支气管哮喘

第五节　支气管哮喘

病史摘要

患者，女性， 42岁，诉间断咳嗽1周。患者于7天前开始咳嗽，多为阵发性干咳，痰少、白黏，有时伴喘鸣，症状以夜间明显。伴有鼻塞、流涕，为清水鼻涕，无发热、胸痛、咯血等症状。以为是感冒，自服酚麻美敏、阿奇霉素、急支糖浆等药物，症状无明显缓解。既往有鼻炎史，间断发作；且5年内有2次闻刺激性气味后出现气促、喘鸣，到医院对症治疗后症状缓解。既往无药物过敏史。为自来水公司职员，无烟酒嗜好。入住新装修的房子10余天，诉家中可闻到油漆味。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。

体格检查：T 36.5℃；咽无充血，扁桃体无肿大；呼吸14次/分，两肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心率76次/分，律齐。

辅助检查：血常规正常，胸片未见异常。

病例分析

1. 初步诊断　患者为中年女性，既往有类似症状，本次病程7天，主要症状为咳嗽，痰少，有时伴喘鸣。实验室检查无异常。值得注意的是患者乔迁新居10余天，症状夜重日轻，可能为闻到新房中刺激性气味致过敏性鼻炎和支气管哮喘发作。

2. 进一步检查　患者的肺功能显示：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。支持支气管哮喘的诊断。

3. 治疗　叮嘱患者对新装修的房子加强开窗通风，暂时不居住。给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良），每个鼻孔每次50 μ g，每天1次；沙丁胺醇气雾剂吸入，每次100 μ g，根据患者症状，每天2~4次；复方甲氧那明，2片/次， 每天3次，口服；孟鲁司特，每天10 mg，临睡前服用。

4. 随访　1周后患者症状消失。1个月后再次入住新房，未出现类似症状。

思路拓展

1. 病史询问

（1） 本例患者的症状以干咳为主。询问病史时要注意是否伴随上呼吸道感染的其他症状，如鼻塞、流涕、头痛、咽痛、发热；并注意痰的颜色、鼻涕的颜色等。

（2） 一些患者就诊时并无明显喘憋症状，或症状已缓解，所以他们不常以“喘鸣”为主诉。应询问患者病情发作时喉咙中是否有“吼吼的”或“鸡叫一样的”声音，患者常会表示认同。

（3） 还要了解其职业因素、工作及生活环境。哮喘患者在晒被子时、新装修的房间中容易发作，有些患者炒菜时也会受油烟影响。理发师、木工、从事室内装潢者、化工厂工作的员工、饲养宠物者等也容易发生哮喘。

（4） 过敏性鼻炎是哮喘的重要诱因，流行病学调查表明：过敏性鼻炎中有20%~40%的患者发生哮喘，此所谓“同一个气道，同一种疾病”。过敏性鼻炎的治疗有利于缓解哮喘症状，正如治理上游的污染源才能消除下游污染一样的道理。故询问病史时不能遗漏鼻炎。

2. 肺部听诊　哮喘患者来就诊时，肺部听诊可能有以下3种情况：

（1） 双侧哮鸣音，有利于哮喘的诊断。

（2） 两肺未闻啰音，因为部分哮喘患者在夜间发作，白天可自行缓解。这时候可以做支气管舒张实验、峰速仪测定最大呼气流量、支气管激发实验、呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide， FeNO）测定等项目。任一项阳性结果都有助于哮喘的诊断。

（3） 两肺呼吸音低。当哮喘发作严重时，哮鸣音反而减弱甚至完全消失，表现为“沉默肺”。此时患者因严重缺氧或伴有二氧化碳潴留，常面色青紫，意识模糊，应监测生命体征、血氧饱和度，查血气分析，立刻抢救。

3. 寻找诱发因素　对于哮喘患者，首先要确定是否有诱发因素存在，尽量避免接触。

4. 测定FeNO的意义　近年来，一些医院开展了FeNO测定，该项目有助于了解气道炎症的严重程度，对哮喘（包括咳嗽变异性哮喘）的诊断有辅助意义，更为重要的是评价哮喘的治疗效果。若治疗前FeNO高于正常，治疗过程中逐步下降，则表明治疗有效，可作为减少药物剂量的一个证据。若其值不降反升，表明气道炎症未能控制，应结合临床考虑增加药物剂量或更换药物品种。

5. 合理用药

（1） 建议患者随身携带吸入型短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林等，在急性发作时吸入可迅速缓解症状。此外，口服丙卡特罗、孟鲁司特、茶碱及茶碱缓释片、复方甲氧那明等也有一定效果。

（2） 注意复方甲氧那明中含有马来酸氯苯那敏（扑尔敏）成分，有镇静作用，患者服药后可能会反应变慢。应询问患者是否驾驶机动车、是否从事高空作业等，告知患者暂停开车或工作；若无法停止，则不建议用该药。

