自发性气胸
病史摘要
患者，男性，26岁，主诉：咳嗽、气促5小时。患者运动后突发剧烈咳嗽，干咳为主，伴气促，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无心前区压榨感，无肩背部放射痛。既往体健。否认吸烟史。
体格检查：身高180 cm， 体重56 kg。 T 36.5℃，P 120次/分，R 33次/分，右肺触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。左肺呼吸音粗。两肺未闻干湿啰音。心率120次/分，律齐，心界无扩大。
病例分析
1. 初步诊断 患者年轻男性，消瘦、高个，此次活动后突发咳嗽、气促。查体右肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。考虑自发性气胸可能性大。
2. 进一步检查
（1） 血常规：白细胞4.5×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞25%。
（2） 胸部X线：右侧肺野见透亮无肺纹理区。右肺完全萎陷，膈肌下移，纵隔向健侧移位（图1—17）。
图 1—17 右侧气胸
（3） 心电图：窦性心动过速。
3. 诊断 右侧自发性气胸。
4. 治疗 立刻行胸腔闭式引流术，并给患者吸氧。4天后可见引流管畅通，引流瓶中无气泡溢出，复查胸片示肺复张。夹管48小时，患者无明显气促，放开夹管后无气泡溢出，予拔除胸腔闭式引流管。数天后出院。
5. 随访 患者随访1年，未再复发。
思路扩展
1. 年轻人自发性气胸 是较为常见的疾病。故就诊时若诉胸闷、胸痛或气促，应首先考虑有无气胸。与老年患者相比，年轻人的气胸有如下特点：
（1） 诱因：多在剧烈活动、咳嗽、打喷嚏时发生，较少发生在安静状态下。
（2） 病因：多数是由于肺尖部胸膜下的肺大疱破裂所致，肺实质内往往无基础病变。多为特发性气胸，见于体型瘦高者。
（3） 症状：可表现为咳嗽、胸闷、胸痛、气促等，部分患者尚能坚持日常工作与学习，这是由于年轻人代偿能力强。笔者曾见过一个左侧肺压缩80%的青年，诉说小跑时感胸闷，病程已1周，仍能坚持工作。
（4） 检查： 通过触诊可发现患侧肺触觉语颤减弱、叩诊鼓音、听诊呼吸音低或消失，胸片或胸部CT可发现肺组织压缩。
（5） 治疗：肺组织压缩20%以下的患者，可单纯吸氧，吸氧有利于缩短病程。肺组织压缩20%~50%的闭合性气胸，可予胸膜腔穿刺抽气；若为交通性或张力性气胸，或肺组织压缩50%以上，应做胸腔闭式引流。对于胸腔闭式引流效果不佳或复发者，可考虑胸腔镜下手术治疗。
2. 老年人自发性气胸
（1） 诱因：一些患者诱因不明显，安静状态下即可发生。还有一些患者在用力排便、打喷嚏、剧烈咳嗽、搬重物后发生。
（2） 症状和体征：取决于基础疾病和气胸的范围。由于一些老年人患有陈旧性肺结核、COPD、支气管扩张等疾病，肺功能减退，代偿能力低下，虽然气胸的范围并不大，有时肺仅压缩20%左右，但气促症状往往较明显。此时查体不一定能发现阳性体征，需要仔细对比。
图1—18 慢性阻塞性肺疾病合并左侧自发性气胸
（3） 影像学检查：老年人，特别是COPD患者，有时胸片不能全面反映气胸的范围，需摄胸部CT。这是由于部分老年患者在脏、壁层胸膜间形成一个或多个条状或网状粘连带，这些粘连带在多个方向牵拉肺组织，使患侧肺常为部分压缩，部分仍然张开。在这种情况下，胸片不能充分反映气胸的范围甚至不显示气胸，如图1—18。另外，COPD患者肺大疱多，这些肺大疱在胸片上与气胸有时难以鉴别，故胸部CT平扫对于判断有无气胸及气胸的范围非常重要。
