淋巴结肿大
第八章 血液与造血系统疾病
第一节 白细胞减少
病史摘要
患者，女，48岁，主诉：头昏伴乏力3个月。患者3个月前无明显诱因出现头昏乏力，无视物旋转，无恶心、呕吐，无口干、眼干，无关节疼痛，无发热咽痛，无纳差纳亢，无腹泻、腹痛，无尿频、尿痛、尿急，遂来我院，查血常规示：血红蛋白（Hb）127 g/L、白细胞（WBC）2.8×109/L、血小板（PLT）230×109/L，病程中无明显消瘦、盗汗，无骨痛关节疼痛，无血尿、黑便，无鼻出血、牙龈出血。
既往体健，无药物过敏史，无长期服用药物史。生于原籍，无外地久居史，无化学物品放射线接触史，无烟酒嗜好。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 36.5℃，P 76次/分，神志清，无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，皮肤黏膜未见散在瘀斑、瘀点，咽不红，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。
辅助检查：血常规血红蛋白127 g/L，白细胞2.8×109/L，血小板230×109/L，中性粒细胞（N）45%，淋巴细胞（L）55%，粒细胞绝对值1.26×109/L。
病例分析
1. 初步诊断 依据患者中年女性，既往体健，以头昏伴乏力3个月起病，查体：无贫血貌，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，肝脾肋下未触及。结合辅助检查，初步诊断为：白细胞减少症。
2. 进一步检查
（1） 骨髓常规：骨髓有核细胞数增生活跃，粒细胞： 红细胞=2： 1，粒系增生活跃，早幼粒细胞以下各阶段细胞均可见。意见：大致正常骨髓象。
（2） 甲状腺功能检查正常。
（3） 自身抗体检查均阴性。
（4） 腹部B超：肝胆脾胰未见异常。
通过完善检查，患者明确诊断为白细胞减少症。
3. 治疗 白细胞减少应尽量查明原因，有病因可寻的获得性患者，应去除诱因，如停用可疑药物、脱离有害因素、控制感染等。继发于其他疾病者应积极治疗原发病如急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗病情缓解或者控制后，粒细胞可以恢复正常，脾功能亢进者可以考虑切脾。对白细胞轻度减少又无感染倾向，骨髓检查无明显异常的患者可随访观察。
（1） 控制感染：感染既可是粒细胞减少的原因也可是其结果，特别是细菌和真菌感染，应用有效抗生素加以控制。
（2） 药物治疗：常用升粒细胞药物有维生素B4（10~20 mg，每日3次，口服）、鲨肝醇（每日50~150 mg， 分3次口服，4~6周为一疗程）、利血生（20 mg，每日3次，口服）、茜草双酯（0.4 g，每日2次，口服）、脱氧核苷酸钠片（60 mg，每日3次，口服）等。
（3） 糖皮质激素：免疫因素所致者可试用泼尼松，口服每日20~60 mg，因其副作用较多，不宜长期应用。如为其他原因引起的粒细胞减少，则不宜采用。
（4） 造血生长因子：包括粒细胞集落刺激因子（G—CSF）和粒—巨噬细胞集落刺激因子（GM—CSF），治疗粒细胞缺乏疗效明确，可缩短粒细胞缺乏的时间，促进中性粒细胞增生和释放，并增加其吞噬杀菌及趋化功能。但该药长期使用尚缺乏经验。
4. 随访 急性白细胞减少患者口服升白细胞药物后7天复查血常规。慢性白细胞减少患者1个月后复诊。长期随访若血象稳定可不必服药。
思路拓展转诊
1. 白细胞减少的诊断标准 这类疾病是以外周血白细胞或中性粒细胞减少为特征。根据白细胞减少的种类和程度分别称为白细胞减少（leukopenia）、中性粒细胞减少（neutropenia）和粒细胞缺乏（agranulocytosis）。国内诊断标准如下：成人外周血白细胞低于4.0×109/L（儿童≥10岁低于4.5×109/L，＜10岁低于5.0×109/L）称为白细胞减少；成人外周血中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L（儿童≥10岁低于1.8×109/L，＜10岁低于1.5×109/L）称为中性粒细胞减少；外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏。