（3） 不同严重程度的哮喘患者，所采用的治疗方法也不同。详见表1—6。对既往未规范治疗的初诊轻度患者，可选择从第2级开始，对症状明显的患者，应直接从第3级开始。

需要强调的是：茶碱类药物（如氨茶碱、茶碱缓释片等） 是老百姓熟知的平喘药，价格便宜，有一定的效果。但口服制剂只适用于轻、中度哮喘的辅助治疗，静脉制剂对重症患者并无明显作用，且茶碱类药物的不良反应较明显，故应告诉患者不要对它们抱过高的期望。

6. 妊娠期用药　妊娠期哮喘的治疗原则是：尽可能通过吸入方式给药，尽量避免使用对孕妇和胎儿安全性尚不确定的药物。若病情需要，则应将药物尽可能控制在最低水平。β2受体激动剂是妊娠期推荐使用的药物，在妊娠的任何阶段都可使用，它们有多个品种，其中特布他林是B类药，其余均为C类药。吸入型布地奈德也是B类药。若吸入糖皮质激素效果不好，可联合吸入长效β2受体激动剂。此外，吸入型抗胆碱能药物溴化异丙托品在妊娠期使用也是安全的（B类药）。在病情需要时全身用糖皮质激素亦可使用。研究表明，泼尼松≤10 mg/天，孕妇和胎儿很少发生不良反应。

一些孕妇由于害怕药物对胎儿的影响而不敢用药，使成人和胎儿都承受缺氧的风险；还有一些孕妇自行减少或停止原来长期使用的哮喘药物，这都是错误的。应该在医生的指导下权衡利弊、合理用药。更为重要的是做好自我检测，如每天测定峰流速；同时避免接触容易诱发哮喘的环境和食品。

7. 哺乳期用药　哺乳期患者吸入常规剂量的糖皮质激素、短效β2受体激动剂、抗胆碱能药物并无禁忌。

疗效不佳原因与对策(https://www.daowen.com)

（1） 诊断有误：听诊有喘鸣音，对成年人而言，可能是上呼吸道的梗阻性病变，如喉癌、甲状腺疾病或气管内良、恶性肿瘤等；也可能是慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等，应该做相应的检查。对儿童及婴幼儿来讲，要考虑毛细支气管炎、喘息性支气管炎等疾病，应仔细辨别。

（2） 患者没有脱离过敏原：一些患者仍然在容易诱发哮喘的环境下工作或生活，如患有哮喘的理发师坚持给顾客做染发等。

（3） 治疗不规范：治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物两类。前者需要长期使用，首选吸入型糖皮质激素（ICS），其他药物包括白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（需与吸入型糖皮质激素合用）、茶碱缓释片、色甘酸钠等，主要用于控制气道炎症。后者指按需使用的药物，包括吸入型短效β2受体激动剂、吸入型短效抗胆碱能药物、短效茶碱，以及短效口服β2受体激动剂、全身使用糖皮质激素等，可迅速解除症状。

与吸入型短效β2受体激动剂或短效抗胆碱能药物相比，吸入型糖皮质激素起效较慢，且价格较高；一些患者又十分害怕糖皮质激素的不良反应，所以宁可临时使用缓解药，而不愿规律应用控制性药物，结果症状时常发作，频繁看急诊。医生只好给予静脉推注或滴注糖皮质激素。致使激素的剂量与吸入的相比要大得多，所产生的不良反应更大。因为发作频繁，患者的日常生活也受影响。所以，要耐心地告诉患者不同的药物所发挥的作用不同，吸入型糖皮质激素的作用是减少急性发作的频率，每天吸入中、低剂量不会产生明显的不良反应，长期规律吸入与临时全身用糖皮质激素相比，花费少，误工、误学的可能性小，应该坚持。

（4） 未治疗上呼吸道疾病，如鼻炎、鼻窦炎，致分泌物不断流入下呼吸道诱发哮喘。医生应仔细询问患者相关病史，并请五官科医生联合诊治。

（5） 吸入药物方法不正确：对首次使用吸入药物的患者，建议由专科医生演示给药方法。让患者自己看说明书是不行的，通过药剂师讲解可能没有临床医生讲得透彻。笔者曾遇见患者反映沙美特罗替卡松（舒利迭）无效，实际上是根本未吸入。医生在给患者讲解时应注意以下几点：① 在吸入药物前，应先尽力呼气，呼气后再用力吸气。有些医生仅强调用力吸气，这样就漏掉了补呼气量。但注意不能对着药物呼气，以免受潮。② 使用短效支气管舒张剂时，应在吸气时喷入药液，此时胸腔内的负压有利于药物进入呼吸道内。反之，若在呼气时喷入药液，患者呼出的气流与喷入的药液相冲突，疗效会受影响。③ 患者吸入糖皮质激素后应屏气5~10秒，充分漱口后将水吐掉。一些患者不知道要漱口，或将漱口水咽下；还有一些患者漱口不充分，都会引起口咽部真菌生长，出现声音嘶哑、咽痛等症状。④ 要告知患者如何观察剩余的药物剂量，以便及时配药。

