甲状腺功能亢进症

第一节　甲状腺功能亢进症

病史摘要

患者，女性，31岁，主诉：心悸、多汗、多食、消瘦半年。患者半年前开始无诱因下出现心悸、怕热、多汗、善饥、多食、烦躁、易怒、失眠多梦，未就诊，3个月前上述症状加重，大便次数增多，2~4次/日，成形，月经稀少，体重逐渐减轻约5 kg，病程中无口渴、多饮、多尿，无腹痛，无水样便、黏液便及脓血便。既往健康，否认肝炎、结核等病史，无药物过敏史。无烟、酒嗜好。父母体健，姨母患甲状腺功能减退症，否认家族中糖尿病史，无遗传及传染性疾病史。

体格检查：T 36.5℃，BP 140/80 mmHg，R 16次/分，P 100次/分，皮肤潮湿多汗，兴奋多语，双目炯炯，双眼略突，眼裂增宽，上睑挛缩，辐辏反射差，咽无充血，扁桃体无肿大，甲状腺Ⅱ度肿大，质地软， 无结节及触痛，可闻及血管杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，无杂音，心音有力，踝关节非凹陷性水肿（患者面容及颈部照片见图5—1）。

辅助检查：空腹血糖6.0 mmol/L；糖化血红蛋白5.5%，大便常规未见异常；甲状腺功能检查结果见表5—1：

病例分析

1. 初步诊断　患者为青年女性，既往健康，有甲状腺疾病家族史，本次病程半年，主要症状为高代谢症候群和交感神经兴奋性增高。查体脉压增大，皮肤潮湿多汗，兴奋多语，双目炯炯，双眼略突，上睑挛缩，辐辏反射差，甲状腺弥漫性肿大，质地软， 无结节及触痛，可闻及血管杂音，心率快，律齐，无杂音，心音有力，踝关节非凹陷性水肿。辅助检查FT3、FT4增高、TSH降低，TRAb阳性。据此，可以诊断为甲状腺功能亢进症、Graves病。

2. 进一步检查　131I吸收率增高；甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大，呈“火海征”；血常规、肝功能均正常。

3. 治疗

（1） 嘱禁碘、高热量饮食，避免劳累，注意休息及用眼卫生，戒烟并避免被动吸烟、限酒。

（2） 予抑制交感神经兴奋、抑制外周组织T4转化为T3治疗（用药前需排除哮喘史）：普萘洛尔（心得安）10 mg，每日3次，口服；或酒石酸美托洛尔（倍他乐克）25 mg，每日2次，口服。

（3） 抗甲状腺治疗：甲巯咪唑10 mg，每日2次，口服。

4. 随访　每周复查血常规均正常，1个月后患者症状明显好转，之后每月复查甲状腺功能逐渐好转，每月复查血常规、白细胞正常，每2~3个月复查肝功能均正常，2个月后FT3、FT4正常，抗甲状腺药物甲巯咪唑逐渐减量（每月减少2.5~5 mg），一年半后甲状腺功能正常，TRAb转阴，2年后停用抗甲状腺药物。停药后每3个月复查甲状腺功能均正常，未出现类似症状。

思路拓展

1. 甲状腺的解剖位置、触诊、甲状腺激素的合成及分泌的负反馈调节

（1） 甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，分左右两叶，中间相连呈“H”形或蝴蝶形。甲状腺解剖位置见图5—2。

（2） 正常情况下，甲状腺肉眼看不到，也较少能触及，甲状腺触诊见图5—3。

（3） 下丘脑—垂体—甲状腺轴的反馈、负反馈调节见图5—4。

2. 鉴别诊断　本例患者主要症状为心悸、怕热、多汗、善饥、多食、消瘦、烦躁、易怒、失眠多梦。注意与其他疾病鉴别：

（1） 亚急性甲状腺炎导致的暂时性甲亢：病前1~3周有上呼吸道感染或其他病毒感染史，可有发热、颈前疼痛，甲状腺可有肿大、质地硬、触痛阳性，实验室检查可有一过性的血T3、T4增高，TSH降低，但TRAb阴性，急性阶段有血沉增快，131I摄取率或99mTc摄取率降低，呈“分离征”，甲状腺超声急性阶段可见低回声区，恢复阶段显示血流轻微增加的等回声区。