2. 病史询问 本例患者诊断为白细胞减少症，在病史询问及体格检查中要注意：血常规中白细胞计数及中性粒细胞计数是最主要的实验诊断依据，根据粒细胞计数即可确立本病的诊断。
明确白细胞减少后一定要进行病因学诊断，重点了解下列病史：有无某些化学物质或放射性接触史，有无长期服用药物史，有无多次白细胞减少的发作及其规律性，有无反复发作感染包括其类型、严重程度及频率，有无相关疾病基础，如甲状腺功能亢进、急慢性感染（包括肝炎）、类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病等，以及发病年龄及家族史等。体检中要注意有无淋巴结、肝脾肿大、胸骨压痛及相关疾病的阳性体征和感染病灶等，并做上述相关的实验室检查。
3. 鉴别诊断 该患者血象以白细胞减少为表现，遇到白细胞减少的患者我们需要考虑以下几种疾病：
引起白细胞减少的常见原因有：
（1） 物理化学因素： ① 长期接触铅、汞、苯、放射线及放疗的患者。② 使用影响骨髓造血的药物，如氯霉素、吲哚美辛（消炎痛）、甲巯咪唑、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、抗癌药等。
（2） 感染： ① 病毒感染：如流行性感冒、麻疹、风疹、病毒性肝炎等。② 细菌感染：如伤寒、副伤寒、布鲁杆菌病、粟粒性结核、严重的败血症等。③ 原虫感染如疟疾、黑热病等。④ 立克次体感染如斑疹、伤寒等。
（3） 继发于某些疾病： ① 某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、白血病前期、骨髓纤维化、骨髓转移癌等。② 结缔组织疾病及自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性活动性肝炎、Felty综合征。
（4） 脾功能亢进肝硬化、晚期血吸虫病、淋巴瘤等引起脾肿大，还有原发性脾性粒细胞减少症。
（5） 遗传因素如小儿遗传性粒细胞缺乏症、家庭性良性粒细胞减少症、新生儿同种免疫性粒细胞减少症等。
（6） 其他慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、恶病质、营养不良、过敏性休克等。
4. 影响白细胞的常用药物 常用的可引起白细胞减少症的药物有下列几种：
（1） 解热镇痛药：对氨基苯酚衍生物、安乃近、吲哚美辛、保泰松、非那西丁等都可以引起白细胞减少症，多与服用剂量较大，时间较长有关。
（2） 抗生素：主要是氯霉素、磺胺，它们对骨髓的造血功能有抑制作用，不仅可以引起白细胞减少症，还可以引起再生障碍性贫血。其他如头孢菌素、克林霉素、链霉素也可引起白细胞减少。
（3） 抗肿瘤药：抗肿瘤药最常见的毒性反应是白细胞减少症，在肿瘤细胞被杀伤的同时，人体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可引起再生障碍性贫血。
（4） 抗精神病药：氯丙嗪、三环类抗抑郁药都可以引起白细胞减少，以氯丙嗪的发生率较高，约为万分之七，若及时停药，多数可以恢复。
（5） 抗甲状腺药：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑等可引起白细胞减少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在1~2周内恢复，故在用药期间要定期检查血象。
（6） 其他：奎尼丁、奎宁、苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、汞剂、砷剂等，都有引起白细胞减少的可能，使用期间应注意检查血象。
建议
患者出现高热、严重的感染如呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染等，血常规示外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L，粒细胞缺乏状态需转上级医院进一步诊治。
生活指导
（1） 注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染。
