的老年人，需要考虑为慢性的消化道失血，病因常以消化道肿瘤或溃疡等可能性较大。生长发育期婴幼儿、妊娠期妇女，可能因生理需要量增加、摄入量不足引起缺铁性贫血。
（2） 对于消化道症状，注意典型的消化性溃疡的特点的询问（慢性过程、周期性、节律性）。对于黑便，患者常常未加注意，除仔细询问患者的排便次数、性状，黑便的频率及数量，排便与腹痛的关系以外，大便颜色可以由患者从以下各项中加以选择（黄色、棕褐色、巧克力色、果酱色、青黑色、柏油样黑色、便后滴鲜血），以此来提高消化道出血的问诊成功率。
2. 诊断 需要强调“缺铁性贫血”是一种症候群，并非一种疾病，诊断需要包括两个方面：确立是否为缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。消化道的某种疾病伴出血、痔疮出血、月经出血等才是缺铁的病因诊断。
3. 病因检查及分析 积极进行胃镜、结肠镜、小肠镜等检查，甚至警惕上消化道邻近器官或组织的出血（如胆道、胰腺、胸或腹主动脉、纵隔、肺、鼻），急性感染性疾病导致的消化道出血（如流行性出血热、钩端螺旋体病），多次发作的血红蛋白尿，反复献血、尿毒症接受血液透析治疗者，胃全切或次全切除术后数年、萎缩性胃炎、慢性腹泻等都可致缺铁。只有真正明确了病因，进行了对因治疗，才能根治缺铁性贫血。如果病因未明，只给铁剂治疗虽然暂时可获得症状缓解，但不能从根本上解决问题，有时还会延误重要疾病治疗。男性患者和绝经期女性出现缺铁性贫血，胃肠道检查是必不可少的，特别要警惕是否有胃肠道潜在的恶性疾病；大便隐血试验应作为每个缺铁性贫血患者的常规筛查试验，有时甚至需要重复多次的检查；农村患者，应做详细的寄生虫检查，包括钩虫、血吸虫及鞭巨虫等；已婚妇女，也应常规做妇科检查，以明确月经过多的原因，是否有子宫肌瘤与月经紊乱等；对婴幼儿，必须详细询问喂养史。
4. 补铁治疗的注意事项
（1） 慎用注射铁剂：注射铁剂推荐静脉注射，静脉注射铁剂不良反应率为13%~26%。静脉注射过快（每分钟＞100 mg）可致局部静脉疼痛、发红及金属味，但时间很短，只要缓慢注射即可消失，严重者可引起静脉血栓。全身反应包括即刻及延迟反应。即刻反应有低血压、头痛、恶心、荨麻疹，罕见有过敏反应，但严重可致命；延迟反应包括淋巴结肿大、肌痛、关节痛及发热。所以，注射铁剂应严格掌握指征。
（2） 静脉补铁适应证：仅限于不能耐受口服铁剂，如有溃疡性结肠炎等消化道疾病，口服铁剂要加重症状者；胃肠道铁吸收障碍者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服铁剂的补偿率；长期血液透析不能维持铁平衡或有功能性缺铁患者（如慢性肾衰竭贫血及慢性病贫血）同时应用促红细胞生成素（EPO）治疗者。
（3） 注射铁剂用法举例：蔗糖铁注射液（100 mg/支），只能用0.9%的氯化钠稀释。首次试验剂量1~2.5 ml（20~50 mg铁），5~10分钟静脉注射，如无反应，即可静脉滴注。以后蔗糖铁100 mg（每天用量）加入0.9%氯化钠100 ml中（滴注时间为15分钟）。
（4） 口服铁剂，分为无机铁（如硫酸亚铁）、有机铁（如富马酸亚铁、琥珀酸亚铁）及血红素铁。硫酸亚铁因吸收率高，至今仍被认为是口服铁剂中的标准制剂，但它是无机铁剂，故胃肠反应大。琥珀酸亚铁含铁量高且吸收好，生物利用度高，不良反应小。成人治疗剂量以每天150~200 mg元素铁为宜，预防剂量每天10~20 mg元素铁。(https://www.daowen.com)
