脑 出 血

第四节　脑 出 血

病史摘要

患者，女性，52岁，代诉：突发右侧肢体无力伴呕吐3小时。患者当天上午8时在田间劳动时突然倒地，言语含糊，右侧肢体不能活动，其家人发现后立即送医院急诊，途中呕吐2次，为胃内容物，发病3小时后逐渐出现神志不清。病程中无发热，无肢体抽搐。

既往史：发现有高血压病史2年，最高血压185/100 mmHg，曾不规则服用非洛地平5 mg，每日2次，血压控制不详，近期未服用降压药物。否认药物过敏史，其父体健，母亲有高血压病史，否认其他遗传及传染病史。

体格检查：T 37.1℃，P 65次/分，R 22次/分，BP 190/105 mmHg。昏睡状态，呼之能睁眼，格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）评分8分，检查欠合作。额纹对称，眼球不自主向左侧凝视，瞳孔双侧等大等圆，对光反射存在。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不合作。颈软，两肺未闻及干、湿性啰音，心率65次/分，律齐。左侧肢体痛刺激有回缩动作，右侧肢体痛刺激无反应，右侧巴氏征（+）。

辅助检查：血常规：正常。血糖：7.5 mmol/L。凝血功能：正常。

病例分析

1. 初步诊断　患者为中年女性，既往有高血压病史，未正规服药，存在脑出血易患因素。本次发病为活动时急性发病，突发偏侧肢体无力伴有呕吐症状及意识障碍，体格检查昏睡状态，定位广泛大脑皮质或上行激活系统受损；双眼球向左侧凝视，定位左大脑半球凝视中枢或脑桥侧视中枢受损；右中枢性面瘫，右肢体偏瘫，右巴氏征阳性，定位左侧面神经核以上皮质脑干束或皮质脊髓束损害，结合眼球凝视，综合上述定位为左侧大脑半球。定性急性起病，早期意识障碍伴呕吐颅内压增高表现，考虑为脑血管病，脑出血可能性大。患者高血压病史，最高血压185/100 mmHg，达到高血压3级诊断标准，目前发生脑血管事件，故考虑诊断高血压病3级（极高危组），进一步检查头颅CT示左侧基底节区高密度影，左侧基底节区血肿，脑室受压变形，中线结构向对侧移位（图7—4），明确诊断为高血压脑出血。

2. 治疗

（1） 一般治疗：监测神经功能状态、脉搏、血压、体温及氧饱和度。清除口腔呕吐物，保持呼吸道通畅。静脉使用乌拉地尔控制血压使收缩压降到180 mmHg以下，血压平稳后鼻饲降压药物氯沙坦50 mg每日1次。用生理盐水补液，每日补充电解质，给予奥美拉唑40 mg静脉注射每日1次，预防应激性胃黏膜损伤；该患者存在意识障碍，进食困难，48小时内给予鼻饲流质。

（2） 降低颅内压：抬高床头30° 、镇静。20%甘露醇1次125 ml，每隔6小时1次，同时予呋塞米（速尿）40 mg静脉推注每日1次，白蛋白10 g静脉滴注每日1次，如出血量少于30 ml，则早期（一般6小时内）避免使用甘露醇，防止早期血肿扩大，使用时间约1周。

（3） 该患者出血量约45 ml，给予尿激酶溶解颅内血肿微创引流术。

3. 随访　患者经尿激酶血肿微创血肿引流术及综合治疗后1周神志转清，磁共振脑血管造影排除继发脑血管病。2周后能够进食，继续进行早期康复。4个月后随访患者言语不清，6个月后遗留右侧肢体无力，能在帮助下行走。随访术后3天及1周头颅CT影像见图7—5。

思路拓展

1. 病史询问

（1） 是否急性起病，有无诱发因素，如劳动或活动时发病，往往提示颅内出血，脑梗死往往更常见于安静状态下起病。

（2） 有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现，有条件时看眼底有无视神经乳头水肿。

（3） 发病过程中有无发热、肢体抽搐及精神症状，有无上呼吸道感染或肠道感染史，可以与中枢神经系统感染鉴别。

（4） 既往有无高血压病史，高血压是否规范治疗，控制如何，都应该仔细询问，高血压是脑出血最常见的原因。其他病史也不宜遗漏，如出血性疾病史，有无口服抗凝或抗血小板药物。吸烟、饮酒，是否患有糖尿病等病史。

2. 出血量如何计算　常用多田公式：长×宽×高×π/6 估算出血体积，可简化为血肿出血量（ml）＝病灶最大层面长（cm）×宽（cm）×层间距（cm）×病灶层数×0.5（cm3）。