1） 补充高蛋白质、高维生素饮食：蛋白质可以为身体恢复提供物质基础，维生素以促进细胞的生长发育，有助于白细胞的分化和增殖，促使恢复正常。可以提高白细胞的食物有： 蜂王浆、灵芝、紫河车、羊骨髓、大枣、香菇、黄芪、丁香、牛髓、牛肉、羊肉、狗肉等。影响白细胞的食物有柿子、荸荠、槟榔、薄荷、芥菜、生萝卜、萝卜缨、地骷髅、苦瓜、金橘、胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、荜澄茄、生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等食物要少食用。
2） 严格消毒：此时患者易并发感染，特别是粒细胞缺乏的患者，故在制作食物时应严格消毒，绝不吃生冷或不洁的食物。
3） 忌烟、酒及辛辣、刺激性食物：因能使胃肠燥热而运化失调，并能引起神经兴奋而导致失眠，使消化、吸收功能发生障碍，妨碍白细胞的回升。
（2） 尽量避免去公共场所特别是人流量大的地方，以防止呼吸道感染。
（3） 注意个人卫生，最好每天刷两次牙，早晨一次，晚上临睡前一次。正确的刷牙方法是要尽可能刷净食物残渣、软垢及牙菌斑（口腔内微生物的生态环境），同时不伤害牙颈部和牙龈，饭后漱口，可漱掉口腔内的食物残渣，减少口腔感染的可能。常换内衣、常洗澡、保持皮肤清洁，注意保持会阴部卫生，大便后就清洗会阴部，冲洗不要盆洗，减少感染机会。
（4） 避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物。
（5） 避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质。特别是在现代家庭装修中要注意如果使用的地砖、石材不当，会有辐射，对造血系统有影响，导致白细胞的变化；如果是墙漆、家具油漆等用的是劣质的，则会造成甲醛等有害化学物质气体释放超标，家里会有味道，对白细胞也会有不良影响，所以新装修的房子一般要通风3个月以上，因为这段时间是甲醛和苯的挥发高峰期，活性炭及植物中吊兰、芦荟可以有效吸收这些有害气体，以减少对居住者健康的影响。
（韩秀华）
参考文献
［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：571—573.
［2］ 林果为，欧阳仁荣，陈珊珊.现代临床血液病学［M］.上海：复旦大学出版社，2013：732—739.
第二节 缺铁性贫血
病史摘要
患者，男性，48岁，因“反复头昏乏力2年，加重3个月”入院。患者2年前无明显诱因下出现头昏、乏力、活动后心悸、气促，当地医院检查血常规提示重度贫血，自行不规律服用铁剂，症状有改善。1年前患者又复头昏乏力，自行再次不规律服用铁剂后症状又改善。近半年有中上腹阵发性隐痛不适，饥饿时明显，偶有返酸、嗳气，3个月前患者头昏乏力加重。病程中无发热，无皮肤巩膜黄染，无肩背放射痛，无消瘦、盗汗。患者平时食欲可，无偏食习惯，小便正常，大便成形，每日1次，未留意过大便的颜色。既往史、个人史、家族史无特殊异常。
体格检查：T 36.1℃，P 90次/分，重度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，眼睑结膜极度苍白，巩膜无黄染，双肺未闻及干、湿啰音，心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血常规示红细胞计数（RBC） 3.50×1012/L，血红蛋白（Hb） （↓）61 g/L，白细胞计数（WBC） 4.0×109/L， 血小板计数（PLT） 120×109/L，红细胞平均体积（MCV） （↓）67.2 f l，平均血红蛋白量（MCH）（↓） 24.2 pg，平均血红蛋白浓度（MCHC）（↓） 280 g/L，网织红细胞0.012。大便常规（—），粪隐血（+++）。尿常规、肝肾功能、胸片、肝胆胰脾双肾B超未见异常。13C呼气试验（—）。
病例分析
