室性期前收缩
病史摘要
患者，女性，35岁，主诉反复心悸1周。患者1周来有阵发性心悸，持续约10余秒，自行好转，无胸痛、胸闷、气促、黑矇、晕厥症状，无发热、咳嗽，无多汗、多食、消瘦，无黑便、血尿，无腹泻、鼻塞、流涕等症状，至我院心内科门诊就诊，查心电图示窦性心律，室性期前收缩（室早）（图2—4）。患者既往有类似发作史，未予重视。无高血压、糖尿病及心脏病史，无脑梗死及外周血管粥样硬化病史。
体格检查：T 36℃，P 96次/分，R 16次/分，BP 113/62 mmHg，神志清，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率96次/分，律不齐，每分钟闻及期前收缩6次，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图室性期前收缩二联律。心脏彩超左心房内径25 mm，左心室收缩末期内径28 mm，左心室舒张末期36 mm，左心室射血分数（EF）60%。
病例分析
1. 初步诊断 患者为青年女性，本次发病反复心悸1周，体格检查：心率96次/分，律不齐，每分钟闻及期前收缩6次，心电图提示室性期前收缩二联律。因此室性期前收缩诊断成立。
2. 进一步检查 完善相关检查明确室性期前收缩为功能性或器质性：心脏彩超+左心功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能测定和24小时动态心电图。
3. 治疗 该患者无器质性心脏病，对血流动力学无明显影响，不会增加发生心脏性死亡的危险性。首先考虑去除诱因，如吸烟、喝咖啡和浓茶、过度劳累。如患者心悸症状明显，且室性期前收缩＞5次/分，可给予抗心律失常药物，首选β受体阻滞剂如酒石酸美托洛尔（倍他乐克），其次可选用美西律、普罗帕酮（心律平）、莫雷西嗪等，尽量避免使用不良反应显著的抗心律失常药物。该类室性期前收缩治疗的终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的减少。
图 2—4 室性期前收缩心电图图谱
4. 随访 此患者心悸症状明显，予β受体阻滞剂口服。嘱服药期间在家中自行测脉率，如脉率＜55次/分，需停药并到医院就诊。服药1周后心内科门诊就诊，复查心电图，1个月后复查24小时动态心电图。
思路拓展
1. 病因及诱因 室性期前收缩可见于正常人（情绪激动、疲劳、饮酒、吸烟、饮茶、咖啡等），也可见于各种心脏病（如心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜疾病、冠心病、二尖瓣脱垂等）、药物毒性反应（如奎尼丁、洋地黄、三环类抗抑郁药、肾上腺素等）及电解质紊乱（如低血钾、低血镁等），其中器质性心脏病患者更易发生。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。
2. 临床表现 室性期前收缩偶发或频发，但患者已适应时可无症状；频发室性期前收缩发病初期患者尚无适应时可有心悸、咽喉部堵塞感。老年人或原有心脏病者可导致心排血量下降，出现头晕、乏力、心绞痛或心力衰竭。
心音和脉搏节律紊乱是室性期前收缩最常见的体征。听诊时可发现期前收缩后出现较长间歇。室性期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱。桡动脉搏动减弱或消失。
室性期前收缩心电图表现：① 提前出现的宽大畸形的QRS波，时限≥0.12秒。② QRS波前无相关P波。③ ST段、T波方向与QRS主波方向相反。④ 代偿间歇完全。⑤ 可有间位性、二联律、三联律、成对、R on T、多源性等多种类型。
3. 治疗原则 现有研究表明，无器质性或遗传性心脏病的室性期前收缩，若患者无明显临床症状，无需药物干预。对于因存在心律失常而精神负担较大者，可予安慰剂治疗或适当的抗心律失常药物。如患者存在器质性心脏病如冠心病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎，无论有无症状均需药物治疗。病理性室性期前收缩的治疗首先要针对病因治疗。
