慢性肾小球肾炎
病史摘要
患者，女性，42岁，主诉：间断颜面及双下肢水肿2年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到当地卫生院就诊，测血压偏高（150/95 mmHg），化验尿蛋白（++），尿隐血（+），尿白细胞（—），镜检白细胞 8~10/HP，间断服过中药，水肿时轻时重，多次复查尿常规示尿蛋白（+）~（+++）。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，无皮疹、关节痛和光过敏，无口腔溃疡，无恶心和呕吐，无胸闷、气急。发病以来，患者胃纳欠佳，精神好，大便正常，尿量较前减少，体重较前略有增加。既往体健，无原发性高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，无冶游史，月经正常，无家族遗传病史。
体格检查：T 36.8℃， P 72次/分， R 18次/分，BP 160/100 mmHg。神志清，浅表淋巴结无肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：血红蛋白 112 g/L， 白细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞72%，血小板计数 240×109/L。尿常规：尿蛋白（+++），镜检白细胞0~1/HP，镜检红细胞 10~20/HP，颗粒管型0~1/HP，血尿素氮 5.9 mmol/L，肌酐 75 μ mol/L，白蛋白36 g/L，三酰甘油（甘油三酯）1.7 mmol/L，胆固醇 6.2 mmol/L，空腹血糖 4.7 mmol/L。肾脏B超示双肾大小正常，皮质回声稍增强。
病例分析
1. 初步诊断 患者为中年女性，间断颜面和双下肢水肿2年，伴随血压升高，尿蛋白及尿隐血， 1周前着凉后水肿加重。查体：颜面及双下肢轻度水肿。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+++），镜检白细胞0~1/HP，镜检红细胞 10~20/HP，颗粒管型0~1/HP，肾脏B超双肾大小正常，皮质回声稍增强；考虑为慢性肾炎综合征。
2. 进一步检查 24小时尿蛋白定量1.3 g，尿微量白蛋白 （MA）78 mg/dl，甲状腺功能、肿瘤标志物、乙肝及丙肝血清学检查、抗核抗体（ANA）、盐水可提取核抗原抗体（ENA）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗双链DNA（dsDNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均正常，血、尿蛋白电泳均正常。肾穿刺活检：系膜增生性肾小球肾炎。故初步诊断为慢性系膜增生性肾小球肾炎。
3. 治疗方法 ① 一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白质和磷的摄入量。② 药物治疗：给予缬沙坦80 mg，每日1次，口服，控制高血压；予呋塞米（速尿）20 mg，每日1次口服，螺内酯（安体舒通）40 mg，每日1次，口服利尿。
4. 随访 患者2周后水肿消退，门诊随访尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量0.35 g，肾功能正常。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 是否有感染的诱因，如鼻塞、流涕、发热，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻，尿频、尿急、尿痛等。
（2） 是否有继发性肾炎相关的症状，如皮疹、关节痛、光过敏、口腔溃疡等，以及消瘦、贫血；或相关的既往史，如肝炎、高血压、糖尿病、痛风、过敏性紫癜、肿瘤等病史。
（3） 是否有家族遗传病史。
（4） 问诊时还要了解其职业因素、工作及生活环境，是否有毒物及药物接触及过敏史。
2. 体格检查 典型的慢性肾小球肾炎患者来就诊时，共同的表现是水肿、高血压及血尿、蛋白尿，诊断不难。但大多数患者隐匿起病，病程冗长，病情多缓慢进展，只是在常规尿检时发现异常。一些患者以蛋白尿及（或）水肿为首发症状，轻重不一。轻者仅面部及下肢微肿，重者可出现高度水肿，表现为肾病综合征，甚至肾功能不全。
3. 辅助检查 排除各种继发性肾小球肾炎，如抗核抗体、盐水可提取核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体测定排除结缔组织疾病相关性肾炎。肝炎标记物排除肝炎相关性肾病，肿瘤标记物排除肿瘤相关性肾病。血尿轻链及血尿蛋白电泳排除多发性骨髓瘤性肾病，排除糖尿病肾病以及过敏性紫癜性肾炎等。必要时肾活检明确病理类型。
4. 合理治疗
（1） 一般治疗：注意休息，规律生活。日常低盐、优质低蛋白质饮食，限制水、盐（＜3 g/日）的摄入，宜进食含维生素B、C多的食物，如新鲜蔬菜、水果等。低蛋白质饮食可减轻尿蛋白排泄量，从而减轻肾小球的高滤过及肾小管高代谢状态，并减少近曲小管氨的生成，从而减轻氨通过旁路途径激活补体而造成肾小管间质炎症损伤，延缓肾衰进展。一般提供优质蛋白质如蛋、奶、鱼、瘦肉等，并加用必需氨基酸疗法。同时适当增加碳水化合物，以达到机体基本需要，防止负氮平衡。对仅有少量蛋白尿而肾功能正常者，蛋白质摄入量可放宽至每天0.8 g/kg。对大量蛋白尿伴或不伴肾功能不全患者见相关章节。