1. 初步诊断 患者2年内出现3次贫血症状，前2次铁剂治疗均有改善。此次头昏乏力加重3个月，伴中上腹部隐痛、饥饿痛。体格检查：重度贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部未及压痛及包块，肝脾肋下未触及。男性患者，血常规提示单一贫血（Hb＜120 g/L），且MCV＜80 fl，MCH＜ 27 pg，MCHC＜ 320 g/L，为小细胞低色素性贫血，粪隐血（+++），首先考虑为“缺铁性贫血”可能性。
2. 进一步检查 血清铁（↓）5.0 μ mmol/L，总铁结合力（↑）70.2 μ mmol/L，铁蛋白（↓）4.0 ng/ml，叶酸5.2 ng/ml，维生素B12 205 pg/ml。检查胃镜提示十二指肠球部溃疡。
上述结果提示血清铁＜8.95 μ mmol/L，总铁结合力＞64.44 μmmol/L，铁蛋白＜12 ng/ml，胃镜提示十二指肠球部溃疡。据此，患者“缺铁性贫血，十二指肠球部溃疡伴出血”诊断明确。必要时，骨髓涂片、骨髓铁染色（骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜0.15）等检查有助于印证该诊断，同时进一步排除其他血液系统疾病。
3. 治疗方法
（1） 病因治疗：病因治疗相当重要，因为缺铁性贫血是一种症候群，不能只顾补铁而忽略其基础疾病的治疗，例如延误了胃肠道肿瘤的诊治，其后果是不堪设想的。在本例来看，应治疗消化性溃疡伴出血。建议低温软食，用药为质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂，如奥美拉唑（20 mg，每日2次，口服）+硫糖铝混悬液（5~10 ml，每日3次，口服）。
（2） 补铁治疗：口服铁剂为治疗的首选方法，慎用注射铁剂；补足贮存铁，可防止复发。具体口服补铁药物，如琥珀酸亚铁（0.1~0.2 g，每日3次，口服），或硫酸亚铁控释片（0.5 g，每日1次，口服），直至血红蛋白恢复正常，继续原剂量补铁3~6个月。
4. 随访 患者经过规律补铁及质子泵抑制剂治疗，消化道症状消失，血象恢复正常。
思路拓展
1. 病史询问 患者症状分为两部分，“头昏乏力”及“中上腹痛”。问诊中要注意：
（1） 问诊贫血症状时，需注意发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业暴露、毒物或化学物接触、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。患者年龄、症状持续的时间及程度，均有助于明确诊断思路。如年轻人出现严重贫血症状，注意排除急性消化道失血，其病因常以消化性溃疡可能性较大。贫血长达数月的老年人，需要考虑为慢性的消化道失血，病因常以消化道肿瘤或溃疡等可能性较大。生长发育期婴幼儿、妊娠期妇女，可能因生理需要量增加、摄入量不足引起缺铁性贫血。
（2） 对于消化道症状，注意典型的消化性溃疡的特点的询问（慢性过程、周期性、节律性）。对于黑便，患者常常未加注意，除仔细询问患者的排便次数、性状，黑便的频率及数量，排便与腹痛的关系以外，大便颜色可以由患者从以下各项中加以选择（黄色、棕褐色、巧克力色、果酱色、青黑色、柏油样黑色、便后滴鲜血），以此来提高消化道出血的问诊成功率。
2. 诊断 需要强调“缺铁性贫血”是一种症候群，并非一种疾病，诊断需要包括两个方面：确立是否为缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。消化道的某种疾病伴出血、痔疮出血、月经出血等才是缺铁的病因诊断。
3. 病因检查及分析 积极进行胃镜、结肠镜、小肠镜等检查，甚至警惕上消化道邻近器官或组织的出血（如胆道、胰腺、胸或腹主动脉、纵隔、肺、鼻），急性感染性疾病导致的消化道出血（如流行性出血热、钩端螺旋体病），多次发作的血红蛋白尿，反复献血、尿毒症接受血液透析治疗者，胃全切或次全切除术后数年、萎缩性胃炎、慢性腹泻等都可致缺铁。只有真正明确了病因，进行了对因治疗，才能根治缺铁性贫血。如果病因未明，只给铁剂治疗虽然暂时可获得症状缓解，但不能从根本上解决问题，有时还会延误重要疾病治疗。男性患者和绝经期女性出现缺铁性贫血，胃肠道检查是必不可少的，特别要警惕是否有胃肠道潜在的恶性疾病；大便隐血试验应作为每个缺铁性贫血患者的常规筛查试验，有时甚至需要重复多次的检查；农村患者，应做详细的寄生虫检查，包括钩虫、血吸虫及鞭巨虫等；已婚妇女，也应常规做妇科检查，以明确月经过多的原因，是否有子宫肌瘤与月经紊乱等；对婴幼儿，必须详细询问喂养史。
