心 绞 痛
病史摘要
患者，男性，62岁，主诉：反复胸痛5个月。患者于5个月前开始出现反复胸痛，胸痛位于胸骨中上段后，手掌大小范围，呈压榨样闷痛，每于登2层楼梯时发生，休息5分钟左右或含服硝酸甘油2分钟后胸痛缓解。有时疼痛向左上肢放射，同时感上肢乏力。无黑矇、视物旋转，无咳嗽、咯血；无肢体活动障碍；无冷汗、胸骨后撕裂样疼痛；无腹痛、腹泻或黑便。患者为退休工人，1个月前发现血脂异常。否认烟酒不良嗜好。否认高血压、糖尿病史或青光眼史，否认传染病、手术外伤史，否认输血史，否认冶游史。其父亲50岁时发现高血压病，3年前因脑梗死瘫痪在床。其母因乳腺癌已故。半月前上级医院行冠状动脉造影检查示前降支单支病变，医师告知患者暂不需要行冠状动脉介入治疗。
体格检查：T 36.2℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。神志清，精神可，呼吸平稳，未见皮肤发绀，未见颈静脉怒张，未闻及颈动脉血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，未见胸前区异常隆起、凹陷，未见心尖搏动，心界叩诊正常范围，腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音，双肾区无叩痛，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示V4~V6导联ST段水平型压低0.15 mV，T波倒置，血总三酰甘油（甘油三酯）1.6 mmol/L，总胆固醇5.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.65 mmol/L（正常值＜3.37 mmol/L）。
病例分析
1. 初步诊断
（1） 病史：患者为老年男性，有高脂血症、心脑血管疾病家族史。反复胸痛5个月，胸痛位于胸骨中上段后，手掌大小范围，呈压榨样闷痛，每于登2层楼梯时发生，休息5分钟左右或含服硝酸甘油2分钟后胸痛缓解。有时疼痛向左上肢放射，同时感上肢乏力。疼痛的性质在5个月内并未改变。半个月前上级医院行冠状动脉造影检查示前降支单支病变。
（2） 体格检查：无明显异常。
（3） 基本实验室检查：存在冠心病危险因素（低密度脂蛋白浓度升高）。心电图示V4—V6导联ST段水平型压低0.15 mV，T波倒置表示心肌缺血。
结合患者病史、体格检查及实验室辅助检查，考虑患者患有稳定型心绞痛Ⅱ级（分级参照加拿大学会方法，CCS）。
2. 进一步检查
（1） 完善辅助检查，了解有无其他冠心病危险因素：空腹血糖，必要时查糖耐量试验。
（2） 查血心肌损伤标志物，以与急性心肌梗死相鉴别。
（3） 查血常规、甲状腺功能，了解有无贫血、甲状腺功能异常。查尿常规、肝肾功能、电解质。
3. 治疗 给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每天1次口服；美托洛尔12.5 mg，每天2次口服；单硝酸异山梨酯缓释胶囊20 mg，每天1次口服；瑞舒伐他汀10 mg，每晚1次口服。建议患者避免吸烟、每日运动30 分钟、每周运动不少于5天。自行监测晨起静息心率，即早晨睡醒未起床活动时的心率。可自测1分钟内脉率或用听诊器计数心跳次数获得该数值。
4. 随访 叮嘱患者每2周随访心率、血压，若有皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、肌肉酸痛、乏力、纳差、头痛或皮肤颜色变黄，请及时门急诊就诊。
患者规律服药2周后复诊，平日自己测得静息心率＞55次/分。患者感觉胸痛明显减轻，但仍未完全缓解。单硝酸异山梨酯缓释胶囊加量至40 mg，每天1次口服；美托洛尔25 mg，每天2次口服；其他药物继续服用。
2周后再次随访，患者胸痛消失，无不适主诉，诊室听诊心率70次/分，平日自己测得静息心率＞55次/分，复查血脂、肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶未见异常，嘱患者继续当前治疗。
思路拓展
以下针对稳定型心绞痛进行思路拓展。
1. 病史询问
（1） 需详细了解胸痛的特征，包括：① 部位；② 性质；③ 持续时间；④ 诱发因素及缓解方式。
（2） 在收集与胸痛相关的病史后，还应了解有无冠心病危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发心血管疾病家族史等。
（3） 询问引起心绞痛的体力活动量，参照加拿大心血管学会（CCS）的方法判定患者心绞痛的严重程度（表2—4）。
表 2—4 加拿大心血管学会 （CCS） 心绞痛严重度分级
2. 体格检查 稳定型心绞痛患者平时一般无异常体征，发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音或第三心音奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底湿啰音。
3. 完善辅助检查
（1） 心电图：诊断心肌缺血最常用的无创性检查。需要查胸痛缓解时的静息心电图与心绞痛发作时的心电图。
所有胸痛患者均应行静息心电图检查。静息时50%患者的心电图正常，若心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST 段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图无明显异常者亦可建议上级医院进行心电图负荷试验。
