甲状腺炎及甲状腺结节

第三节　甲状腺炎及甲状腺结节

病史摘要

患者，女性，36岁，主诉：发现甲状腺肿大1周。患者7天前体检甲状腺超声示：甲状腺弥漫性肿大伴双叶多发结节，甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）正常，甲状腺过氧化酶抗体（TPO—Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG—Ab）异常升高。无颈部肿痛，无怕热、多汗、心悸、易饿、消瘦、疲乏、体重增加等症状。否认慢性疾病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。

体格检查：神志清，呼吸平稳，甲状腺Ⅱ度肿大，无触痛，质韧，随吞咽上下活动，未触及结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈部淋巴结未及肿大，两肺未闻及啰音，心率76次/分，律齐。

辅助检查：血常规正常；甲状腺功能： FT3 6.9 pmol/L，FT4 12.5 pmol/L，TSH 3.0 mU/L，TPOAb 785.3 U/ml（↑），TGAb 231.5 U/ ml（↑）；甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，双叶多发结节，右侧最大者1.0 cm×0.6 cm，左侧最大者0.5 cm×0.3 cm，边界清楚，右侧结节可见片状钙化，未见微钙化，颈部淋巴结可见；甲状腺细针穿刺病理：桥本甲状腺炎。

病例分析

1. 初步诊断　患者为年轻女性，因体检发现甲状腺肿大，无临床症状，甲状腺超声提示甲状腺弥漫性增大伴甲状腺多发结节，TPOAb、TGAb异常升高，FT3、FT4、TSH正常，考虑诊断为桥本甲状腺炎伴甲状腺结节。

2. 进一步检查　行甲状腺结节细针穿刺，病理证实为：桥本甲状腺炎。

3. 治疗　本患者目前无明显临床症状，FT3、FT4、TSH指标正常，无甲状腺肿导致的局部压迫症状，故不需要药物治疗，以随访观察为主。

4. 随访　定期（每隔3个月至半年）复查患者的甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）及甲状腺超声，多可发现其甲状腺功能随疾病病程的进展出现变化：① 疾病早期FT3、FT4、TSH均是正常的，甚至可维持数年。② 随病情的发展可出现亚临床甲状腺功能减退（FT3、FT4正常，TSH升高）。③ 最终进入临床甲状腺功能减退阶段（FT3、FT4下降，TSH升高），需甲状腺激素替代补充治疗。

思路拓展

1. 开始药物治疗的时间、剂量调整方法　桥本甲状腺炎患者随访甲状腺功能的过程中，如发现患者TSH升高，即可开始给予甲状腺激素替代治疗（一般采用左甲状腺素钠片），宜从小剂量开始（每天25 μ g），每月复查甲状腺激素水平，逐渐增加剂量直至甲状腺激素水平（FT3、FT4、TSH）正常，保持该维持剂量，一般需终身服用。

2. 预后　一般根据病情需要，给予充分的甲状腺激素替代治疗，本病的预后较好。桥本甲状腺炎病程缓慢，需定期随访复查，及时发现甲状腺功能异常，并调整甲状腺激素替代剂量。

3. 桥本甲状腺炎对妊娠的影响　桥本甲状腺炎对妊娠无影响，但妊娠期间需密切随访甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），因亚临床甲减和临床甲减可影响胎儿的神经发育，引起后代智力水平的下降，建议妊娠早期TSH控制在2.5 mU/L以下。

4. 桥本甲状腺炎是否会引起甲亢　少许桥本甲状腺炎患者在发病初期出现甲亢症状，测甲状腺功能可见FT3、FT4升高，TSH降低，一般认为是因甲状腺滤泡破坏，导致甲状腺激素漏出所致的一过性甲亢，临床上称为“假性甲亢”。一般病情都较轻且有自限性，可单纯予β受体阻滞剂治疗，如必须给予抗甲状腺药物应采用小剂量，并密切监测甲状腺功能变化，避免因治疗导致甲减。

5. 桥本甲状腺炎是否会癌变　桥本甲状腺炎有发展为甲状腺癌的潜在可能，其中以乳头状癌最为常见。故本病患者需进行随访，如发现短期内甲状腺出现迅速增大的结节、形态不规则，或伴有淋巴结肿大、持续性局部疼痛等，应行甲状腺细针穿刺活检，依靠组织学检查确定是否癌变。

6. 甲状腺炎除了桥本甲状腺炎之外的其他病症　甲状腺炎包括一组由病毒感染、细菌或真菌感染、自身免疫、放射损伤等多种原因所导致的甲状腺炎性改变，其共同特征是甲状腺滤泡结构被破坏，而病因、病理变化、临床特点、预后各不相同。

桥本甲状腺炎是甲状腺炎中最常见的临床类型，其他还有较为常见的亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，以及少见的急性化脓性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎、放射性甲状腺炎等。