4. 补铁治疗的注意事项
（1） 慎用注射铁剂：注射铁剂推荐静脉注射，静脉注射铁剂不良反应率为13%~26%。静脉注射过快（每分钟＞100 mg）可致局部静脉疼痛、发红及金属味，但时间很短，只要缓慢注射即可消失，严重者可引起静脉血栓。全身反应包括即刻及延迟反应。即刻反应有低血压、头痛、恶心、荨麻疹，罕见有过敏反应，但严重可致命；延迟反应包括淋巴结肿大、肌痛、关节痛及发热。所以，注射铁剂应严格掌握指征。
（2） 静脉补铁适应证：仅限于不能耐受口服铁剂，如有溃疡性结肠炎等消化道疾病，口服铁剂要加重症状者；胃肠道铁吸收障碍者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服铁剂的补偿率；长期血液透析不能维持铁平衡或有功能性缺铁患者（如慢性肾衰竭贫血及慢性病贫血）同时应用促红细胞生成素（EPO）治疗者。
（3） 注射铁剂用法举例：蔗糖铁注射液（100 mg/支），只能用0.9%的氯化钠稀释。首次试验剂量1~2.5 ml（20~50 mg铁），5~10分钟静脉注射，如无反应，即可静脉滴注。以后蔗糖铁100 mg（每天用量）加入0.9%氯化钠100 ml中（滴注时间为15分钟）。
（4） 口服铁剂，分为无机铁（如硫酸亚铁）、有机铁（如富马酸亚铁、琥珀酸亚铁）及血红素铁。硫酸亚铁因吸收率高，至今仍被认为是口服铁剂中的标准制剂，但它是无机铁剂，故胃肠反应大。琥珀酸亚铁含铁量高且吸收好，生物利用度高，不良反应小。成人治疗剂量以每天150~200 mg元素铁为宜，预防剂量每天10~20 mg元素铁。
5. 预防 加强妇幼保健，预防早产，提倡母乳喂养，及时添加含铁量及铁吸收率高的辅食；对较大儿童应纠正偏食；积极防治月经病，重视节育环月经过多的问题；防治寄生虫病，特别是钩虫病；积极治疗慢性失血灶；对早产儿、孪生儿、妊娠期妇女、胃切除者及反复献血者（每年4次以上）、妊娠中、后期和哺乳期，均应预防性口服铁剂，成人以每天补充元素铁10~20 mg为宜。
疗效不佳原因与对策转诊
（1） 诊断有误： 因珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）和异常血红蛋白病是具有溶血性贫血特征的低色素性贫血，需与缺铁性贫血相鉴别，故而建议进一步询问患者有无贫血的家族史，必要时三级医院做溶血性贫血筛查的相关检查。慢性病贫血，系指慢性感染、炎症、结缔组织病、恶性肿瘤和外科创伤持续1~2个月后发生的贫血，为仅次于缺铁性贫血的第2位高发性贫血，是住院患者贫血中最常见者，极易与缺铁性贫血混淆。前者低色素性红细胞的比例要多于小红细胞的比例，前者EPO的水平相较于后者是降低的，以此作为鉴别点。
（2） 患者存在活动性或潜在性出血情况，出血量超过了新生的血量。
（3） 补铁不正确。正确方法建议如下：① 较大剂量维生素C（0.2 g，每日3次，口服）可增加铁剂的吸收。② 铁剂禁忌与茶、钙盐及镁盐同服，因其可抑制铁的吸收。③ 为减少胃部刺激反应，铁剂可从小剂量（琥珀酸亚铁0.1 g，每日2次，口服）开始服用，以增强患者对治疗的依从性，以后增量为琥珀酸亚铁（速立菲）0.1~0.2 g，每日3次，口服；或采用硫酸亚铁控释片（福乃得）0.5 g，每日1次，口服，硫酸亚铁可以在餐后服用，但是餐后服用在一定程度上会影响铁剂的吸收。
（4） 或患者未严格按医嘱服药。
（5） 贫血纠正（男性血红蛋白＞120 g/L，女性血红蛋白＞110 g/L，妊娠期妇女血红蛋白＞100 g/L）后至少需要继续治疗3~6个月或使铁蛋白回复到50 ng/ml以补足贮存铁，否则缺铁性贫血容易复发。
建议
贫血患者，无论其程度如何，均建议其上级医院进一步检查明确病因，以便对因治疗。
自我监测
门诊定期随访血常规变化，评判疗效。疗效不佳者，需要积极分析原因，进行多科室联合诊治（消化科、妇科、外科、传染科等）。理论上说，口服铁剂有效者，网织红细胞开始上升时间是3~4天，第10天达高峰，随后血红蛋白开始上升，一般治疗后8周血红蛋白达正常水平，贫血纠正后至少需要继续治疗3~6个月。
生活指导
1. 缺铁性贫血适宜的食物
