心 力 衰 竭
病史摘要
患者，女性，50岁，主诉：反复气促1年，加重12天。患者1年前行走1 500 m即会出现呼吸困难，休息可缓解，未予重视。12天前因外出旅游爬山后出现明显气促，目前穿衣服及脱衣服时稍气促，伴双下肢水肿，即至门诊就诊，查甲状腺功能：正常。NT-proBNP 3 659 pg/ml。心电图示窦性心动过速，ST—T波改变。予以利尿治疗后患者水肿、气促减轻，为进一步诊治收治入院。此次发病以来，患者神志清，精神欠佳，胃纳欠佳、睡眠欠佳，大便、小便正常，近期体重无明显减轻。
既往有高血压病史5年，最高血压170/100 mmHg，平素口服缬沙坦降压治疗，血压控制在正常范围；有2型糖尿病病史5年，最高空腹血糖达10 mmol/L，平素口服阿卡波糖（拜糖平）、格列吡嗪降糖治疗，空腹血糖控制在5.0~7.0 mmol/L。否认药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史。
体格检查：T 37℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 143/92 mmHg。神志清醒，呼吸平稳，颈软，颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，双上中肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，两肺可闻及少量细湿啰音，心界叩诊向左下扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度水肿。
辅助检查：NT—proBNP 3 659 pg/ml。心电图示窦性心动过速，ST—T波改变。B超示双侧胸腔积液（左侧2.5 cm，右侧3 cm）。
病例分析
1. 初步诊断 患者中年女性，有高血压病及2型糖尿病病史。本次发病为劳累后出现气促、双下肢水肿，夜间不能平卧。体格检查：颈静脉充盈，双上中肺呼吸音粗，双下肺呼吸音略低，两肺可闻及少量细湿啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：NT-proBNP 3 659 pg/ml，B超提示双侧胸腔积液，故考虑可能冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病、全心衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA）。
2. 进一步检查 入院后完善辅助检查，血常规、尿常规、粪常规+隐血、电解质、肝肾功能、血糖、血脂、糖化血红蛋白、24小时动态心电图、心彩超+心功能测定、胸腔积液、腹水超声，冠状动脉造影+左心室造影检查，确诊为扩张型心肌病、全心衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA）。
3. 治疗 限制钠盐摄入，监测体重，限制体力活动，卧床休息，并予呋塞米注射液每天20 mg静脉推注，螺内酯每天20 mg口服，氯化钾片 0.5 g 每天2次口服，福辛普利每天10 mg口服，美托洛尔缓释片每天23.75 mg口服。患者经过2周治疗后，活动后无气促，夜间能平卧入睡，双下肢水肿消退，予出院。继续服用呋塞米每天20 mg口服，螺内酯每天20 mg口服，福辛普利每天10 mg口服，美托洛尔缓释片每天47.5 mg口服。
4. 随访 每2周门诊定期随访，注意监测患者血压、心率、血电解质、肌酐、心电图。该患者无气促、水肿，心率波动于60~85次/分，血压波动于100~140/60~90 mmHg，维持原剂量药物治疗。如血压＜90/60 mmHg，适当减少或停用福辛普利。如晨起时静息心率低于55次/分，减少或停用美托洛尔缓释片。
思路拓展
1. 病史询问
（1） 是否伴随有胸痛、放射痛、出冷汗、心悸等症状，若存在上述症状，入院后需进一步行冠状动脉造影明确有无冠心病。
（2） 患者有高血压病史，应询问平素血压控制情况，若长期控制不佳，则不能排除高血压性心脏病，入院后查心彩超以明确。
（3） 是否既往有心肌炎病史。
（4） 肺动脉栓塞患者可有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血症状，对怀疑该病患者行D—二聚体检查初步筛查，若D—二聚体升高，可行螺旋CT肺动脉造影以排除。
（5） 肥厚型心肌病患者可以有劳力性呼吸困难、心悸、心前区闷痛、易疲劳、晕厥甚至猝死，梗阻性肥厚型心肌病患者胸骨左缘可出现收缩中晚期喷射性杂音，心脏彩超检查可明确诊断。
2. 鉴别诊断
（1） 支气管哮喘：该病多见于青少年，有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。
（2） 心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，心脏彩超可确诊。
（3） 肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
3. 心力衰竭的分期与分级
（1） 心力衰竭分期
1） 前心力衰竭阶段：患者存在心力衰竭高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和（或）体征。
2） 前临床心力衰竭阶段：患者无心力衰竭的症状和（或）体征，但已发展为结构性心脏病。
3） 临床心力衰竭阶段：患者已有基础结构性心脏病，既往或目前有心力衰竭的症状和（或）体征。
4） 难治性终末期心力衰竭阶段：患者虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
