脑 梗 死
病史摘要
患者，男性，79岁，主诉：被发现右侧肢体活动不能1小时。2014年9月16日晨起后（5： 40）患者被家属发现神志模糊，不能言语，伴有右侧肢体活动障碍，无呕吐，无抽搐，无大小便失禁，无发热等。（6： 40）家属送本院急诊，首诊血压： 180/90 mmHg，急诊查体：昏睡，右侧肢体肌力0级。摄头颅CT （7： 10）显示：“老年脑”，指末血糖10.1 mmol/L，余血常规、血生化及凝血功能、心电图均正常。初步诊断为“脑梗死”，并予抗血小板、活血化瘀等，为进一步诊治，收住入院。
既往史：患者1年前有脑梗死病史，长期服用拜阿司匹林及辛伐他汀。4年前体检发现有血糖升高，未服药控制。高血压20余年，规律服用拜新同、缬沙坦降压，血压控制可。20余年前有心律失常史（阵发性房颤），多次心电图提示心房颤动。
体格检查： T 36.5℃，P 66次/分，R 19次/分，BP 143/70 mmHg。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心脏听诊律齐，心率66次/分，双下肢不肿。专科检查：神志昏睡，呼之能睁眼，无言语，定时、定人、定向力不合作，双侧瞳孔等大、等圆，左：3 mm，右：3 mm，左瞳对光反射（++），右瞳对光反射（++）， 双眼左向凝视，无眼震，鼻唇沟右侧较浅，伸舌困难，咽反射不合作，颈软，布氏征阴性，左侧肢体有自主活动，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增高。针刺觉检查不合作，左侧腱反射（++），右侧腱反射（+++），左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征、戈登征阳性。美国国立卫生院神经功能缺损评分（NHISS评分）：21分，洼田饮水试验不能配合。
图 7—7 患者头颅CT
辅助检查：① 2014年9月16日头颅CT：“老年脑”。② 2014年9月18日头颅CT：“左侧颞顶叶脑梗死；老年脑”（图7—7）。③ 指末血糖10.1 mmol/L，心电图、血常规、血生化、凝血功能均正常。
病例分析
1. 初步诊断 患者老年男性，有高血压病、糖尿病、房颤史，是脑血管病的易患因素，本次急性起病，表现为右侧肢体活动障碍，查体提示昏睡，失语，右侧中枢性瘫痪，右侧病理征阳性，故目前定位诊断左侧大脑半球，由于急性起病，故考虑血管性，结合头颅CT结果，除外脑出血，故目前定性诊断考虑脑梗死（脑梗死发病后CT可不显影，24~48小时后方可看到低密度灶；而脑出血发病后CT即可显影，为高密度灶）。
2. 进一步诊断和治疗
（1） 入急诊首先查头颅CT、血常规、血生化、凝血功能，评估有无溶栓指征，该患者为醒后卒中，发病时间不确定，故未予溶栓。
（2） 错过溶栓治疗，则进行抗血小板治疗（拜阿司匹林首次300 mg，此后100 mg，每日1次，口服），轻卒中同样用药。
（3） 调脂（阿托伐他汀20 mg，每晚1次，口服）以及降颅压（20%甘露醇125 ml，每8小时，静脉滴注）以及控制血压血糖等治疗。
（4） 观察患者神志、瞳孔、血压、血糖、体温、大便、神经系统体征变化，1周内复查头颅CT，注意梗死后出血。一旦发生，则停用抗血小板药，给予中性治疗（依达拉奉30 mg，加入生理盐水100 ml，每日2次，静脉滴注）。
（5） 查头颅磁共振平扫和弥散加权（MRI+DWI）进一步明确梗死病灶。
（6） 查相关危险因素，如24小时动态心电图、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、血管评估（头颅CTA、MRA、数字减影血管造影等）、颈动脉血管超声、心脏彩超。
（7） 同时由于该患者为房颤患者，合并脑梗死，跟家属告知抗凝（华法林）治疗的利弊。但考虑到患者高龄、偏瘫，家里带出就诊反复化验凝血功能不方便，患者家属签字拒绝抗凝治疗。
（8） 早期康复治疗。
3. 随访
（1） 常规出院2周定期门诊复查。该患者因无人带至医院，1个月电话随访：患者神志清楚，长期卧床，手脚僵硬，无法活动，平时由家属代配药。建议继续家庭康复治疗，观察语言、肌力恢复情况，指导用药。
（2） 生活管理：该患者需长期应用抗血小板药物及他汀类药物，如阿司匹林或氯吡格雷、阿托伐他汀等。严格控制血压、血糖、血脂，控制体重。定期随访血管超声等。
思路拓展
