免疫性血小板减少症
病史摘要
患者，女性，36岁，主诉“皮肤出血点半月，月经过多1天”。患者半月来无明显诱因下出现双下肢皮肤散在出血点、牙龈间断渗血，症状逐渐加重。一天前患者月经来潮，经量较以前增多1倍。门诊检查血常规：血红蛋白126 g/L，白细胞8.6×109/L，血小板9×109/L。患者否认近期有呼吸道感染史，无发热，无关节酸痛，无皮疹，无口腔溃疡及雷诺现象。否认既往有特殊服药、理化物质以及毒物射线接触史，无慢性疾病史。个人史、家族史无特殊异常。
体格检查：T 36.8℃，P 82次/分，无贫血貌，全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的瘀点、瘀斑，以双下肢为著，大小不一，不高于皮肤表面，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，牙龈见少量渗血，胸骨无叩痛，双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，关节无红肿及畸形，神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规示血红蛋白125 g/L，白细胞9.5×109/L，血小板2×109/L（↓）。尿粪常规、肝肾功能、凝血试验正常。
风湿抗体（抗核抗体、ENA抗体、抗双链DNA、抗心磷脂抗体）正常，甲状腺功能及抗体正常。
胸部X线、心电图、肝胆胰脾双肾B超未见明显异常。
病例分析
1. 初步诊断 患者年轻女性，急性起病，有全身皮肤及牙龈出血，月经量明显增多，体检及B超提示脾脏无肿大，两次血常规检查血小板计数极度减少，首先考虑为“免疫性血小板减少症（ITP）”。
2. 进一步检查 入院后检查骨髓涂片示巨核细胞成熟障碍，其他检查提示无继发性血小板减少症依据，故而考虑“免疫性血小板减少症（ITP）”诊断成立。
3. 治疗
（1） 治疗目的：控制出血症状，减少血小板破坏，使患者的血小板（PLT）提高到安全水平，防止严重出血，降低病死率，而非使PLT达到正常。
（2） 一般治疗：注意休息，绝对卧床，避免外伤。应用止血药，避免服用阿司匹林等抑制血小板药物，避免应用活血药物。
（3） 一线治疗：肾上腺糖皮质激素［如：泼尼松1 mg/（kg·d），或相应换算剂量的地塞米松或甲泼尼龙］足量治疗2~4周，有效者逐渐减量、维持，总数在1~2年内减停（遵照医嘱、视具体病情而定）。
静脉输注丙种球蛋白（IVIg）0.4 mg/（kg·d）×5天作冲击治疗。
（4） 紧急治疗：适用于血小板＜20×109/L者；危及生命的严重出血，如颅内出血；近期将实施手术或分娩者。应迅速予以大剂量甲泼尼龙，静脉输注丙种球蛋白、血小板作为急症处理。
4. 随访 患者经肾上腺糖皮质激素及静脉输注丙种球蛋白治疗，以后激素逐渐减量，病情稳定。
思路拓展
1. 病史询问 病史询问中注意出血的类型、严重程度、范围和时间。血小板减少所导致的出血多表现为皮肤黏膜出血，而凝血因子障碍引起的出血多为血肿；既往手术、牙科和创伤后出血不止的病史可助于推断血小板减少的时间；询问是否存在可能导致血小板减少的其他疾病，如近期输血史提示输血后紫癜，血小板减少的家族史提示遗传性非免疫性血小板减少，用药史（如肝素、奎宁）排除药物相关的血小板减少，询问是否存在与自身免疫性血小板减少有关的其他医学情况，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、其他自身免疫性疾病和恶性疾病（淋巴系统增殖性疾病）等；是否存在可能增加患者出血风险的情况，如胃肠道、生殖系统或中枢神经系统局部的异常；是否存在疫苗接种、HP感染史等。
2. 诊断 目前仍然只是临床的排除性诊断，缺乏特异性的实验室检查指标。需要鉴别的疾病有：假性血小板减少（如EDTA抗凝剂引起血小板凝集，导致血细胞自动分析仪不能识别，使PLT明显低于实际值。此种情况在实际工作中需改用枸橼酸或肝素抗凝来检测血常规）、先天性血小板减少、继发性血小板减少（如自身免疫性疾病、药物、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染、同种免疫性血小板减少等），在妊娠期妇女，需排除妊娠期血小板减少症、产科DIC及妊娠高血压综合征合并血小板减少。
3. 详细的体格检查 可以帮助医生发现继发性血小板减少的临床情况，如严重的感染、血栓性血小板减少症（TTP）、与先天性血小板减少有关的骨骼或其他组织器官的异常、淋巴结肿大、脾大等。