7. 急性化脓性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的区别　上述两种疾病均可表现为甲状腺肿大伴疼痛、发热，但急性化脓性甲状腺炎多由细菌感染引起，表现为高热、畏寒，血白细胞、中性粒细胞增多，甲状腺功能测定正常，甲状腺穿刺可见大量脓液，治疗以抗生素、脓肿切开引流为主。而亚急性甲状腺炎多于流感或普通感冒后1~2周发病，血白细胞无明显增多，甲状腺功能测定呈一过性甲亢，治疗以口服糖皮质激素为主。

8. 亚急性甲状腺炎治疗中预防糖皮质激素依赖的方法　治疗时应用糖皮质激素应快上快下，注意足量（泼尼松每日20~40 mg、分次口服）、足程治疗（1~2个月）。一般在口服激素治疗、症状缓解1~2周后开始逐渐减量（每周每天减5 mg）直至停药，不可频繁变化剂量或小剂量长时间维持治疗。

9. 引起甲状腺结节的其他疾病　甲状腺结节是指局部甲状腺细胞生长异常导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，绝大多数没有临床症状，常常是通过体格检查或自身触摸或影像学检查发现。病因有多种，除了亚急性甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎等导致的炎症性结节外，还包括各种原因导致的甲状腺滤泡上皮细胞增生导致的增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节及囊肿等。

10. 甲状腺癌的危险因素

（1） 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史。

（2） 全身放射治疗史。

（3） 有甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2型等疾病家族史。

（4） 男性。

（5） 结节生长迅速（指结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%并超过2 mm）。

（6） 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）。(https://www.daowen.com)

（7） 伴吞咽困难或呼吸困难。

（8） 结节形状不规则、与周围组织粘连固定。

（9） 伴颈部淋巴结病理性肿大。

11. 甲状腺结节临床评估及诊疗流程　见图5—7。

甲状腺结节的诊断核心是明确结节的良恶性，发现甲状腺结节后进一步检查的主要项目包括：

（1） 甲状腺B超检查：高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选方法，结节的大小与结节的良恶性无关，提示结节恶性病变可能的超声特征包括：① 实性低回声结节。② 结节内血供丰富（TSH正常情况下）。③ 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如。④ 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化。⑤ 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴结消失或囊性变等。⑥ 结节高度大于宽度。

（2） 甲状腺核素显像：根据结节对放射性核素的摄取能力分为热结节、冷结节。热结节几乎均为良性结节，冷结节则有恶性的可能。

（3） 甲状腺功能测定：甲状腺结节患者如伴有TSH降低，其结节为恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。

（4） 甲状腺细针穿刺细胞学检查：该检查操作简单、安全，对鉴别良、恶性结节帮助很大。

12. 甲状腺结节的治疗　多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗，每隔6~12个月复查颈部超声（甲状腺及颈部淋巴结），但要注意甲状腺核素显像为热结节的自主性高功能腺瘤需131I治疗或手术治疗。多数恶性结节首选手术治疗。

疗效不佳原因与对策

1. 甲状腺激素水平波动较大　① 口服甲状腺素替代用量过度或不足，应定期复查甲状腺功能，及时调整用量。② 自身免疫性甲状腺炎相关抗体水平增高，短期内大量甲状腺组织破坏后甲状腺激素释放入血所致，建议加用硒酵母1~2粒，每日2次口服。③ 合并自主性高功能腺瘤或Graves病，甲状腺核素显像及吸锝率或吸碘率检查明确诊断后给予相应治疗。

2. 甲状腺结节短期内明显增大　需排除癌变及出血可能，及时复查甲状腺超声，必要时行甲状腺细针穿刺活检或手术治疗。

转诊建议

若接诊患者中出现短期内甲状腺结节明显增大，或出现呼吸不畅、吞咽障碍、局部肿痛，或乏力、水肿、纳差等症状，建议立即前往上级医院就诊。

自我监测

注意颈前区有无明显肿大，是否存在乏力、气短、局部肿胀、疼痛等感觉，如出现上述情况，建议及时至医院就诊。

生活指导

1. 饮食 目前认为随碘摄入量的增加，桥本甲状腺炎的发病率显著增加，饮食方面应当限制碘的摄入，忌吃含碘量高的食物，如：海蜇、海参、干贝、紫菜、发菜、海带、龙虾、甲鱼等。

2. 定期复查 定期复查甲状腺功能、肝功能、甲状腺超声（每3~6个月）等。

（陈晓鸥）

参考文献

［1］ 陈家伦.临床内分泌学［M］.上海：上海科学技术出版社，2011：388—396.

［2］ 廖二元.内分泌代谢病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2012：494—509.

［3］ 薛耀明，曹瑛，谢翠华.甲状腺疾病防治指南［M］.北京： 人民军医出版社，2012：90—109.