1. 病史询问 必须注意：起病的急缓程度，三个时间节点［发病时间、就诊时间、影像学检查（头颅CT）］必须一一写明，做好缺血性脑卒中质控。其他既往史的问诊同内科系统。
2. 鉴别诊断
（1） 蛛网膜下腔出血：一般起病急，多见于中青年，多表现为剧烈头痛、呕吐，可伴有偏瘫、意识障碍，查体可及颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高、呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。
（2） 脑肿瘤：多呈缓慢起病，常伴有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，头颅MRI检查可助鉴别。
（3） 脑炎：可有炎症表现，如发热、白细胞增高，伴神经系统症状体征，必要时腰穿明确。
3. 治疗思路
（1） 溶栓：发病4.5小时内急送有条件医院再次评估溶栓指征，是否行溶栓治疗（重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂rt—PA用量：0.9 mg/kg，用法：总量的10%静脉推注，余90%加入生理盐水100 ml，1小时内静脉滴注完毕）。
（2） 继续完善各项必需的相关检查，以利于做好二级预防（各种危险因素的控制，如抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块、血压、血糖的控制，体重的控制，改善不良生活习惯）。
（3） 如无溶栓指征，则患者必须抗血小板治疗：首选拜阿司匹林（急性期150~300 mg，每日1次，口服；慢性期长期应用50~150 mg每日1次，口服）。如有阿司匹林禁忌证（阿司匹林抵抗、过敏），则选用氯吡格雷（75 mg，每日1次，口服）或西洛他唑（50~100 mg，每日2次，口服）等；若反复发作TIA或者颅内外支架植入术后，则阿司匹林和氯吡格雷联合双抗治疗。抗血小板药物建议晚餐后空腹应用（具体详见第三章第四节消化性溃疡中阿司匹林应用共识）。有活动性出血者，禁忌抗血小板治疗。观察患者神经系统症状体征，若有加重，则随时复查头颅CT，明确有无梗死后出血，一旦发生，则停用抗血小板药，给予中性治疗；另外观察患者有无呕血黑便等，可应用奥美拉唑20 mg预防应激性溃疡，每日1次，口服预防。这里介绍有关阿司匹林的部分应用共识。
1） 随着我国心脑血管疾病发病率的增高，阿司匹林在临床上广泛应用，长时间服药所致的溃疡患者增多。阿司匹林有两种，一种是普通阿司匹林25 mg，一种是拜耳公司的肠溶型阿司匹林100 mg。临床上广泛应用的是阿司匹林肠溶片，后者在酸性胃液中不溶解而在碱性肠液中溶解，因此减少了对胃黏膜直接的局部损伤作用，但阿司匹林致黏膜病变的主要机制是通过小肠吸收后，对黏膜环氧合酶1（COX-1）的抑制，因此肠溶阿司匹林依旧可以导致胃黏膜损伤。
2） 空腹服药还是餐后服药比较好？若单纯地从控制阿司匹林的局部损伤作用来看，选择空腹服药比较合理，一方面空腹时胃酸浓度较高，药物不崩解，且药物很快推入肠道，缩短了在胃内停留时间，而餐后胃内pH上升，造成药物溶解，且药物与食物混合延迟推入小肠，增加了在胃内停留时间。
3） 早晨服药还是晚上服药比较好？心脑血管发病的“魔鬼时间段”是上午6~10点，恶性心脑血管事件的发生往往在这个时间段之内，而肠溶阿司匹林进入体内后还需要“热身”，一般需要3~4小时达到最大有效血液药物浓度，才能发挥最大药效。从这个时间差来看，选择在上午服用阿司匹林并不科学，那时服药，因为药物代谢的原因，并不能最有效地帮助患者平安度过“魔鬼时间段”。因此，部分专家建议，阿司匹林最好晚上服药。综合上述两点，目前认为阿司匹林最佳服药时间应该是睡前21~22点服药，当然有待更多的循证医学证据支持。
（4） 房颤患者在二级预防中抗凝治疗获益大于抗血小板治疗，判断有无抗凝治疗指征：心房颤动与卒中危险分层CHADS2（表7—5）评分≥2分时（房颤合并脑梗死者即是）患者即有抗凝指征。华法林用法详见第二章第四节房颤。抗凝最大并发症为出血。抗凝药物应用后一般不再加用抗血小板治疗。如患者无抗凝指征，则选择抗血小板治疗，长期应用。
表 7—5 CHADS2评分表
注： （CHADS2评分≥2），除华法林的禁忌证外，房颤患者推荐长期使用华法林抗凝治疗。