（2） 自身免疫性甲状腺炎导致的暂时性甲亢：患者血清TPOAb及TGAb明显增高，TRAb阴性，有患者同时合并Graves病时TRAb阳性（称为自身免疫性甲状腺疾病），查体甲状腺可增大，质地韧或硬，远期可出现甲减或亚临床甲减，131I摄取率或99mTc摄取率降低。

（3） 中枢性甲亢（继发性甲亢）：患者血T3、T4增高，TSH增高，MRI可显示下丘脑、垂体占位性病变，可鉴别。

（4） 外源性甲亢：外源性甲状腺激素引起的甲状腺毒症，患者有进食含甲状腺激素的药物或动物甲状腺食物史，血T3、T4增高，TSH降低，但发病急且维持时间短。

（5） 糖尿病：糖尿病患者除多食、易饥外，一般伴随口渴、多饮、多尿症状，查血糖增高，甲状腺功能正常，可鉴别。但要注意甲亢继发糖调节受损（或糖尿病）和甲亢合并糖尿病的患者。

（6） 神经精神疾病：神经症、更年期综合征、抑郁症等可出现心悸、出汗、失眠症状，但甲状腺功能正常可鉴别。

（7） 心血管疾病：老年人甲亢症状可不典型，常以心脏症状为主，如充血性心力衰竭或顽固性房颤，易误诊为冠心病，但对地高辛治疗不敏感，甲状腺功能检查可鉴别。老年人甲亢还易与收缩期高血压混淆，临床降压效果欠佳要考虑甲亢，甲状腺功能检查可鉴别。

（8） 消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多，临床常被误诊为慢性结肠炎，但甲亢极少有腹痛、里急后重（甲亢危象时可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻），粪便镜检无红、白细胞，甲状腺功能检查可鉴别。

（9） 以消瘦、低热为主要表现的患者要注意与结核、恶性肿瘤鉴别。

（10） 单侧突眼的甲亢患者需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别，球后超声检查或眼眶CT检查可鉴别诊断。

（11） 有明显肢体无力或发作性肢体瘫软者应与非甲亢性肌病、低钾性周期性瘫痪、重症肌无力鉴别。

3. 合理选择治疗方案　甲亢有三种常规的治疗方案：口服抗甲状腺药物治疗、同位素（131I）治疗、手术治疗（甲状腺次全切除术及甲状腺全切术）；此外，选择性动脉栓塞介入治疗甲亢，作为一种新的治疗方法，近年逐渐在一些地区开展。

甲亢的治疗可选择抗甲状腺药物、131I和甲状腺切除术中的任何一种治疗方式，美国首选131I，我国、日本和欧洲则首选抗甲状腺药物。临床实际选择时应充分考虑上述方法的适应证、禁忌证及相关影响因素。不论选择何种治疗方式，都应在治疗前准备、方案实施和治疗后随访等方面做充分考虑，避免发生甲亢危象。治疗期间一旦发生甲亢危象应采用β受体阻断剂、抗甲状腺药物、糖皮质激素、无机碘、急速降温（对乙酰氨基酚和凉毯）、容量复苏和呼吸支持等多种模式联合治疗，并进行重症监护。

选择性动脉栓塞方法具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，为甲亢治疗开辟了一条新途径，但可能发生异位栓塞，且远期疗效（如甲亢复发率、甲减的发生率等）不明，均有待临床观察研究解决。

4. 甲亢危象的诊断标准　甲亢危象在临床上有兴奋型和抑制型两种表现形式，表5—2是半定量的甲亢危象临床诊断标准，但在临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，难以区分甲亢危象和甲亢危象前期时，应按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。

5. 预防甲亢危象　根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。主要包括以下几点。

（1） 避免甲亢危象诱因：指导患者了解加重甲亢的有关因素，尤其是精神愉快与身心疾病的关系，避免一切可能诱发甲亢危象的因素：如感染、劳累、精神创伤，以及未经准备或准备不充分的手术等。