（2） 心力衰竭的分级：心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会的心功能分级方法。
Ⅰ级： 心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。
Ⅱ级： 心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心力衰竭症状。
Ⅲ级： 心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。
Ⅳ级： 心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。
（3） 6分钟步行试验：简单易行、安全方便，通过评定慢性心力衰竭患者的运动耐力评价心力衰竭严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟的步行距离，6分钟步行距离＜150 m为重度心力衰竭，150~450 m和＞450 m分别为中度和轻度心力衰竭。
4. 治疗
（1） 一般治疗
患者教育：包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划。
体重管理：日常体重监测。每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。
饮食管理：适当控制热量，控制脂肪摄入，限制胆固醇、糖类的供给，供给适量蛋白质、充足维生素，减少钠的摄入。
2） 休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息。鼓励病情稳定的心力衰竭患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。
3） 病因治疗、消除诱因。
（2） 药物治疗
1） 利尿剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
襻利尿剂：主要为呋塞米（速尿），起始剂量20~40 mg，每日1次，口服或静脉注射；每天最大剂量120~160 mg；每天常用剂量20~80 mg。
噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，12.5~25 mg，每日1~2次口服；每天最大剂量100 mg；每天常用剂量25~50 mg。
保钾利尿剂：螺内酯起始剂量10~20 mg，每日1次口服；目标剂量20 mg，每日1次；阿米洛利每天常用剂量5~10 mg口服。
应用利尿剂时应注意：记录24小时出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。① 利尿剂容易导致水电解质紊乱，防止利尿引起低血钾。 ② 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病患者慎用，肾功能不全eGFR＜30 ml/（min· 1.73 m2）禁用保钾类利尿剂。 ③ 利尿剂尽量避免在夜间使用，以免影响患者休息。
2） 肾素—血管紧张素转换酶抑制剂—醛固酮系统（RAAS）抑制剂： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利、雷米普利等。以小剂量起始，如能耐受则逐渐加量，直至目标剂量，开始用药后1~2周内监测肾功能与血钾，以后定期复查，终身用药。ACEI的副作用主要包括低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应（血管性水肿和无尿性肾衰竭）、妊娠期妇女及ACEI过敏者禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高（＞265 μ mol/L）、高血钾（＞5.5 mmol/L）者慎用。非甾体类抗炎药会阻断ACEI的疗效并加重其副作用，应避免同时使用。
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：常用药物有缬沙坦、氯沙坦等。干咳和血管性水肿的副作用较少见。心力衰竭患者治疗首选ACEI，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可改用ARB，但已使用ARB且症状控制良好者不需换为ACEI。
醛固酮受体拮抗剂：常用药物为螺内酯，当血钾＞5.0 mmol/ L、肾功能受损者［肌酐＞221 μ mol/L（2.5 mg/dl），或eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）］不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶—2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，停药后可消失。(https://www.daowen.com)