3. 脑出血 （intracerebral hemorrhage，ICH） 病因及高血压脑出血常见出血部位

（1） 病因：最常见的病因是高血压伴发脑小动脉病变，当血压骤升可使动脉破裂出血。其他病因包括脑淀粉样血管病，动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗、血液病等，可进一步血液检查或血管造影检查，常分为原发性与继发性（表7—4）。

（2） 高血压脑出血常见出血部位是壳核—内囊区，常见破裂血管是豆纹动脉，它是大脑中动脉垂直发出的支配基底节区的小血管，在流体力学上，这种垂直发出的结构，受到的压力的冲击更大，这就使得豆纹动脉成为最常见的出血血管，豆纹动脉又称出血动脉。

4. 主要鉴别诊断

（1） 脑淀粉样血管病：一般年龄≥55岁老年患者，无高血压病史，反复出现脑叶、皮质或皮质下出血（CT/MRI），排除其他原因，应该考虑到该病，确诊需病理支持。

（2） 蛛网膜下腔出血：一般起病急，多见于中青年，多表现为剧烈头痛、呕吐，可伴有偏瘫、意识障碍，查体可及颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高、呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可鉴别。

（3） 脑梗死：多数发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。其中心源性脑栓塞起病急，多见于风湿性心脏病，房颤有心脏疾病患者，可突然发生意识丧失病情较重，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

（4） 脑肿瘤：多呈缓慢起病，常伴有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，头颅MRI检查可助鉴别。

（5） 其他原因所致昏迷：如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般根据神经系统体征及既往病史，实验室检查如常规血糖、电解质，结合CT等影像学检查可与脑出血昏迷区别开来。

5. 脑出血规范治疗　治疗原则是出血量少（一般指大脑半球出血＜30 ml，小脑出血＜10 ml）予以内科保守治疗。出血量大考虑外科干预治疗，降低颅内压，减少脑疝的发生。外科开颅手术疗效有争议，必须在有条件医院开展。微创血肿穿刺引流术是一种有效的清除血肿降低颅内压的方法，循证医学初步证明其有效性。

（1） 内科治疗

1） 一般治疗： 患者保持安静，卧床休息2~4周。保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物，昏迷患者采取头侧位，防止舌根后坠。定时翻身拍背排痰，给予吸氧，必要时气管切开。对症支持治疗，每日输液量1 500~2 000 ml，避免使用高糖液体，对昏迷不能进食者建议48小时内给予鼻饲饮食以保证营养，通常给予能全力1 500~2 000 ml鼻饲，必要时予以脂肪乳、白蛋白、氨基酸、能量合剂等，注意维持水电解质平衡。留置导尿，注意密切观察生命体征的变化，加强护理，定期翻身，防止压疮，注意抬高活动患肢，间断气压泵预防深静脉血栓。

2） 降低颅内压，控制脑水肿： 床头抬高30° ，头位于中线上，以增加颈静脉回流， 降低颅内压。脑出血常在3小时内开始出现水肿，2周左右达高峰，可持续10~20天。脑水肿严重常导致脑疝形成，危及生命，减轻脑水肿、降低颅内压是防止脑疝的重要措施。目标是使颅内压控制在200 mmH2O以下，最常用的药物是20%甘露醇，250 ml要求在30分钟静脉滴注完毕，125 ml要求在15分钟滴完，20~30分钟起效，维持时间4~6小时，必需每6~8小时使用一次维持疗效，注意观察有心脏疾病和老年患者心功能和肾功能，谨慎使用。其他还有利尿剂、甘油果糖、白蛋白等，利尿剂常用呋塞米（速尿）40 mg，每日2~4次，静脉注射，与甘露醇交替使用可加强脱水效果，减轻心脏负荷。甘油果糖作用缓和，使用方法250 ml，每日1~2次，静脉滴注，时间＞3小时，输液过快易发生溶血，10%人血白蛋白维持时间长，对维持胶体渗透压较好，特别适用低蛋白血症患者，用法5~10 g每日1次，严重患者可用每日2次，静脉滴注，对肾功能影响相对小，上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定，最初的3小时内如果没有意识障碍或脑疝征象尽量避免使用强脱水剂以防血肿扩大。