（1） 高蛋白质饮食：蛋白质是合成血红蛋白的原料，应注意膳食补充，每日数量以80 g左右为宜，可选用动物肝脏、瘦肉类、鱼类、蛋、奶及豆制品等优质蛋白质食物。
（2） 进食含铁丰富的食物，含铁量丰富的食物有动物肝脏、肾、舌，鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄、田螺等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、金针菜、胡萝卜、面筋、大枣、龙眼肉、车厘子、葵花籽、核桃仁等植物性食品。提倡使用铁锅。
（3） 膳食中还应包括含维生素丰富的食物，特别是B族维生素和维生素C，对防治贫血有很好效果。一些酸性的食物，如西红柿、酸枣、酸黄瓜等，也能促进铁质的吸收。
2. 缺铁性贫血注意 ① 忌饮茶，尤其是忌饮浓茶，因茶中鞣酸可阻止铁的吸收。② 纠正不良的饮食习惯，如偏食、喜辛辣食物、嗜酒、素食主义等。③ 适量脂肪摄入，每日以50 g左右为宜。脂肪不可摄入过多，否则会使消化吸收功能降低及抑制造血功能。
（赵 兰）
参考文献
［1］ 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学出版社，2007：6—9.
［2］ 林果为，周鑫莉.铁缺乏症和缺铁性贫血［M］//陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2006：2343—2348.
［3］ 林果为.铁缺乏症和缺铁性贫血［M］//林果为，欧阳仁荣，陈珊珊.现代临床血液病学.上海：复旦大学出版社，2013：302—314.(https://www.daowen.com)
第三节 免疫性血小板减少症
病史摘要
患者，女性，36岁，主诉“皮肤出血点半月，月经过多1天”。患者半月来无明显诱因下出现双下肢皮肤散在出血点、牙龈间断渗血，症状逐渐加重。一天前患者月经来潮，经量较以前增多1倍。门诊检查血常规：血红蛋白126 g/L，白细胞8.6×109/L，血小板9×109/L。患者否认近期有呼吸道感染史，无发热，无关节酸痛，无皮疹，无口腔溃疡及雷诺现象。否认既往有特殊服药、理化物质以及毒物射线接触史，无慢性疾病史。个人史、家族史无特殊异常。
体格检查：T 36.8℃，P 82次/分，无贫血貌，全身皮肤散在分布大量鲜红色或暗红色的瘀点、瘀斑，以双下肢为著，大小不一，不高于皮肤表面，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，牙龈见少量渗血，胸骨无叩痛，双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，关节无红肿及畸形，神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规示血红蛋白125 g/L，白细胞9.5×109/L，血小板2×109/L（↓）。尿粪常规、肝肾功能、凝血试验正常。
风湿抗体（抗核抗体、ENA抗体、抗双链DNA、抗心磷脂抗体）正常，甲状腺功能及抗体正常。
胸部X线、心电图、肝胆胰脾双肾B超未见明显异常。
病例分析
1. 初步诊断 患者年轻女性，急性起病，有全身皮肤及牙龈出血，月经量明显增多，体检及B超提示脾脏无肿大，两次血常规检查血小板计数极度减少，首先考虑为“免疫性血小板减少症（ITP）”。
2. 进一步检查 入院后检查骨髓涂片示巨核细胞成熟障碍，其他检查提示无继发性血小板减少症依据，故而考虑“免疫性血小板减少症（ITP）”诊断成立。
3. 治疗
（1） 治疗目的：控制出血症状，减少血小板破坏，使患者的血小板（PLT）提高到安全水平，防止严重出血，降低病死率，而非使PLT达到正常。
（2） 一般治疗：注意休息，绝对卧床，避免外伤。应用止血药，避免服用阿司匹林等抑制血小板药物，避免应用活血药物。
（3） 一线治疗：肾上腺糖皮质激素［如：泼尼松1 mg/（kg·d），或相应换算剂量的地塞米松或甲泼尼龙］足量治疗2~4周，有效者逐渐减量、维持，总数在1~2年内减停（遵照医嘱、视具体病情而定）。
静脉输注丙种球蛋白（IVIg）0.4 mg/（kg·d）×5天作冲击治疗。