（4） 治疗：一些老年气胸患者，因有基础疾病，即使气胸范围不大，但气促明显，有低氧血症，常规治疗病情无法缓解时，应考虑尽早做胸腔闭式引流或胸腔穿刺。因为脏、壁层胸膜之间的空间较小，操作前更应仔细定位，操作中应谨慎，避免医源性支气管胸膜瘘。另外，老年患者，特别是COPD患者，往往肺大疱多，肺功能差，不能耐受或不合适做胸外科手术，若经过胸腔闭式引流不能拔管，可考虑胸腔内注药以防胸膜粘连。(https://www.daowen.com)
3. 注意识别自发性血气胸 一些患者在脏、壁层胸膜之间形成粘连带，部分较粗的粘连带上有血管，在发生气胸时这些粘连带断裂，损伤血管，形成自发性血气胸。因为这些血管管径较小，一般不会立即形成失血性休克。但由于患者发生气胸后多卧床休息，自觉症状不明显，若没有及时识别，可能会逐渐危及生命。故对于所有气胸患者，动态测定血压和心率非常重要，并注意患者体征的变化。若有疑问，应立即复查胸片或CT。对于影像学表现为胸腔积液明显增加者，应及时做胸膜腔穿刺，若为不凝血液，则可以确诊；应及时引流，同时注意血压变化，随时做好开胸手术准备。
4. 胸腔闭式引流术后的指导
（1） 体位指导：患者应以斜坡（床头抬高45°~60° ，床尾抬高10°）卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还可起到减轻切口张力的作用。
（2） 康复指导：患者应深呼吸和主动咳嗽，以利于排出气管深部的痰液和胸腔内积气、积液，使肺复张。咳嗽排痰时，家属可扶患者坐起，并给其拍背。咳嗽时应协助患者轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致患者不敢咳嗽。患者在床上可以翻身、做肢体活动。翻身及下床活动时，患者应该用手扶住引流管，避免引流管受压和脱落。在活动过程中应始终保持引流瓶的位置低于胸腔，防止引流液逆流造成感染。
（3） 防止引流管脱出：应将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。发现有引流管脱出时，应立即通知医护人员，用凡士林纱布覆盖，以纱布封闭切口。患者和家属不可自行将引流管与引流瓶分开，如引流管与引流瓶已分开，应立即夹紧上段引流管，并重新更换引流瓶。
（4） 饮食指导：应尽量高蛋白质饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼、虾、瘦肉等），补充足够热量，促使破口及早愈合。
转诊建议
（1） 需要做胸腔闭式引流而社区医院不具备条件时，应转上级医院。
（2） 对顽固性气胸患者，若需要胸外科手术，而医院条件不具备时也应考虑转院。
自我监测
（1） 对于曾有自发性气胸的患者，特别是瘦高者，如搬重物、剧烈咳嗽或运动后出现胸闷、胸痛、气促等症状时，需警惕气胸再次发作。
（2） 对于有肺部基础疾病，特别是COPD并肺大疱的患者，出现气促明显，需考虑气胸可能。
生活指导
（1） 老年自发性气胸常继发于COPD、慢性支气管炎、肺结核等疾病，此类患者应积极治疗原发病，预防气胸的发生。
（2） 预防呼吸道感染：感染是气胸发生的常见诱因，应注意保暖，预防受凉而引起频繁咳嗽、肺内压增高致气胸。戒烟有利于减少呼吸道感染。
（3） 心理调节：保持心情愉快，情绪稳定，注意劳逸结合，多休息。在气胸痊愈后的1个月内，不要进行剧烈运动。
（4） 饮食：多进食富含纤维素的食物，如蔬菜、红薯等，防止便秘。
（5） 避免其他诱因：如抬提重物、屏气等。
（6） 注意复发征兆：一旦感到胸闷、胸痛或气促，可能为气胸复发，应及时就诊。
（余艳芳 毛智荣）
参考文献
［1］ 曾敏文.老年慢性阻塞性肺气肿合并气胸18例临床分析［J］.中国实用医药，2010，24：169—170.
［2］ 田忠耀.老年人自发性气胸临床分析［J］.吉林医学，2012，01：184—185.