（2） 自我心理调节：增强患者压力应对能力，并注意合理休息，劳逸结合；同时也向患者家属提供有关甲亢的知识，让家属理解患者的现状，多关心、爱护、支持患者。

（3） 避免突然停药：向患者说明药物治疗的必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。

（4） 避免不适当的治疗：嘱患者定期门诊复查血象、肝功能及甲状腺功能，调整服药剂量；对甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，应先应用抗甲状腺药物，待病情较平稳后再给予同位素治疗，防止大量甲状腺激素突然释放入血，从而引起甲亢危象；行甲状腺次全切除术治疗者术前准备要充分，严格掌握手术时机，术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量糖皮质激素，并做好甲亢危象的急救准备。

6. 抗甲状腺药物的不良反应

（1） 粒细胞减少和粒细胞缺乏症（甲硫氧嘧啶多见，甲巯咪唑次之，丙硫氧嘧啶最少）：一般为粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生于用药后2~3个月内，也可见于任何时期；如果外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，并应严密观察。

此外，甲巯咪唑治疗还可引起血小板减少、贫血、皮疹、嗜酸粒细胞增多、血管神经性水肿、关节痛等。

抗甲状腺药物治疗期间如有轻微的皮肤反应可加用抗组胺药物处理，若该皮肤反应持续存在，应停药，改用131I、手术或另一种抗甲状腺药物治疗。

（2） 抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性小血管炎：为丙硫氧嘧啶较特异反应，丙硫氧嘧啶与髓过氧化物酶反应形成反应中间产物，后者促进自身免疫炎症反应。小血管炎一般表现为间质性肺炎、肺出血、干咳和呼吸困难；肾血管炎表现为镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿、肾小球炎和肾功能减退（肺—肾血管综合征）；少数侵犯多个脏器（肝、脾等），伴有发热、关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜。多数停药后恢复，少数重症患者需用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，个别危及生命。

有条件者，在丙硫氧嘧啶（PTU）治疗前应测定ANCA抗体，并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体有助于预防ANCA相关性小血管炎的发生和恶化。

（3） 药物性甲减：最早表现为甲状腺肿大和血TSH增高。处理原则是减少抗甲状腺药物用量或暂停用抗甲状腺药物，一般不补充甲状腺激素。

（4） 肝功能损害：抗甲状腺药物偶有引起胆汁淤积和肝细胞损害，以丙硫氧嘧啶多见，而甲巯咪唑一般对肝脏无损害。致急性肝衰竭的丙硫氧嘧啶总剂量为300 mg，多发生在服用PTU后的6~450天内，平均120天，严重者死亡。

对甲亢合并肝脏疾病或已有肝功能异常者，建议选用甲巯咪唑治疗。轻度肝损害者停药后可恢复，重者可引起肝坏死。服用丙硫氧嘧啶期间要定期监测肝功能；如果血清转氨酶升高2~3倍，且经1周复查不见好转者需停用丙硫氧嘧啶；中毒性肝炎应立即停药抢救，其治疗方法有糖皮质激素、抗组胺药物等。

（5） 关节病和狼疮样综合征：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶都可能导致。

（6） Q-T间期延长：少见，但易诱发室性心动过速，一旦发生应及时处理。

由于两类药物存在交叉反应，抗甲状腺药物治疗期间若发生严重不良反应，禁止进行药物间互换治疗。

7. 抗甲状腺药物治疗过程中粒细胞减少、皮疹的处理原则和方法

（1） 粒细胞减少的处理：① 升白细胞药物治疗：如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂等。② 必要时给予泼尼松15~30 mg，每日1次，口服。

（2） 如外周血白细胞＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L，应考虑停药，并应严密观察。

（3） 粒细胞缺乏症的处理：须停用抗甲状腺药物并抢救。① 糖皮质激素应用。② 抗组胺药物。③ 粒细胞集落刺激因子。④ 新鲜全血（少量多次）。⑤ 骨髓移植等。

（4） 合并药疹：较常见，可用抗组胺药物，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。(https://www.daowen.com)