心绞痛发作时心电图典型改变为R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复，其他可见传导阻滞、左心室肥大等心电图改变。
24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST—T变化，则对诊断有参考价值。
（2） 选择性冠状动脉造影：为显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的有创性检测手段。严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者不宜进行冠状动脉造影。
（3） 其他：可至上级医院查放射性核素心脏显像、磁共振显像、超声心动图、CT断层显像、冠状动脉血管内超声、冠状动脉血管镜等了解心肌缺血情况。
4. 鉴别诊断 需要与X综合征、心脏神经官能症、急性心肌梗死、心肌桥、肋间神经痛、其他非冠心病心绞痛疾病（如梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等）引起的心脏缺血性疼痛及肋骨、肋软骨病变、消化道病变、纵隔病变、带状疱疹等相鉴别。
5. 治疗 对于慢性稳定型心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。
（1） 改善预后的药物
1） 抗血小板药物：每天口服75~100 mg阿司匹林可降低稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡危险，无禁忌证的患者均应应用。氯吡格雷、替格瑞洛应用于对阿司匹林过敏者。(https://www.daowen.com)
2） 血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利、福辛普利、贝那普利等）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等）：血管紧张素转化酶抑制剂可显著减少心源性猝死、心肌梗死、脑卒中，适用于稳定型心绞痛伴有高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往有心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病患者。
常用的血管紧张素转化酶抑制剂及剂量包括卡托普利12.5~50 mg，每日3次口服；依那普利5~10 mg，每天2次口服；雷米普利5~10 mg，每天1次口服；贝那普利10~20 mg，每天1次口服；赖诺普利10~20 mg，每天1次口服；福辛普利10~20 mg，每天1次口服等。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作为血管紧张素转化酶抑制剂无效或不能耐受时的替代治疗。如缬沙坦40~80 mg，每天1次口服；氯沙坦50~100 mg，每天1次口服；厄贝沙坦75~150 mg，每天1次口服；坎地沙坦4~8 mg，每天1次口服等。
3） 调脂治疗：应积极纠正脂代谢紊乱。血脂分类中最重要的危险因素是低密度脂蛋白。中等强度的他汀类药物治疗（如口服辛伐他汀每日20~40 mg、阿托伐他汀每日10 mg、瑞舒伐他汀每日5~10 mg）可使血中低密度脂蛋白的浓度降低30%~40%，强化他汀类药物治疗（如口服辛伐他汀每日40 mg、阿托伐他汀每日40 mg、瑞舒伐他汀每日20 mg）可使低密度脂蛋白的浓度降低50%以上。我国人群应用中等强度的他汀类药物治疗即可使血中低密度脂蛋白的浓度达到目标值。冠心病患者浓度应＜2.60 mmol/L，对于确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征，目标值为＜1.8 mmol/L，若不能达标，可以血中低密度脂蛋白浓度降低50%作为替代目标。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低他汀类药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。
他汀类药物可引起肝脏功能损害和肌病。在服用他汀类药物前进行肝酶检测，正在服用他汀类药物的患者应每4~8周监测转氨酶及肌酸激酶指标。如果已观察到肝酶升高大于正常上限3倍，应首先嘱其暂停服他汀，并每1~2周重复检测肝酶，当肝酶正常后再考虑重新服用他汀或其他调脂药物。若出现严重的肌肉痛、触痛或无力，肌酸激酶水平高于正常上限10倍，尿色变深，则高度怀疑横纹肌溶解，立即停止使用他汀类药物，补充水分避免脱水，利尿以排出有毒物质，对已经出现急性肾功能衰竭的患者进行血液透析等。
高密度脂蛋白浓度低者，应当积极进行非药物治疗，高密度脂蛋白浓度升高并没有明确的靶目标值。
4） β受体阻滞剂：也是改善稳定型心绞痛心肌缺血的主要药物，根据症状、血压和心率调整剂量，注意个体差异。倾向于使用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），同时具有α和β受体阻滞作用的药物（如卡维地洛、拉贝洛尔），在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。由小剂量开始服用（如美托洛尔6.25 mg，每天2次口服；比索洛尔1.25 mg，每天1次口服；卡维地洛3.125 mg，一日2次口服；拉贝洛尔100 mg，每天2次口服），逐渐加量至可接受的目标剂量，用药后要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状可降至50次/分。常用β受体阻滞剂每日最大剂量如下：美托洛尔200 mg、比索洛尔10 mg、卡维地洛50 mg、拉贝洛尔2 400 mg。