4. 近年该病新进展
（1） 主要发病机制：体液及细胞免疫介导的血小板破坏过度；体液及细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。由此带来新的治疗药物。
（2） 疾病的分期：新诊断的ITP（确诊后3个月以内的患者）；持续性ITP（确诊后3~12个月血小板持续减少的患者）；慢性ITP（血小板减少持续超过12个月的患者）；重症ITP（PLT＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物或增加现有治疗药物剂量）；难治性ITP（脾切除无效或复发；仍需要治疗以降低出血的危险；排除其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP）。(https://www.daowen.com)
5. 妊娠伴ITP的处理 若母体血小板轻度减少，不需特殊治疗。如临床有出血或血小板＜50×109/L，需给予肾上腺皮质激素治疗。如临产仍低，则可静脉输注丙种球蛋白，辅以血小板输注，以防止产时及产后出血。妊娠有关的血小板减少（GT），是妊娠期间出现的血小板降低，是产科自限性疾病，对孕妇及围生儿无不良影响，只需密切观察，一般不必治疗。
疗效不佳原因与对策
（1） 如果患者一线治疗第二周，血小板回升正常后又降低明显。可考虑肾上腺糖皮质激素的起效时间为2~4周，此时可能尚未起效，而静脉用丙种球蛋白效果消失，那么可作丙种球蛋白维持治疗，每周0.4 mg/kg，同时耐心等待激素起效。如治疗1个月血小板仍不升，则判定激素治疗无效，迅速减停激素，考虑二线治疗。
（2） 二线治疗的措施有：硫唑嘌呤、环孢素、CD20单克隆抗体、脾切除、促血小板生成药物、长春碱类、达那唑等。
转诊建议
患者血小板计数≤30×109/L，或临床有出血症状，建议上级医院进一步诊治。
自我监测
（1） 免疫性血小板减少症是良性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使患者血小板计数提高到安全水平，而非达到正常。原则上，血小板计数＞30×109/L，一般不建议治疗。如患者有出血症状，则无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。对于严重乏力的患者，如治疗可以改善症状，则需要进行治疗。
（2） 一般来说，血小板计数＜30×109/L，会发生自发性出血；血小板计数＜50×109/L，会发生外伤性出血。建议患者明确下列临床过程的PLT的安全值分别为：口腔科检查，≥10×109/L；拔牙或补牙，≥30×109/L；小手术，≥50×109/L；大手术，≥80×109/L；自然分娩，≥50×109/L；剖宫产≥80×109/L。
（3） 病初每周一次门诊复诊，复查血常规、肝肾功能血糖电解质等，监测血压变化。以后依据病情变化可延长复诊的时间间隔。
平时严密观察皮肤黏膜、口腔、牙龈、鼻、月经、大小便、痰液等的出血情况，有出血及时就诊。
生活指导
（1） 患者出院后需注意卧床休息（如血小板＜20×109/L者，需要严格卧床，患者的任何生活均不能离开床，且由家人料理），保持二便通畅，禁忌用力屏气、增加腹压等情况，以降低颅内出血等风险。
（2） 保持健康向上的良好心态，情绪稳定，切忌暴怒和思虑过度。
（3） 平时多饮水，多吃水果、蔬菜以及高纤维素食品（血小板＜50×109/L时，请将食物制作成糊软状），摄入低脂肪、低胆固醇食物，有助于提高自我免疫力。
（4） 防寒保暖，少去人群聚集场所（如超市、购物中心、电影院、婚宴场所等），尽力避免呼吸道、泌尿道感染的发生，避免进食生冷及不洁饮食以免发生消化道感染。如血象稳定（血小板≥50×109/L者），可自理最基本生活，并可进行适当体育锻炼（如慢走、伸缩四肢等，一般不建议进行球类、跑跳类运动）。如血象恢复正常，在不增加感染及出血机会的前提下，建议可正常上班。
（5） 肾上腺糖皮质激素的治疗，需要在门诊规律减量，所以定期血液科门诊的随访诊治是必需的。因为肾上腺糖皮质激素较为独特的作用及毒副作用，部分患者对疾病治疗的依从性较差。门诊时的医患沟通、利弊分析，可以使患者充分认识到，对于ITP，激素治疗利大于弊，通过医生给予专业的治疗及预防措施，激素的大多数毒副作用都是可防和可控的。
（赵 兰）
参考文献
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