8. 抗甲状腺药物治疗好转停药的指征　无论是否复发，抗甲状腺药物治疗1~2年后均需考虑停药。完成抗甲状腺药物的长程治疗疗程，停药后不易复发的指征是：

（1） 血清甲状腺刺激性抗体（TSAb）或促甲状腺素受体抗体（TRAb）转为阴性或抑制性抗体变为阳性（或滴度升高）。

（2） 同时伴有自身免疫性甲状腺炎。

（3） 碘的摄入量正常或存在相对性碘缺乏。

（4） T3型甲亢。

（5） 甲状腺肿不明显或在治疗过程中缩小。

（6） 用小剂量的抗甲状腺药物能长期维持正常的甲状腺功能。

（7） TRH兴奋试验正常。

9. 妊娠期用药　妊娠期甲亢的治疗原则是：首选抗甲状腺药物治疗，应将药物尽可能控制在最低水平；若需手术治疗应在妊娠中期进行。

（1） 药物治疗：首选抗甲状腺药物治疗。T1期（妊娠早期3个月）首选丙硫氧嘧啶，因甲巯咪唑的致畸作用（孕妇在妊娠的第一阶段服用甲巯咪唑可能导致胎儿后鼻孔和食管闭锁；新生儿头皮发育不良很少见）已经有明确报道。T2期（妊娠4~6个月）、T3期（妊娠7~9个月）、哺乳期首选甲巯咪唑（尚有争议），因为丙硫氧嘧啶导致急性重型肝炎国内外已经有数十例报道。美国FDA明确规定丙硫氧嘧啶的适应证仅在T1期和对甲巯咪唑过敏患者。

服用甲巯咪唑期间怀孕的患者要立即换用丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶剂量的比例是1：（20~30）。因为抗甲状腺药物可以少量通过胎盘抑制胎儿的甲状腺功能，所以尽可能降低抗甲状腺药物的剂量。妊娠抗甲状腺药物治疗不联合应用左甲状腺素治疗，因为这种治疗会增加抗甲状腺药物的剂量。在妊娠的后6个月，由于妊娠的免疫抑制作用，抗甲状腺药物的剂量可以减少；分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，抗甲状腺药物的需要量也增加。

（2） 手术治疗：妊娠是手术治疗的相对禁忌证，因为手术可以引起早产、流产，麻醉剂可以致畸。如果经丙硫氧嘧啶治疗未能控制甲亢，可选择在妊娠T2期（妊娠4~6个月）手术治疗。此时的早产发生率仍可达4.5%~5.5%。

（3） 同位素检查及治疗：妊娠期禁忌。

（4） 妊娠合并甲亢要与妊娠甲亢综合征（妊娠HCG相关性甲亢）鉴别，后者系由于高人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonagotropin，HCG）血症所致，发生在妊娠前半期，呈一过性，甲亢症状轻，一般无需抗甲状腺药物治疗。

10. 哺乳期用药　哺乳期首选甲巯咪唑，因为丙硫氧嘧啶可导致急性重型肝炎国内外已经有数十例报道。美国FDA明确规定丙硫氧嘧啶的适应证仅在T1期和对甲巯咪唑过敏患者。

疗效不佳原因与对策

抗甲状腺药物治疗失败可分为两种情况：

（1） 抗甲状腺药物治疗中失效：指在抗甲状腺药物治疗过程中所出现的抗甲状腺药物失效，甲亢病情加重，有的患者自治疗开始时仅部分有效或完全无效（原发性失效，少见），有的在治疗过程中逐渐无效（继发性失效，较多见）。

原发性或继发性失效的原因很复杂，可能与下列因素有关：① 家族遗传。② 碘过多。③ 药物剂量不足。④ 诊断错误，如甲状腺自主功能性结节、TSH瘤、自身免疫性甲状腺炎等。⑤ 治疗不规范。⑥ 未注意休息、劳累或精神压力过大等。

（2） 停药后复发：复发是指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。药物治疗的复发率较高，通过平均（46±33.1）个月的药物治疗观察，停药后1、3、5及10年的复发率分别为42.9%、59.8%、67.9%和78.9%。

为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，血TSAb或TRAb转阴才停药更为稳妥。对药物严重过敏或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗。