4. 病理性室性期前收缩的判断
（1） 从临床表现上判断：儿童和老年人所出现的室性期前收缩，病理性可能大;青壮年发生者生理性较多。体力活动或心率增快时所出现的室性期前收缩，病理性可能大；休息时、饭后及情绪激动时，特别是经运动试验后原较频发的室性期前收缩反而减少或消失则以生理性为多；在心绞痛发作、心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室性期前收缩可以肯定为病理性；由于吸烟、饮兴奋性饮料、失眠或体位变化等引起的室性期前收缩多为功能性的。
（2） 从心电图上来判断：从室性期前收缩以外的心电图表现判断，如窦性搏动的QRS波形态、心室复极有否异常、Q—T间期有否延长、房室传导有否阻滞等。如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发室性期前收缩多为病理性。
（3） 从室性期前收缩本身特性判断：成对性室性期前收缩为较险恶的类型。目前认为成对性室性期前收缩可出现R on T，导致室性心动过速、心室颤动。
（4） 从室性期前收缩起源判断： 发生于左心室、心尖部的室性期前收缩多以病理性可能性大，发生于右心室的室性期前收缩以生理性居多。
5. 病理性室性期前收缩的药物治疗
（1） 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死早期频发室性期前收缩、多源性和成对室性期前收缩往往是室性心动过速或心室颤动的先兆，危险性较大，必须予抗心律失常药物，首选胺碘酮（可达龙）150 mg+5%葡萄糖注射液40 ml静脉推注10分钟，随后每分钟1 mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注6小时，以后根据病情逐渐减量到每分钟0.5 mg静脉滴注，24小时总量一般不超过1.2 g，最大可达2 g。口服胺碘酮负荷量0.2 g，每天3次，共5~7天；0.2 g，每天2次，共5~7天；以后0.2 g，每天1次。其次选用利多卡因100 mg静脉注射，1~2分钟注完。无效时可5~10分钟静脉注射50 mg，直至室性期前收缩消失或总量达300 mg为止，有效后以每分钟2~4 mg持续静脉滴注。
（2） 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。
（3） 慢性心脏疾病根据心脏病不同酌情选用不同药物治疗。心肌梗死后室性期前收缩可首选β受体阻滞剂，虽然疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。其他心脏病变引起的室性期前收缩可酌情用Ⅰ类、Ⅲ类抗心律失常药物。抗心律失常药治疗心肌梗死后室性期前收缩有促发心律失常作用。因此在使用过程中应密切观察可能发生的不良反应，有心力衰竭者尤谨慎。
6. 常用抗心律失常药物使用剂量及注意事项
（1） 胺碘酮：口服胺碘酮负荷量0.2 g，每日3次口服，共5~7天；0.2 g，每天2次，口服，共5~7天；以后0.2 g，每天1次，口服。最严重心外毒性为肺纤维化；其他还可导致转氨酶升高，偶致肝硬化；角膜色素沉着；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；心动过缓，偶尔发生尖端扭转型室性心动过速。长期服用者尽可能用最小有效维持量，并应定期随访。用药期间应注意随访检查：① 血压；② 心电图，口服应特别注意Q—T间期；③ 肝功能；④ 甲状腺功能，包括T3、T4及促甲状腺激素，每3~6个月1次；⑤ 肺功能、胸部X线片或胸部CT扫描，一般每6~12个月1次；⑥ 眼科检查。(https://www.daowen.com)
