慢性阻塞性肺疾病
病史摘要
患者，男性，70岁，主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重3天伴发热。患者于10年前开始反复出现咳嗽、咳痰，晨起及夜间入睡时为重，痰量不多，为白色泡沫状，秋冬季多见。不伴发热、胸痛、咯血等症状。间断服用中药治疗。7年前开始，上述症状逐渐加重并感气促，最初爬3层楼有明显气促，平地行走无困难；目前只能平地行走数十米。患者曾多次住院治疗，平时长期服用茶碱缓释片。3个月前症状稳定时做肺功能检查，吸入沙丁胺醇200 μg后：FEV1（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）为50%，FEV1占预计值29%。近1年内因急性加重住院2次。3天前患者受凉后出现发热，体温最高38℃；痰量增多，为黄色脓痰；气促加重，休息时也感喘憋。为进一步诊治入院。否认高血压、冠心病等病史。吸烟40包年。无毒物、粉尘接触史。无家族性遗传病史。
体格检查：T 38℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 110/70 mmHg。神志清，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，可闻及散在干啰音，右肺可闻少量湿啰音。心界无扩大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：血常规示白细胞13×109/L，中性粒细胞 85%，血小板 180×109/L，血红蛋白150 g/L。尿常规（—）。胸片示双肺透亮度增加，悬垂心。
病例分析
1. 初步诊断 患者为老年男性，有长期吸烟史，并有反复咳嗽、咳痰，于秋季多见，活动能力逐渐减退。3天前受凉后上述症状加重，休息时亦感气促。患者为桶状胸，双肺可闻及散在干啰音，右肺可闻及少量湿啰音。胸片提示肺气肿。肺功能显示吸入支气管舒张剂后气流受限不可逆，FEV1占预计值29%。近1年内住院2次。故考虑为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases， COPD）急性加重期，综合评估D组。
2. 进一步检查 血气分析示pH 7.30，PaCO2 65 mmHg，PO2 50 mmHg（未吸氧）。CT示两侧肺纹理粗乱，并有多发肺大疱，右下肺少量渗出性改变。符合COPD并呼吸衰竭的诊断。
3. 治疗
（1） 控制性氧疗：低流量吸氧，使血氧饱和度≥90%。
（2） 抗感染：头孢他啶1.5 g，静脉滴注，每日2次；左氧氟沙星0.4 g，静脉滴注，每日1次。
（3） 扩张支气管、抗炎治疗：给予患者特布他林雾化溶液0.25 mg、异丙托溴铵雾化溶液0.25 mg、普米克令舒2 mg雾化吸入，每天2次。同时予甲泼尼龙 40 mg， 静脉注射，每天1次。二羟丙茶碱（喘定），0.25 g，静脉滴注，每日1次；茶碱缓释片，每12小时100 mg，口服。
（4） 祛痰：氨溴索片剂，30 mg/次，每天3次。
4. 随访 患者3天后气促缓解，停止静脉注射甲泼尼龙，继续雾化吸入药物。呼吸衰竭逐步纠正，出院。其后继续吸入沙美特罗氟替卡松（舒利迭），每次1吸（50 μ g/250 μ g），每日2次；口服茶碱缓释片，每次100 mg，每日2次；口服氨溴索等药物。因稳定期多次测血氧饱和度在85%左右，嘱患者家庭氧疗。目前患者一般情况好，每天吸氧十余小时能缓慢行走约300 m。
思路拓展
1. 病史询问 本例患者主要症状为反复咳嗽、咳痰、气促。在病史询问中要注意：
（1） 发病是否有季节性，如该患者在秋、冬季症状增多，表明天气转冷对疾病的影响。
（2） 还要了解其吸烟史（包括被动吸烟史）、生活环境、职业因素。吸烟和职业粉尘、空气污染是COPD的主要危险因素。
（3） 患者可能的疾病包括：慢性支气管炎、COPD、支气管扩张、哮喘、结核等。应询问患者是否做过肺功能。注意慢性支气管炎不等于COPD，COPD的气流受限不可逆，即在患者的稳定期做肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，才符合COPD的诊断。
（4） 是否使用来源不明的药物。一些患者长期服用非正规厂家生产的药物，虽然有一定的效果，但这些药物成分复杂，多数含有糖皮质激素，长期使用会导致血糖升高、骨质疏松、消化道出血、真菌感染、激素依赖等不良反应，故不提倡。
（5） 是否坚持康复锻炼：国内外研究表明，康复锻炼对于COPD患者有积极的、重要的作用。
2. 病情评估 采用综合评估，用以下三个指标：气流受限的程度、评估症状、急性加重的风险。
（1） 气流受限的程度：用肺功能检查显示（表1—2）。
表 1—2 COPD严重程度分级
（续表）
表1-4 CAT（COPD评估测试）