转诊建议

患者出现下列情况时建议立即转诊至二级以上医院治疗：

（1） 血常规白细胞减少。

（2） 肝功能异常。

（3） 甲状腺功能无好转，或心悸、善饥、多食、消瘦、大便次数增多、烦躁、易怒、失眠多梦，以及女性月经稀少等症状加重或反复。

（4） 发热、大汗。

（5） 出现肢体瘫软无力立即给予补钾治疗后。

（6） 眼胀痛、畏光、流泪、视力下降或活动性突眼。

（7） 出现心律失常及（或）心功能不全。

（8） 抗甲状腺药物停药后复发。

自我监测

（1） 甲亢治疗一定遵医嘱定期复查血常规、肝功能、甲状腺功能。由于抗甲状腺药物的副作用在临床上经常发生，严重时危及生命，因此一定遵医嘱定期复查，防止严重的及致命性药物副作用出现。

（2） 甲亢一般能够根治，但抗甲状腺药物治疗停药后的复发率较高，据报道：停药后1、3、5及10年的复发率分别为42.9%、59.8%、67.9%和78.9%，因此停药后建议每3个月复查甲状腺功能。

儿童甲亢患者治愈率低，只能用超长程的抗甲状腺药物疗法，一般应用到青春期发育完成后的2~3年，时间5~10年。10岁以上儿童可以考虑131I治疗。

（3） 判断疗效的方法：临床症状缓解、甲状腺功能好转是判断治疗有效的标准。

生活指导

1. 饮食　因碘摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，甲亢患者应禁碘饮食，禁食含碘丰富的海产品食物（如海带、紫菜、海鱼、海虾、海蟹、扇贝等）、药物及含碘造影剂（复方碘化钠溶液仅在手术前和甲亢危象时使用），将加碘食盐改为无碘盐。给予高热量、高蛋白质、富维生素的饮食，多食用新鲜蔬菜、水果、豆类、奶类、鸭、精肉、蛋、淡水鱼等；适当限制脂肪；禁食刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡；患者出汗较多时，应保证足够的饮水量，防止脱水。

关于碘化食盐：随着碘化食盐的推广和应用，碘缺乏病迅速减少，但也带来了新的问题：碘相关性疾病的发病率增高。中国医科大学滕卫平教授对中国10个城市甲状腺疾病流行病学调查的结果显示：我国人群碘超足量地区的临床甲减、亚临床甲减和甲状腺自身抗体阳性的患病率显著高于碘充足地区。

因此，碘的需要量和供给量必须强调人群化和地区化。有条件的地区可以采用尿碘中位数（MUI）评价人群的碘营养状态。

2. 关于体育锻炼　甲亢患者应该注意休息，避免劳累；高代谢症状明显时应卧床休息，未缓解时不宜剧烈运动。

3. 关于吸烟　吸烟可诱发或加重甲亢眼病（Graves’ophthalmopathy， GO，Graves 眼病）及甲状腺相关性眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），因此，甲亢患者应当戒烟。

4. 突眼患者的日常护理　注意眼睛保护，可戴有色眼镜，减少光线和灰尘的刺激，避免用眼过度（尤其要避免长时间注视电脑、电视、游戏机、手机等屏幕）；高枕卧位，限制钠盐摄入及使用利尿剂，可减轻眼部水肿；白天用人工泪液，夜间用1%甲基纤维素眼药水；睡眠时眼睛不能闭合者可使用盐水纱布或眼罩保护角膜；定期眼科角膜检查以防角膜溃疡，造成失明。

5. 心理护理　家人要耐心对待患者，缓解其紧张情绪，精神紧张、不安或失眠严重者可予镇静剂，必要时心理咨询，引导患者学会减压，保持乐观心态。

6. 关于血糖检测　甲亢患者可继发高血糖或合并糖尿病，因此应检测空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白或糖化白蛋白，如发现异常应定期监测血糖。

7. 按时复诊复查　定期监测体重、心率，遵医嘱按时复查血常规、肝功能、甲状腺功能。

8. 131I治疗后注意事项　治疗后1周内不与小孩密切接触，应保持1 m以上距离。女性患者6个月内不宜妊娠。

（索丽霞）

参考文献

［1］ ATA（American Thyroid Association）/AACE（American Association of Clinical Endocrinologists）. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis： Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists ［J］. Thyroid，2011，21 （6） ： 593—646.

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［3］ 廖二元.内分泌学［M］.第3版（上）.北京：人民卫生出版社，2014： 451—476.

［4］ 葛均波，徐永健，陈灏珠，等.内科学［M］.第8版.北京： 人民卫生出版社，2013：685—692.