5. 预防 加强妇幼保健，预防早产，提倡母乳喂养，及时添加含铁量及铁吸收率高的辅食；对较大儿童应纠正偏食；积极防治月经病，重视节育环月经过多的问题；防治寄生虫病，特别是钩虫病；积极治疗慢性失血灶；对早产儿、孪生儿、妊娠期妇女、胃切除者及反复献血者（每年4次以上）、妊娠中、后期和哺乳期，均应预防性口服铁剂，成人以每天补充元素铁10~20 mg为宜。
疗效不佳原因与对策转诊
（1） 诊断有误： 因珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）和异常血红蛋白病是具有溶血性贫血特征的低色素性贫血，需与缺铁性贫血相鉴别，故而建议进一步询问患者有无贫血的家族史，必要时三级医院做溶血性贫血筛查的相关检查。慢性病贫血，系指慢性感染、炎症、结缔组织病、恶性肿瘤和外科创伤持续1~2个月后发生的贫血，为仅次于缺铁性贫血的第2位高发性贫血，是住院患者贫血中最常见者，极易与缺铁性贫血混淆。前者低色素性红细胞的比例要多于小红细胞的比例，前者EPO的水平相较于后者是降低的，以此作为鉴别点。
（2） 患者存在活动性或潜在性出血情况，出血量超过了新生的血量。
（3） 补铁不正确。正确方法建议如下：① 较大剂量维生素C（0.2 g，每日3次，口服）可增加铁剂的吸收。② 铁剂禁忌与茶、钙盐及镁盐同服，因其可抑制铁的吸收。③ 为减少胃部刺激反应，铁剂可从小剂量（琥珀酸亚铁0.1 g，每日2次，口服）开始服用，以增强患者对治疗的依从性，以后增量为琥珀酸亚铁（速立菲）0.1~0.2 g，每日3次，口服；或采用硫酸亚铁控释片（福乃得）0.5 g，每日1次，口服，硫酸亚铁可以在餐后服用，但是餐后服用在一定程度上会影响铁剂的吸收。
（4） 或患者未严格按医嘱服药。
（5） 贫血纠正（男性血红蛋白＞120 g/L，女性血红蛋白＞110 g/L，妊娠期妇女血红蛋白＞100 g/L）后至少需要继续治疗3~6个月或使铁蛋白回复到50 ng/ml以补足贮存铁，否则缺铁性贫血容易复发。
建议
贫血患者，无论其程度如何，均建议其上级医院进一步检查明确病因，以便对因治疗。
自我监测
门诊定期随访血常规变化，评判疗效。疗效不佳者，需要积极分析原因，进行多科室联合诊治（消化科、妇科、外科、传染科等）。理论上说，口服铁剂有效者，网织红细胞开始上升时间是3~4天，第10天达高峰，随后血红蛋白开始上升，一般治疗后8周血红蛋白达正常水平，贫血纠正后至少需要继续治疗3~6个月。
生活指导
1. 缺铁性贫血适宜的食物
（1） 高蛋白质饮食：蛋白质是合成血红蛋白的原料，应注意膳食补充，每日数量以80 g左右为宜，可选用动物肝脏、瘦肉类、鱼类、蛋、奶及豆制品等优质蛋白质食物。
（2） 进食含铁丰富的食物，含铁量丰富的食物有动物肝脏、肾、舌，鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄、田螺等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、金针菜、胡萝卜、面筋、大枣、龙眼肉、车厘子、葵花籽、核桃仁等植物性食品。提倡使用铁锅。
（3） 膳食中还应包括含维生素丰富的食物，特别是B族维生素和维生素C，对防治贫血有很好效果。一些酸性的食物，如西红柿、酸枣、酸黄瓜等，也能促进铁质的吸收。
2. 缺铁性贫血注意 ① 忌饮茶，尤其是忌饮浓茶，因茶中鞣酸可阻止铁的吸收。② 纠正不良的饮食习惯，如偏食、喜辛辣食物、嗜酒、素食主义等。③ 适量脂肪摄入，每日以50 g左右为宜。脂肪不可摄入过多，否则会使消化吸收功能降低及抑制造血功能。
（赵 兰）
参考文献
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