（3） 综合评估：稳定期COPD患者的病情分组见图1—4，需要说明的是图中的急性加重史只是患者因急性加重而就诊的次数，不包括住院次数。如1年内因急性加重就诊2次或以上，但没有住院，为C或D组；若因急性加重就诊1次，则为A或B组。但如果因急性加重住院1次或以上，也为C或D组。组别越高，表明患者的病情越严重。另外，综合评估中还包括患者有无并发症，如心血管疾病、肺癌、糖尿病、焦虑和抑郁、骨质疏松等。
图 1—4 稳定期COPD患者分组
3. 稳定期COPD患者的药物治疗 见表1—5。
表 1—5 稳定期COPD患者药物治疗一览表
注：SABA：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）；SAMA：短效抗胆碱药（如异丙托溴铵）；LABA：长效β2受体激动剂（如福莫特罗）；LAMA：长效抗胆碱药（如噻托溴铵）；ICS：吸入性糖皮质激素（如氟替卡松、布地奈德）；PDE4—I：磷酸二酯酶4抑制剂（如罗氟司特）。
替代方案中的药物可单独应用或与首选和次选方案中的药物联合应用，各栏中的药物并非按照优先顺序排序。
（1） 分组后首选用药说明：根据目前市售药物，A组患者必要时使用沙丁胺醇气雾剂或者异丙托溴铵气雾剂；B组患者规律使用福莫特罗或噻托溴铵吸入；C组患者使用长效β2受体激动剂+吸入型糖皮质激素，如沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗或噻托溴铵；D组患者使用沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（任一种）和（或）噻托溴铵。
（2） 应注意前列腺肥大的患者慎用短效抗胆碱药（如异丙托溴铵）；高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进等患者慎用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。但这些药物的不良反应是相对的，并非每个患者都会发生，对于患多种疾病的老年患者，医生应权衡利弊用药，并注意观察有无不良反应发生。另外，吸入药物中若有糖皮质激素成分，吸入后应屏气5~10秒漱口，其后将漱口液吐出，若患者不知，应多次提醒。
疗效不佳原因与对策
1. 急性加重期
（1） 抗菌药物未能覆盖致病微生物。一些患者由于反复住院，需要考虑耐药革兰阴性菌、真菌、葡萄球菌等致病微生物感染，应根据痰培养结果选择合适抗菌药物。
（2） 患者营养状况差。COPD患者往往由于消瘦、纳差、呼吸做功增加等原因，消耗大，蛋白质低，需注意补充营养。
（3） 痰液引流不畅。一些患者诉无痰或痰很少，实际情况是患者年老体弱，无力排痰，导致痰液在肺内积聚，无法咳出，致感染控制不理想。故需注意体位排痰，振动排痰。
（4） 是否存在并发症，一些患者经过抗感染、解痉、平喘等治疗后气促仍无明显缓解，需注意是否存在心功能不全、气胸、肺栓塞等并发症。
2. 稳定期
（1） 未规律使用药物（如吸入糖皮质激素），由于一些患者感到吸入糖皮质激素短期效果不如吸入短效β2受体激动剂，价格又明显高于后者，故不愿吸入糖皮质激素。结果因症状频繁发作而经常输注全身性糖皮质激素，这样做不良反应大为增加。实际上吸入糖皮质激素不仅可直接作用于气管黏膜，达到抗炎作用，而且在医生指导下用药，不良反应小，坚持数月，往往呈现明显效果。
（2） 未戒烟或吸二手烟。
（3） 需要联合用药（如LAMA+LABA）而未能做到。
（4） 未吸氧或吸氧时间未达到。很多COPD患者认为仅在气促明显或生命垂危时需要吸氧，其实吸氧可改善症状，提高活动能力，延缓肺功能减退的速度，同时对于合并肺源性心脏病患者可降低肺动脉压力。故应动员患者每天吸氧时间在15小时或以上。
（5） 患者不愿意做康复锻炼，由于患者活动困难，故不愿活动，致肌肉逐渐萎缩，肌力减退；同时患者抵抗力下降，COPD急性加重的频率增加，进一步加重活动困难，导致恶性循环。故鼓励患者适当的运动尤为重要。
转诊建议
（1） COPD患者如出现急性加重，在社区医院予抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗后症状无好转，需考虑转院。
（2） 若合并呼吸衰竭，需要有创或无创性机械通气，但社区医院无这类设备时，需考虑转院治疗。
（3） 若并发气胸，而当地医院不能处理时，建议转院。
自我监测
（1） 患者出现咳嗽、咳痰明显，且有黄脓痰或出现发热，需考虑急性加重，需到医院就诊。
（2） 患者平时需注意指端、口唇颜色，如出现发绀，考虑存在缺氧，建议到医院就诊，必要时予家庭氧疗。
生活指导(https://www.daowen.com)
（1） 告知患者吸烟的危害，劝其戒烟，不吸烟者避免被动吸烟（如不要在吸烟场所逗留）。同时应避免烟雾、粉尘的刺激。在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止感冒。
（2） 注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱，有轻度口腔感染时，可在饭后、睡前用生理盐水漱口。
（3） 帮助患者翻身、拍背，尽量将痰液咳出。痰液黏稠者，嘱其服祛痰药。