（5） 降脂和稳定斑块治疗：目前强调强化他汀类药物治疗，如阿托伐他汀（20~40 mg/天）（低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下），注意定期（每1~3个月）检查肝功能和肌酸激酶。高脂血症患者，血脂降至正常可停用；对于颈动脉斑块患者，建议长期应用，每6个月复查血管B超；若发现颈动脉狭窄＞50%，建议转有条件血管内治疗医院进一步诊治。(https://www.daowen.com)
（6） 其他的对症支持治疗：降压、降糖、防治脑水肿、预防应激性溃疡等。
（7） 强调早期的康复锻炼，病情稳定48小时后即可开展，预防深静脉血栓形成（早期功能锻炼、穿弹力袜，减少患肢补液，小剂量低分子肝素等）。锻炼包括主动和被动运动，强调主动运动，各关节各方向活动，防关节粘连、肩手综合征产生等。
（8） 脑梗死急性期患者建议在有影像学（CT、MRI）检查条件的医院治疗，病情变化随时复查头颅CT，警惕进展性梗死、梗死后出血（以上入院时即和家属交代与沟通）；病情稳定后可在社区医院进行康复和二级预防治疗。
疗效不佳原因与对策
（1） 超过溶栓时间窗就诊：强调时间就是大脑，尽早就诊。
（2） 年龄和基础疾病。
（3） 梗死部位和面积大小，有无侧支循环代偿。
（4） 各项并发症的出现如梗死后出血，感染等。
（5） 早期康复情况。
转诊建议
对于社区医生，接诊患者在发病4.5小时内的建议马上转诊至有溶栓条件的医院进行治疗；发病超过4.5小时，也建议转有条件行头颅CT检查的医院进一步诊治。
自我监测
脑梗死复发率很高，关键养成良好的生活习惯和三高的控制。及时注意脑血管病的先兆，如反复的头痛、突发的一侧面部或偏侧肢体麻木、乏力，单眼黑矇、嘴歪、流口水以及眩晕，言语含糊，进食呛咳等。
康复指导
生活自理者建议进行适当的体育锻炼和体力活动，可以进行散步，打太极拳等有氧运动，根据个人情况选择，不可过度疲劳；生活无法自理者，加强护理，勤翻身，拍背，防止褥疮和肺部感染。
1. 主动活动 尽量患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。
2. 床上训练 翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。
3. 保持良姿位 平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背曲；健侧卧位时，肩关节屈曲约90° ，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。
4. 日常生活能力训练 引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与日常生活活动能力（ADL）训练。
5. 被动活动 让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背曲、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。
6. 语言的康复训练 从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，逐步提高患者的语言表达能力。
生活指导
1. 用药管理 注意危险因素的控制：血压、血糖、血脂，心脏病患者定期来院复查，按时、在医生的指导下用药，不可自行停药和换药。
2. 危险识别 当气温骤变、情绪变化时，体弱多病者更容易发病，及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或偏侧肢体麻木、乏力，嘴歪、流口水以及眩晕，言语含糊、进食呛咳等。
3. 情绪管理 保持心情舒畅，避免过度兴奋、激动、易怒、焦躁等加重此病进展的不良情绪，以防疾病复发，始终树立战胜疾病的信心。
4. 饮食管理 低盐、低糖、低脂的合理健康饮食，特别对于高血压糖尿病高血脂患者，高尿酸痛风患者注意低嘌呤饮食。
（陈秋红）
参考文献
［1］ 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146—153.
［2］ 贾建平，陈生弟.神经病学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2013.
［3］ 蔡定芳.脑卒中防治［M］.上海：上海文化出版社，2013.
［4］ 史玉泉.实用神经病学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社,1994.