有严重心动过缓和Ⅱ度以上房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁症是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。停用本药时应逐步减量以免反跳诱发心绞痛加重甚至急性心肌梗死。
（2） 缓解症状的药物
1） 硝酸酯类（如硝酸异山梨酯、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）：患有青光眼、颅内压增高、血压低、心率低者不宜应用本药。副作用包括头晕、头部胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此患者第一次服用该类药物时宜平卧片刻，必要时吸氧。
2） β受体阻滞剂：见上述。
3） 钙拮抗剂：本类药包括二氢吡啶类（如硝苯地平缓释片、氨氯地平）、维拉帕米与地尔硫
，为治疗变异型心绞痛（发作时有关导联ST段抬高，与之对应的导联ST段可压低，为冠状动脉突然痉挛所致）的首选药物。可与硝酸酯类同服，但非二氢吡啶类的维拉帕米和地尔硫
有抑制心脏的危险。
4） 曲美他嗪：该药通过抑制脂肪酸氧化、促进葡萄糖代谢改善心肌缺血，可与血流动力学药物同用。
5） 窦房结抑制剂依伐布雷定：该药可减慢心率，发挥抗心绞痛作用。适用于对β受体阻滞剂不能耐受、无效或有禁忌证的患者，β受体阻滞剂和钙拮抗剂无法控制的患者及伴有房室传导阻滞的患者。
（3） 治疗高血压、糖尿病、高脂血症、贫血、甲状腺功能异常、代谢综合征等疾病。
代谢综合征：中国人代谢综合征的诊断标准需具备以下的三项或三项以上：腹型肥胖（腰围男性＞90 cm，女性＞85 cm）；血三酰甘油≥1.7 mmol/L；血高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L；血压≥130/85 mmHg；空腹血糖≥6.1 mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥7.8 mmol/L，或有糖尿病病史。
越来越多的证据表明纠正代谢综合征可以减少未来冠心病事件的危险。治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。
（4） 血运重建治疗：根据冠状动脉造影结果可行经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术。
疗效不佳原因与对策
决定稳定型心绞痛预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左主干病变最为严重，左主干狭窄患者第一年的生存率为70%，三支血管病变及心功能减退患者的生存率与左主干狭窄相同。病变越严重，治疗效果越不佳。若应用上述药物后患者胸痛仍反复发作，可在上述药物最大剂量内逐渐增加药物剂量，同时注意有无不良反应、副作用发生。若增加至药物最大剂量，治疗效果仍不好，或出现药物不良反应、严重副作用，可建议患者上级医院就诊。
转诊建议
若接诊患者为非稳定型心绞痛，如为静息型心绞痛（发作于休息时，持续时间通常＞20分钟）、初发型心绞痛（通常在首发症状1~2个月内、很轻的体力活动可诱发）、恶化性心绞痛（在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛症状逐渐加重包括疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCS Ⅲ级），则有转变为急性心肌梗死风险，需要转至上级医院进一步治疗。
稳定型心绞痛患者治疗效果不满意，亦可考虑转至上级医院就诊。
自我监测
（1） 注意自己有无出现皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便，或有无出现肌肉酸痛、食欲减退、乏力、皮肤颜色变黄。若出现上述不适，及时就诊。
（2） 注意每天规律监测血压、清晨睡醒未下床活动时的静息心率；若出现血压＜90/60 mmHg，或静息心率＜55次/分，建议门诊就诊，请医师调整药物剂量。
生活指导
（1） 随身携带硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨酯片，发作时立即停止活动，并舌下含服硝酸酯类药物1粒，症状不缓解5分钟后可再次含服。
（2） 适宜的运动锻炼有助于侧支循环的形成、控制体重、降低血压和血脂水平及提高胰岛素敏感性。在医师的指导下，每日运动30分钟，每周运动不少于5天。
（3） 平日尽量避免诱发心绞痛的各种因素，如情绪激动、受寒、暴饮暴食、进食油腻食物，并调整工作量、减轻精神负担、避免劳累。戒烟限酒。
（娄金荣 许向东）
参考文献
［1］ 马长生，杜昕.2010慢性稳定性冠心病管理中国共识.
［2］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，5（3）：195—206.
［3］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1496—1503.
［4］ 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：390—409.