（4） 告知患者可以接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。
（5） 加强营养。一些患者由于呼吸肌做功明显，消耗增加，多数消瘦，故需加强营养，补充蛋白质、热量，保持水电解质平衡。
康复指导
图 1—5 腹式呼吸和缩唇呼气
每天有计划性地进行康复锻炼，包括腹式呼吸与缩唇呼气、做体操、步行锻炼等。
1. 腹式呼吸与缩唇呼气 是最基本的康复锻炼。其方法是：用鼻吸气，然后口唇缩拢成鱼口型，缓慢呼气，使气呼尽。可以一只手放在胸部，另一手放在腹部，吸气时应感觉到腹部鼓起（而不是胸部鼓起），呼气时腹部逐渐凹陷。应采用深而慢的呼吸，频率尽可能达到8~10次/分，吸气与呼气的时间比为1： 2或1： 3。应每日进行数次锻炼，每次5~10分钟，长期坚持（图1—5）。
2. 做体操 也是COPD患者常用的锻炼方法。本套呼吸康复操来源于日本长崎大学医学院。共分八节，前四节促进身体的柔韧性，后四节增加上、下肢肌力。其特点是均在呼气时做动作，因为吸气是主动运动，需要做较多的功；若再做肢体运动，会使疲劳的呼吸肌负担更重。该呼吸康复操适合于mMRC评分3~4分的患者，或mMRC评分0~2分的患者步行训练前的热身运动。
第一节：① 坐姿，正面朝前，吸气。② 向左缓慢扭转颈部，同时呼气，复原。③ 再吸气，然后向右缓慢扭转颈部，同时呼气，复原。④ 重复上述动作4遍（图1—6）。
第二节：① 坐在椅子上，先吸气，然后把双手放在肩膀上，感觉像是用肘关节画圆一样，边呼气边慢慢向前转动肩膀。然后再吸气，边呼气边慢慢向后转动肩膀。② 重复上述动作4遍（图1—7）。
图 1—6 呼吸康复操第一节
图 1—7 呼吸康复操第二节
第三节：① 坐姿，双手交叉于头后方。② 先吸气，然后左手用肘尽量靠近右膝，旋转身体，同时呼气；再吸气，然后右手用肘尽量靠近左膝，旋转身体，同时呼气。③ 重复上述动作4遍（图1—8）。
第四节：① 坐姿，左手放于腹部，右手放于胸部。先吸气，然后呼气，同时身体左倾，复原。② 左手放于胸部，右手放于腹部。再吸气，然后呼气，同时身体右倾，复原。③ 重复上述动作4遍（图1—9）。
图 1—8 呼吸康复操第三节
第五节：① 站立位，脚尖挨地，吸气。② 抬起脚跟，慢慢落下；同时呼气。可以用手撑着桌子或椅子，以减轻呼吸困难，防止跌倒。③ 重复上述动作4遍（图1—10）。
第六节：① 站立位，伸展腰部，吸气。② 然后慢慢地呼气，同时尽量弯曲膝盖，大腿肌肉感到紧张。③ 慢慢伸展膝盖。可以用手撑着桌子或椅子，以减轻呼吸困难，防止跌倒。④ 重复上述动作4遍（图1—11）。
图 1—9 呼吸康复操第四节
图 1—10 呼吸康复操第五节
第七节：① 背卧式，弯曲双侧肘关节，贴向身体侧面，吸气。② 左手伸展，呼气，复原。③ 再吸气，然后右手伸展，呼气，复原。④ 重复这个动作4遍（图1—12）。
第八节：① 站立位，两手撑墙，距离为肩宽，吸气。② 边屈、伸肘关节边呼气，复原。③ 重复此动作4遍（图1—13）。
本套呼吸操只是提供一个模板，医护人员可以自行设计其他呼吸操，也可以指导患者用八段锦、太极拳等康复锻炼。总的原则是既要使患者活动，又不能过于劳累，患者稍感气促即应停止活动，待症状缓解后继续。
图 1—11 呼吸康复操第六节
3. 步行锻炼 是COPD患者最为简单且有效的锻炼方式。适合mMRC评分0~2分的患者。其方法为：
图 1—12 呼吸康复操第七节
图 1—13 呼吸康复操第八节
（1） 先测定6分钟步行距离，再选择合适的运动强度。如测得患者的6分钟步行距离为300 m，推算其1小时可以走3 000 m，那么20分钟的最大运动量为走1 000 m。一般认为，60%~80%的最大运动量为高强度锻炼，即600~800 m；40%~60%的最大运动量为低强度锻炼，即400~600 m。可先按照低强度锻炼，即要求患者每天1次，在20分钟内走完400~600 m；若无明显不适，可逐步过渡到高强度锻炼，即要求患者每天1次，在20分钟内走完600~800 m。
（2） 运动中若患者的心率达到靶心率的70%，即（220-年龄）× 70%时，或血氧饱和度＜88%，或患者感到任何不适时都可停下休息，待症状缓解后继续活动。所以建议患者最好佩戴指脉氧测定仪。
（3） 锻炼的有效性至少8周后才能显现。故应鼓励患者在医务人员指导下坚持锻炼，科学锻炼。
（余艳芳 姚文飞）
参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255—263.
［2］ Spruit MA， Singh SJ， Garvey C， et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement： Key concepts an advanced in pulmonary rehabilitation［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（8）：1011—1027.