（2） 药物治疗
1） 尚无有效治疗药物，一般对症治疗。
2） 积极控制高血压较为关键，降压药物首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB类，如氯沙坦钾），或者血管紧张素转换酶抑制药（ACEI类，如福辛普利），但要避免干咳的不良反应。对于较顽固的高血压，可同时联合应用钙离子拮抗剂（如硝苯地平缓释片）或β受体阻滞剂（美托洛尔片）等其他类降压药，以加强疗效。
3） 可联合中医中药治疗，如丹参、红花、冬虫夏草等均有一定的疗效。
4） 一般不主张积极应用糖皮质激素和细胞毒药物。
5. 门诊咨询中常见问题
（1） 尿隐血阳性或有镜检红细胞不一定就是肾炎。出现尿隐血阳性主要有两种情况：第一是尿里真的有红细胞，就是红细胞尿；第二是血红蛋白尿或对尿中某些物质的化学反应出现的假阳性。尿隐血假阳性的比例很高，这就是为什么有那么多人体检有尿隐血数个（+）。排除泌尿道炎症、结石、肿瘤的情况以外，是不是肾炎主要看红细胞的数量和形态，如果相差显微镜检查显示异性红细胞＞80%，那么考虑为肾小球性血尿。(https://www.daowen.com)
（2） 蛋白尿和肾脏疾病严重程度可能是不一致的。尿蛋白定性试验阳性或定量试验24小时超过150 mg，称为蛋白尿。尿蛋白量的多少不完全代表肾炎的严重性，具体要根据肾脏病理结果来判断，一般来讲，24小时尿蛋白定量＞1.0 g时，建议行肾穿刺活检明确病理类型。
（3） 肾炎治疗是否使用糖皮质激素要根据临床及病理情况。慢性肾小球肾炎有很多病理类型，临床表现也不相同，肾内科专科医师需要根据患者的具体情况来决定是否应用糖皮质激素，以及糖皮质激素的剂量和时间，切不可盲目自行应用。
（4） 肾炎和肾盂肾炎是不一样的。肾盂肾炎是指由微生物感染导致的泌尿道炎症，包括细菌、真菌或支原体等，多数应用抗生素及抗真菌药可以治愈；而通常所说的肾炎指的是慢性肾小球肾炎，是肾脏自身由炎症介质所导致的免疫介导性疾病，一部分患者需要糖皮质激素或免疫抑制剂等治疗。
（5） 不是每个肾炎患者都会进展到尿毒症期而需要透析的。因为引起肾炎的原因与病理类型不同，是否接受正规的诊断和治疗，以及目前的病程是否已进入慢性肾脏病3期或4期等，都是决定未来是否会进入慢性肾脏病5期，并进入透析治疗的因素。
（6） 腰痛不一定是肾炎。在许多人的印象中，只要有腰痛就很可能是肾病，其实，这种观念是不完全正确的。慢性腰部钝痛（酸痛）的原因很多，常见于骨科疾病，如肌肉、韧带慢性劳损及腰椎骨质增生都常引起慢性腰痛。某些妇科疾病，如盆腔炎、泌尿道疾病，男性患者如慢性前列腺炎也可引起腰痛，甚至于某些内科疾病，如慢性肝病、慢性胆囊炎等也常诱发腰痛。虽然某些肾小球肾炎可因肾脏充血、水肿，牵撑肾被膜而引起轻度腰痛（钝痛或酸痛），但是，这并不会成为患者的主要症状，更不会成为唯一主诉。
（7） 水肿并不一定都是由肾炎引起的。水肿有指凹性水肿和非指凹性水肿，肾炎引起的水肿属于指凹性水肿，能引起指凹性水肿的疾病也不只是肾脏病，如果仅为单侧下肢水肿，要注意有无下肢静脉曲张或下肢静脉血栓等。如为双侧下肢或全身性水肿，除肾病外，还应考虑有无心脏疾病、肝脏疾病、甲状腺疾病以及重度营养不良等。某些中年妇女尤其是肥胖者，常出现双下肢轻度水肿，而体检及一般实验室检查都正常，这样的水肿被称为“特发性水肿”，可能与体内某些内分泌糖皮质激素代谢紊乱有关。
疗效不佳原因与对策
（1） 应结合肾活检结果，考虑是否为疾病本身进展，如出现肾病综合征表现，需要及时加用糖皮质激素等免疫抑制剂。
（2） 注意患者是否存在过度劳累、饮食控制不严格、血压控制不好、未及时调整降压药、反复感染细菌或病毒、使用了肾毒性药物等情况。
转诊建议
慢性肾小球肾炎患者随访尿常规及肾功能，如发现血肌酐升高，尿蛋白明显增加（24小时尿蛋白定量＞1.0 g），应及时转诊，可考虑行肾穿刺活检明确病理类型。
自我监测
慢性肾小球肾炎患者应定期检查，最好每半年做一次尿常规和肾功能的检查，每年做一次肾脏的B超。伴有高血压者，应积极控制并监测血压。
生活指导
（1） 作息规律，适量运动，有利于延缓慢性肾小球肾炎的进展。
（2） 低蛋白质、低盐饮食，不暴饮暴食。吃太多蛋白质和盐分，会加重肾脏负担，加速肾功能恶化。同时减少磷、钠的摄入，出现肾功能不全时，还要减少钾的摄入。
（3） 控制血压：每日蛋白尿≥1 g的患者，血压最好控制在125/75 mmHg以下；每日蛋白尿＜1 g的患者，血压控制放宽至130/80 mmHg以下。
（4） 控制血糖、血脂：高血糖及高血脂会损害肾小球毛细血管，要尽量控制血糖、血脂在正常范围。
（5） 预防感染：各种各样的感染会增加肾脏的损害。
（6） 避免肾毒性药物使用。
（7） 可在医生指导下适当应用中药如丹参、红花、冬虫夏草等。
（叶 娟）
参考文献
［1］ 叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学［M］.第2版.北京： 人民卫生出版社，2007：197—200.
［2］ 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M］.第12版.北京： 人民卫生出版社，2013：2154—2155.