转诊建议

大部分哮喘急性发作的患者，经规范化药物治疗后症状减轻或消失，但少数患者病情无缓解甚至加重，此时应考虑无创甚至有创性机械通气，以利于减轻呼吸肌疲劳，纠正缺氧及二氧化碳滞留。若社区医院没有这些设备，建议转至上级医院。另外，若患者既往发作有致死危险，且经积极治疗效果不好时也应考虑转院。途中应保持氧供，保留静脉通路，确保安全。

自我监测

（1） 患者最关心的问题是哮喘能否根治。因为哮喘是气道的慢性炎症性疾病，所以抗炎治疗是基础，与高血压、糖尿病相似，需要长期规范化治疗。目标是患者的日常活动不受影响。贯彻这种理念，需要医务人员做耐心细致的解释和教育工作。

（2） 用什么方法来判断疗效？是否需要增减药物剂量或更换药物品种？单凭患者的感觉是不准确的，也没有可比性。最好的自我监测工具是峰速仪。下面介绍峰速仪的构造和使用方法。① 峰速仪正中间有一个卡槽，红色游标可在卡槽内滑动，在使用前要把游标放到卡槽的底部。卡槽两边的数字为峰流速（peak flow）值，一般设置在100~800 L/min。在峰速仪的右侧还有一个槽，其内可见绿黄、黄红颜色的两个游标。见图1—14。② 使用方法见图1—15。患者取站位或坐位，手拿峰速仪，深吸气后将峰速仪放入口中，嘴唇包住咬口，用最大的力气和最快的速度呼气。此时游标在气流的冲击下向前滑动，其数值就是峰流速。应重复3次，每次间隔5~10分钟，选择一个最高数值，每天清晨和睡前定时测定。③ 观察方法：峰速仪的说明书上有正常人的峰流速参考值，但这个数值不一定与每个人相符，患者应建立个人的最佳值。方法是在临床缓解期，连续2周在固定时间测峰流速， 其最大值即为个人的最佳值。比如一个患者在临床缓解期，2周内测定的峰流速值为550~680 L/min，则680 L/min为其个人的最佳值。

病情控制的效果通过2个数据来判断：个人最佳值和变异率。变异率的计算方法是：峰流速最高值与最低值的差除以峰流速最高值与最低值和的均数。

为了直观地显示患者的峰流速，可以把卡槽右侧的两个浮标分别设定在个人最佳值的80%和60%的位置上，这样每次吹出的峰流速值在什么水平就一目了然。若测得峰流速大于个人最佳值的80%，变异率＜20%， 表明病情控制良好，可在家中维持用药。若峰流速在个人最佳值的60% ~80%，变异率20% ~30%，表明可能会有哮喘急性发作。若峰流速只有最佳值的60%以下，表明病情严重，应立刻吸入短效β2受体激动剂，在病情不能缓解时要到医院就诊。

为了动态观察峰流速的变化，写哮喘日记是个好办法。哮喘日记非常简单，就是把每日峰流速值记录下来，连接成线即可。一个病情控制良好的哮喘患者，其图形应该较稳定，没有陡起陡落。图1—16是一位患者5天内的哮喘日记，也就是峰流速变化图。从图中可知，其峰流速均在500 L/min以上。因为峰速仪价格不贵，携带方便，简单易学，建议在哮喘患者中推广使用。

生活指导

1. 饮食　经常有哮喘患者问什么能吃、什么不能吃；还有不少哮喘患者认为海鲜类产品不能吃，其实这个问题因人而异，笔者的一位朋友吃小米也会诱发哮喘。但总的来讲，奶及奶制品是诱发婴幼儿哮喘最常见的食物变应原，禽蛋类或蛋制品可以导致各个年龄段的患者过敏，一些海产品及水产品确实容易诱发哮喘。所以对可疑为食物引起的哮喘，应仔细辨别，并去医院做食物变应原、特异性IgE的检测；若为阳性结果，应忌食该食物7~14天，期间观察是否有症状发作。

2. 学生住校　有的父母担心孩子住校会诱发哮喘发作。实际上如果孩子的病情在临床缓解期，只要注意个人和寝室卫生，做好自我检测，是可以考虑住校的。

3. 体育锻炼　还有一些父母担心孩子上体育课会诱发哮喘发作，这种顾虑并非多余。一方面，某些哮喘患者确实在运动后症状会发作或加重；但长期不参加体育活动并不可行。故患者应随身携带吸入型短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇），运动前避免吸入寒冷空气，先做一些热身动作，适当降低运动强度。还应注意不要在空气质量不好的时段外出锻炼。

（屠春林　李天一）

参考文献

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，6（32）：407—411.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国支气管哮喘防治指南（基层版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，5（36）：331—336.

［3］ 刘春涛，林江涛.凝聚共识推进气道炎症无创检测技术迈上新台阶［J］.中华结核和呼吸杂志，2015，5（38）：321—323.