3） 血压管理：脑出血患者会因出血占位和脑水肿使血肿周围组织灌流减少，缺血、缺氧，反射性地使血压升高，过高的血压可以导致血肿扩大增加脑水肿程度，危及生命，适当控制血压是防止再出血的重要措施，但由于脑血管自动调节能力受损，故降压过快会使高颅内压下的脑动脉灌注压下降，脑组织缺血缺氧，同样加重脑水肿，脑卒中降压原则收缩压﹥200 mmHg或平均动脉压﹥150 mmHg，持续静脉降压药物，如果收缩压﹥180 mmHg或平均动脉压﹥130 mmHg，持续或间断使用静脉降压药物降压至稍高于发病前水平，目前有研究提示短时间（1小时）内血压控制在收缩压140 mmHg以下持续24小时以上有助防止血肿扩大，提高功能转归，静脉常用降压药物可选乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油。乌拉地尔用法：首先5~10 mg静脉注射，如血压仍高且无心动过缓，5分钟后可重复静注，继续250 mg乌拉地尔用生理盐水或5%葡萄糖液稀释后维持静脉滴注，也可输液泵将乌拉地尔100 mg稀释到50 ml，最大浓度不超过4 mg/ml，输液速度根据血压和心率调整，维持速度每小时2~4 mg。尼卡地平用法：用生理盐水或5%葡萄糖液稀释成浓度0.1~0.2 mg/ ml 后使用，初始剂量5 mg/小时，根据血压调节，5~15分钟增加2.5mg/小时，最大用量15 mg/小时，达目标血压后，减量到3 mg/小时。常用口服降压药物：钙离子拮抗剂（CCB），如苯磺酸氨氯地平（络活喜）起始剂量5 mg每日1次、最大剂量10 mg每日1次，硝苯地平控释片（拜新同）30 mg每日1次、最大剂量60 mg每日1次，非洛地平缓释片（波依定）5 mg每日1次作为开始治疗剂量，常用维持剂量为5 mg或10 mg每日1次；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）药物，如氯沙坦钾50 mg每日1次，缬沙坦40~80 mg每日1次，以及噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5 mg每日1次等。一般的剂量调整应在7~14天后开始进行，血压控制不好可联合用药，具体见高血压章节。如有疼痛、紧张或烦躁不安，可予以镇静止痛处理防止反射性血压升高，常用药物为苯巴比妥0.1 g肌内注射，每日1~3次。

4） 止血药物： 一般认为止血药物对高血压脑出血并无效果。但对于抗凝药物相关性脑出血可以使用，早期应用维生素K 5~10 mg，静脉注射，可联合应用凝血酶原复合物（PCCs）20~40 IU/kg，静脉滴注。同时停用抗凝药物。

5） 防治并发症：重症患者可予以泵抑制剂如奥美拉唑，预防消化道出血，剂量为40 mg，每日1~2次，静脉推注。积极控制随机血糖11.1 mmol/L 以下，原发基础糖尿病患者建议使用胰岛素。由于甘露醇为高渗脱水剂，易导致肾损害和电解质紊乱，特别对老年患者应监测肾功能电解质等，及时处理。发生卒中相关肺炎及时抗感染处理，抗生素使用原则是根据病原学检查结果，如需经验性用药需考虑吸入性肺炎，常用经验性治疗卒中相关性肺炎的药物是广谱青霉素β—内酰胺酶抑制剂的复合制剂，包括哌拉西林—他唑巴坦4.5 g，每6~8小时1次，静脉滴注；或者莫西沙星400 mg，静脉滴注，每日1次；第三代头孢菌素：头孢曲松2~4 g，每日1次，静脉滴注；上述药物可单独使用或联合甲硝唑0.5 g，每8~12 小时1次，静脉滴注；重症患者使用碳青霉烯类，代表药物亚胺培南0.5 g，每6~8小时1次，静脉滴注，或美罗培南1 g，每8小时1次静脉滴注。(https://www.daowen.com)

（2） 外科手术治疗指征：外科治疗的目的在于止血，清除血肿，解除压迫，减轻水肿，挽救生命，疗效不确定。下列情况可以考虑手术：

1） 壳核出血≥30 ml或丘脑出血≥15 ml。

2） 小脑出血≥10 ml或血肿直径≥3 cm以及出现脑积水。

3） 内科治疗不见好转，出现脑疝。

4） 无严重心肺疾病，血压不超过200/120 mmHg，生命体征相对平稳。

术后处理同内科治疗，脑干出血不考虑手术。目前指南倾向微创血肿引流术，但仍需进一步循证医学证据，血肿距体表1 cm以内可以考虑开颅清除血肿。

疗效不佳原因与对策

（1） 最初的出血量（第一次头颅CT出血量）和早期血肿扩大（24小时内复查头颅CT），基底节出血超过30 ml以上，小脑出血10 ml以上，伴有意识障碍或抽搐。早期血压的控制不好，或早期（3小时内）使用甘露醇等大量脱水剂，都会导致血肿继续扩大。