（2） β受体阻滞剂：由小剂量开始服用（如美托洛尔6.25 mg，每天2次口服；比索洛尔1.25 mg，每天1次口服；卡维地洛3.125 mg，每天2次口服；拉贝洛尔100 mg，每天2次口服），逐渐加量至可接受的目标剂量，用药后要求静息心率降至55~60次/分。常用β受体阻滞剂每日最大剂量如下：美托洛尔200 mg、比索洛尔10 mg、卡维地洛50 mg、拉贝洛尔2 400 mg。可能加剧哮喘或慢性阻塞性肺疾病；引起间歇性跛行、雷诺现象、精神抑郁；糖尿病患者可能导致低血糖、乏力；出现低血压、心动过缓；充血性心力衰竭、心绞痛患者突然撤药引起症状加重、心律失常、急性心肌梗死。服药期间需监测心率，防止心动过缓。中青年患者如心率＜55次/分，老年患者如心率＜60次/分，需减量或停药。尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用2周时间，剂量逐步降低。
（3） 美西律：首次200~300 mg口服，一般维持量每日400~800 mg，分2~3次口服。可能出现恶心、呕吐、运动失调、震颤、皮疹，低血压、心动过缓。用药期间注意随访检查血压、心电图。
（4） 莫雷西嗪：150~300 mg，每8小时1次。可能出现震颤、头痛、眩晕；恶心、呕吐、腹泻；促心律失常。用药期间随访心电图。
（5） 普罗帕酮：每日300~600 mg，分2~3次服用。可能出现眩晕、味觉异常、视力模糊；胃肠道不适；肝功能损害；心动过缓，加重心力衰竭，致心律失常、直立性低血压。用药期间随访心电图、24小时动态心电图、肝功能。
7. 室性期前收缩的服药原则 功能性室性期前收缩患者如改变生活方式、去除诱因，心悸症状消失，可考虑减量或停药。病理性室性期前收缩首先病因治疗，如需长期服用抗心律失常药物，每2~3个月复查24小时动态心电图，使用过程中应密切观察可能发生的不良反应。
8. 其他类型期前收缩处理原则 其他类型期前收缩包括：房性期前收缩、交界性期前收缩，通常无需治疗。当有明显症状时，可予治疗。应去除诱因，如戒烟戒酒，勿饮咖啡、浓茶。治疗药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体阻滞剂。
疗效不佳原因与对策
（1） 首先需鉴别患者室性期前收缩是否控制，可行心电图、24小时动态心电图检查。如患者室性期前收缩控制，但主观症状明显，需了解患者是否按时服药。向患者耐心做好解释，减轻患者焦虑与不安。告知患者避免诱发因素如吸烟、咖啡、应激、劳累等。
（2） 经过足量β受体阻滞剂治疗后如患者仍有症状且室性期前收缩仍未控制，可考虑其他抗心律失常药物治疗，以改善心律失常相关症状。可考虑选用的药物包括胺碘酮、美西律、普罗帕酮、索他洛尔。但选择这些药物治疗亦需注意以下几点：① 存在左心室功能下降、心肌缺血或其他器质性心脏病的患者，不推荐应用普罗帕酮。② 慢性肾病患者慎用索他洛尔。QT间期延长，或治疗开始时QT间期过度延长（＞0.50秒）的患者禁用索他洛尔。③ 与β受体阻滞剂之外的其他抗心律失常药物相比，心力衰竭患者应用胺碘酮相对安全，必要时可考虑使用。
（3） 已行保守药物治疗但症状仍较明显的患者；或室性期前收缩负荷较大，导致左心室功能降低的患者，可行射频消融术。
转诊建议
初发的室性期前收缩患者需转诊至上级医院进行详细检查。如患者存在器质性心脏病，出现心悸伴胸闷、气促等症状，需转诊至上级医院。患者服药期间出现头晕、黑矇或晕厥，心电图出现缓慢心律失常，需转诊至上级医院。
自我监测
经常检查自己的脉搏和心率，心率≥55次/分。
生活指导
所有室性期前收缩患者都应采用健康的生活方式。主要措施包括：
（1） 饮食多吃富含蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃容易胀气的食品，不吃过分油腻或油炸类食品，以免腹胀；低钾可引起期前收缩，可多吃含钾较多的食物，尽量不吃辛辣刺激性食品或调味品，如葱、姜、醋、胡椒，少喝浓茶、咖啡，戒烟、忌酗酒。
（2） 保持心情愉快、消除紧张情绪，维持心理平衡。
（3） 生活起居应有规律，注意动静结合。平时避免过度劳累，少看紧张或惊险的影视剧。晚上宜早睡，不能熬夜，要保证充足的睡眠。注意气候变化，随时增减衣服，少去拥挤的公共场所。当期前收缩增多时，应适当活动，不要绝对卧床休息。平时可适当参加一些体育活动，如做保健操、打太极拳等。
（4） 平时定期到医院心内科随访复查。
（张 莉）
参考文献
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