3） β受体阻滞剂：常用药物为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病和重度急性心力衰竭。由于β受体阻滞剂具有负性肌力作用，故心力衰竭症状较轻或得到改善后在使用利尿剂、ACEI的基础上应用，起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8开始，如美托洛尔6.25 mg，每日2次口服（目标剂量50 mg，每日2~3次口服）；比索洛尔1.25 mg，每日1次口服（目标剂量10 mg，每日1次口服）；卡维地洛3.125~6.25 mg，每日2次口服（目标剂量25~50 mg，每日2次口服）；琥珀酸美托洛尔11.875~23.75 mg，每日1次口服（目标剂量142.5~190 mg，每日1次口服）。如患者能耐受上述剂量，可每隔2~4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降到55~60次/分的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
4） 正性肌力药： 有如下几种。
洋地黄类药物：常用药物为地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）。肺源性心脏病常伴低氧血症，心肌梗死、缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，应慎用；应用胺碘酮或β受体拮抗剂时须慎用或减量；梗阻性肥厚型心肌病、风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的水肿患者、预激综合征伴房颤患者、严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者未植入起搏器前禁用。
β受体兴奋剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂，两者均只能短期静脉应用，在慢性心力衰竭加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72小时可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。
磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等。仅对心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前的终末期心力衰竭的患者短期应用。
5） 血管扩张剂：在慢性心力衰竭的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。常使用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心力衰竭缺乏证据。对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的患者应禁用。
（3） 非药物治疗
1） 心脏再同步化治疗（CRT）：经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，并符合以下条件的患者：NYHA Ⅲ~Ⅳ级，LVEF≤35%，伴左束支传导阻滞及QRS≥150毫秒，推荐置入CRT或CRT—D；NYHAⅡ级LVEF≤30%，伴左束支传导阻滞及QRS≥150毫秒，推荐置入CRT，最好是CRT—D。
2） 左心室辅助装置（IVAD）：适应于严重心脏事件后或准备行心脏移植术患者的短期过渡治疗和急性心力衰竭的辅助性治疗。
3） 心脏移植：是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。
（4） 舒张性心力衰竭的治疗：① 积极寻找并治疗基础病因。② 应用利尿剂。③ β受体拮抗剂。④ ACEI/ARB。⑤ 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。
5. 门诊咨询中常见问题解答
（1） 有心脏病的人并不一定有心力衰竭：心脏病要发生心力衰竭有一个过程，每个患者由于情况不同所需要的时间也不一样。这就是说，得了心脏病后还有一个“代偿期”，即患者虽有心脏病，比如到医院检查时发现心脏有杂音或心脏增大等，但心脏通过各种努力（比如增强收缩力量）使心功能维持在正常水平。如果在心脏病基础上再有一些诱发因素（比如感染、体力活动过度、贫血等），或者原来的基础心脏病一直没有得到良好的控制，那么心脏就可以由代偿期发展到失代偿，即心力衰竭。
（2） 心脏病患者如何能尽早发现心力衰竭：患者如有心脏病病史，生活上应该注意一些症状的发生，例如走一走路就感觉气喘，晚上睡觉时不能躺平、要用好几个枕头，出现下肢水肿，就有可能是心力衰竭。此外，患有风湿性心脏病的患者、有过急性心肌梗死的患者，更要提高警惕性。有以上情况的患者应该定期对自己的心脏进行检查，看有没有发展到心力衰竭的可能。患有扩张型心肌病、高血压的患者，都要做一些定期的检查。如果心脏增大到一定的程度，心脏的功能就会降低，这时尽管没有心力衰竭的症状，也要进行治疗，这种情况被称为无症状性心力衰竭，已经需要用药物治疗了。
（3） 心力衰竭不能完全治愈，但病情进展可以控制：在整个内科疾病里能彻底治愈的疾病不多，除了感染性疾病，如链球菌感染的肺炎可以根治以外，像心力衰竭这类疾病，本身就是一个随着年龄的增长而越来越多的疾病。另外心力衰竭一旦发生是不可痊愈的，但可以延缓它的发展，减慢它的进展，减轻它的症状，改善患者的生活质量。
（4） 盐的限制与补充：为了减轻水肿，减少心脏的负担，心力衰竭的患者大多长期限制盐的摄入量，但经大量利尿后，体内的钠盐随尿排出，容易出现低钠血症，这时候可能需要补充钠盐。
（5） 血压控制不好也能导致心力衰竭：当高血压患者存在高血压性心脏病或是因血压升高出现第一次急性左心衰竭症状之后，血压不稳定促发心力衰竭的机会大大增加。因此高血压患者降压需要平稳，24小时内血压波动小为宜。
疗效不佳原因与对策