（2） 血肿破入脑室或脑室铸型，患者预后差。

（3） 重症患者早期临床处理不规范，如未能及时清除呕吐物，呼吸道不通畅，呼吸道感染、消化道出血、电解质紊乱、肾功能不全、心力衰竭、肢体深静脉血栓等并发症的诊断和处理不及时。

（4） 患者高龄、伴有其他基础疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、心脏疾病、慢性肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。

（5） 脑出血量大或脑疝形成，未及时外科会诊手术干预。

（6） 提高护理质量及早期康复治疗。

转诊建议

脑出血患者一旦诊断明确，一般要求就地治疗，避免搬动。如诊断不明或意识障碍加重，出现昏睡或昏迷，病情相对稳定情况下建议小心转至具备神经专科重症监护或有手术条件医院救治。

生活指导

1. 高血压脑出血的患者平时生活中注意事项

（1） 控制血压，保护血管，防治动脉硬化，防止脑出血复发：① 血压控制的目标：严格控制血压140/90 mmHg以下，糖尿病患者和高度或极高度危险患者（卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿）目标血压：＜130/80 mmHg，最好填检测血压表，至少每周检测1次。② 饮食控制应低盐饮食， 保证每日钾的摄入，减少每日钠的摄入，每日食盐＜6 g，见图7—6。③ 控制体重在正常标准，体质指数（BMI）＜24 kg/m2，超重即减肥。④ 戒烟、限制酒摄入。⑤ 增加有氧运动，如慢跑、游泳、骑车、打太极拳等。每天30~45分钟，每周至少5次。⑥ 合理饮食：总脂肪占总热量的比率＜30%，饱和脂肪＜10%，每日食油＜25 g；瘦肉类每日50~100 g；奶类每日250 g，蛋类每周3~4个，鱼类每周3次左右，少吃糖类和甜食，新鲜蔬菜每日400~500 g，水果100 g，适当增加纤维素摄入。⑦ 坚持长期服用降压药物，不可随意停药，应按医嘱增减药物。⑧ 24小时平稳降压，防止血压波动，尽量使用长效降压药物如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。⑨ 控制血糖、血脂。 ⑩ 注意气候变化，天气骤然变冷，血压波动，脑出血发病率增高，及时添加衣物保暖。

（2） 自我情绪调节，保持乐观向上的心情，积极配合康复锻炼治疗。

2. 脑出血患者康复过程中家属注意事项

（1） 帮助建立良好的生活习惯，包括低盐饮食，多食用蔬菜水果、戒烟酒，帮助制定有规律的生活计划，减少复发。

（2） 帮助控制脑出血危险因素，包括控制血压、督促服药，配合社区医生定期就诊检查，做好记录，以备下次就诊。

（3） 学习识别脑卒中早期征象，如言语不利、口角歪斜、肢体无力，快速拨打急救电话转移到医院。

（4） 改造患者生活环境，包括改造家具设备，减少患者滑倒、绊倒的机会，增加安全性，有利于生活方便。

（5） 增进情感交流，卒中后几乎所有患者有焦虑抑郁情绪，可影响患者语言和其他功能恢复，严重时可造成患者自杀。应加强沟通，减少患者不良情绪，必要时求助心理医生帮助治疗，必要时予抗抑郁药物如氟西汀20 mg口服每日1次，抗抑郁治疗。

（6） 脑卒中发生后，康复训练原则上尽早开始，WHO推荐康复训练开始时间为生命体征稳定，神经系统症状不再进展以后48小时，一般来说，有条件医院脑出血10~14天即可开始，3个月内是康复的最佳时期，半年内也可以有进步，超过半年再做康复效果欠佳，有条件医院建议早期康复科会诊介入，由专业康复医师根据病情轻重制订康复计划，并且出院后在社区应该继续进行半年甚至更长时间，病后1年以上则进入后遗症期，家属在康复中起着至关重要的作用，帮助患者康复和回归社会，加速患者康复，根据情况让患者接触社会，逐步从医院、家庭走向社会。降低死亡率和致残率，提高患者生活质量。

（徐建华）

参考文献

［1］ 贾建平，陈生弟.神经病学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2013.

［2］ 高血压联盟中国，国家心血管病中心，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会.2014年中国高血压患者教育指南（简明版）［J］.中国循环杂志，2014，（z2）：131—140.

［3］ 中国高血压基层管理指南（2014修订版）［J］.中华健康管理学杂志，2015，9（1）.

［4］ 蔡定芳.脑卒中防治［M］.上海：上海文化出版社，2013.

［5］ Morgenstern LB， Hemphill JC， Anderson C， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］. Stroke， 2010， 41（9）：2108—2129.