（1） 引起心力衰竭的病因未纠正，如甲状腺功能亢进或减退、贫血、脚气病、先天性心脏病、瓣膜病、心内膜炎、风湿热等。可通过特殊的内科或外科治疗而得以纠治。
（2） 重新评价并确定引起心力衰竭的病理生理机制，有针对性地治疗。如确定收缩性心力衰竭抑或舒张性心力衰竭为主，前负荷过重抑或后负荷过重为主，有否心律失常等。
（3） 寻找使心力衰竭加重或恶化的诱因，并加以治疗。如肺部感染、肺栓塞、泌尿道感染、电解质平衡失调、药物的不良反应等。
（4） 重新评价已用的治疗措施到位与否，如洋地黄剂量是否不足或过量；是否积极利尿和过分限盐引起了低血钾、低血钠和低血氯，使利尿更加困难；是否应用了抑制心肌的或使液体潴留的药物；是否饮水过多或未按医嘱服药等。
转诊建议
如果患者症状加重，出现全身水肿、胸闷、心悸、气促，稍微活动后即出现气促，夜间不能平卧，经社区全科医生确认患者心功能达Ⅲ、Ⅳ级（NYHA），需转诊至上级医院。
自我监测
（1） 自我监测心力衰竭的症状，如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、倦怠、嗜睡、烦躁、少尿、活动后心悸、胸闷，可能为心力衰竭加重的表现，应及时就医。
（2） 注意监测体重和尿量，每日清晨排空后测体重，若3天内体重增加≥2 kg，尿量减少，应怀疑隐形水肿，需增加利尿剂剂量，并限制盐的摄入，或咨询专科医师调整治疗。
（3） 监测心率、血压，如血压＜90/60 mmHg，适当减少或停用ACEI或ARB类药物。如晨起时静息心率＜55次/分，减少或停用β受体阻滞剂，及时门诊复诊。
生活指导
1. 家庭护理 心力衰竭患者出院后，家庭护理非常重要。需注意以下几个方面：
（1） 合理休息：除午休外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心力衰竭患者应卧床休息，当心功能好转后，应下床进行适当活动，如散步等，但要掌握活动量，当脉搏＞110次/分或感到有心悸、气急时，应停止活动并休息。
（2） 减少诱因：劳累、感染是诱发心衰的常见原因，对慢性心力衰竭患者而言，无论遇到何种感染，均应早期应用足量抗生素。体弱患者有感染时，体温不一定很高，可能只表现为倦怠、嗜睡、食欲不振等，应注意观察。减少劳力因素，保持排便通畅。
（3） 心理护理：慢性心力衰竭患者，应保持平和心态。生活上不过分依赖别人，但也不要逞强。对自己的病情，应重视，但也不要过分关注，以免因过于紧张而诱发急性心力衰竭。
（4） 调整饮食：其原则为低钠（盐）、低热量、清淡而易消化，注意摄入足量的碳水化合物、维生素、无机盐和适量脂肪，并应戒烟、戒酒，最好少食多餐，避免因饱餐而加重或诱发心力衰竭。
（5） 坚持治疗：要严格按医嘱用药，不可擅自停药或换药，以免引发严重不良后果；要熟悉常用药物的毒副作用，以利于早发现、早治疗。
（6） 定期复查：包括心电图、心功能测定、体重与水肿情况，还要注意定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁以及尿素氮、肌酐等，若发现异常，要及时就医。
（7） 育龄妇女注意避孕，因为怀孕可增加心脏负担，诱发和加重心力衰竭。
2. 左心衰竭家庭急救 急性左心衰竭常在夜间突然发生，如不及时和正确地救助可导致患者死亡。急性左心衰竭的家庭自救要注意下面几个问题：
（1） 首先要准确判断患者的呼吸困难是急性左心衰竭而不是支气管哮喘。两者的表现都是“喘”，但抢救的方法和原则截然不同。没有专科医生在场时如何尽快地区分两者？简单地说，除了参考过去的有关病史外，就是要搞清楚患者的喘与体位是何种关系。左心衰竭的喘常在睡眠中突然憋醒后发生，平卧位时喘明显加剧，端坐位时喘减轻，而支气管哮喘症状的加重或缓解与体位改变的关系不明显。
（2） 如肯定为急性左心衰竭的“喘”，不能使用哮喘患者常用的各种平喘气雾剂，也不宜口服硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）等平喘药，这些药只能加重左心衰竭症状，甚至可导致患者猝死。
（3） 嘱咐患者镇静，不要紧张。因为任何原因导致的情绪激动均可增加心肌氧耗量，进一步加重左心衰竭的病情。
（4） 关键的措施是患者采取坐位，可坐在床边或椅子上，双腿自然下垂或踩在小板凳上。这种姿势能有效地减少静脉系统的血液向心脏回流，减轻心脏的负担，并可使较轻的左心衰竭自然缓解。
（5） 家中如有吸氧条件可立即进行吸氧。氧气最好能经过湿化瓶再进鼻腔。吸氧时最好先将湿化瓶中的水倒出，然后兑入30%的乙醇（注意平素能饮酒者可多放些乙醇，反之应减少）。这种乙醇滤过吸氧对于急性左心衰竭的吸氧效果更佳。这是因为左心衰竭严重时，肺泡内常有液体渗出，此时借助乙醇的挥发作用，可使肺泡变得“干燥”些，以缓解左心衰竭的呼吸困难。
（6） 家庭抢救急性左心衰竭用药：只能用简单的几种口服药，如舌下含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）及卡托普利（开搏通）等，而氨茶碱及皮质激素等此时无肯定疗效。至于抢救急性左心衰竭的有效药物，如西地兰、呋塞米（速尿）及血管活性剂等需要到医院由专科医生酌情使用。
需要指出的是，只有部分轻症的急性左心衰竭可望通过上述家庭救助的方法获得缓解，绝大多数急性左心衰竭患者需在医院由医生指导抢救。
（许向东 王 飞）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：162—176.
［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］.中华心血管病杂志，2014，42：98—122.