（4） 紧急治疗：适用于血小板＜20×109/L者；危及生命的严重出血，如颅内出血；近期将实施手术或分娩者。应迅速予以大剂量甲泼尼龙，静脉输注丙种球蛋白、血小板作为急症处理。
4. 随访 患者经肾上腺糖皮质激素及静脉输注丙种球蛋白治疗，以后激素逐渐减量，病情稳定。
思路拓展
1. 病史询问 病史询问中注意出血的类型、严重程度、范围和时间。血小板减少所导致的出血多表现为皮肤黏膜出血，而凝血因子障碍引起的出血多为血肿；既往手术、牙科和创伤后出血不止的病史可助于推断血小板减少的时间；询问是否存在可能导致血小板减少的其他疾病，如近期输血史提示输血后紫癜，血小板减少的家族史提示遗传性非免疫性血小板减少，用药史（如肝素、奎宁）排除药物相关的血小板减少，询问是否存在与自身免疫性血小板减少有关的其他医学情况，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、其他自身免疫性疾病和恶性疾病（淋巴系统增殖性疾病）等；是否存在可能增加患者出血风险的情况，如胃肠道、生殖系统或中枢神经系统局部的异常；是否存在疫苗接种、HP感染史等。
2. 诊断 目前仍然只是临床的排除性诊断，缺乏特异性的实验室检查指标。需要鉴别的疾病有：假性血小板减少（如EDTA抗凝剂引起血小板凝集，导致血细胞自动分析仪不能识别，使PLT明显低于实际值。此种情况在实际工作中需改用枸橼酸或肝素抗凝来检测血常规）、先天性血小板减少、继发性血小板减少（如自身免疫性疾病、药物、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染、同种免疫性血小板减少等），在妊娠期妇女，需排除妊娠期血小板减少症、产科DIC及妊娠高血压综合征合并血小板减少。
3. 详细的体格检查 可以帮助医生发现继发性血小板减少的临床情况，如严重的感染、血栓性血小板减少症（TTP）、与先天性血小板减少有关的骨骼或其他组织器官的异常、淋巴结肿大、脾大等。
4. 近年该病新进展
（1） 主要发病机制：体液及细胞免疫介导的血小板破坏过度；体液及细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。由此带来新的治疗药物。
（2） 疾病的分期：新诊断的ITP（确诊后3个月以内的患者）；持续性ITP（确诊后3~12个月血小板持续减少的患者）；慢性ITP（血小板减少持续超过12个月的患者）；重症ITP（PLT＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物或增加现有治疗药物剂量）；难治性ITP（脾切除无效或复发；仍需要治疗以降低出血的危险；排除其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP）。
5. 妊娠伴ITP的处理 若母体血小板轻度减少，不需特殊治疗。如临床有出血或血小板＜50×109/L，需给予肾上腺皮质激素治疗。如临产仍低，则可静脉输注丙种球蛋白，辅以血小板输注，以防止产时及产后出血。妊娠有关的血小板减少（GT），是妊娠期间出现的血小板降低，是产科自限性疾病，对孕妇及围生儿无不良影响，只需密切观察，一般不必治疗。
疗效不佳原因与对策
（1） 如果患者一线治疗第二周，血小板回升正常后又降低明显。可考虑肾上腺糖皮质激素的起效时间为2~4周，此时可能尚未起效，而静脉用丙种球蛋白效果消失，那么可作丙种球蛋白维持治疗，每周0.4 mg/kg，同时耐心等待激素起效。如治疗1个月血小板仍不升，则判定激素治疗无效，迅速减停激素，考虑二线治疗。
（2） 二线治疗的措施有：硫唑嘌呤、环孢素、CD20单克隆抗体、脾切除、促血小板生成药物、长春碱类、达那唑等。
转诊建议
患者血小板计数≤30×109/L，或临床有出血症状，建议上级医院进一步诊治。
自我监测
（1） 免疫性血小板减少症是良性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使患者血小板计数提高到安全水平，而非达到正常。原则上，血小板计数＞30×109/L，一般不建议治疗。如患者有出血症状，则无论血小板减少程度如何，都应该积极治疗。对于严重乏力的患者，如治疗可以改善症状，则需要进行治疗。
（2） 一般来说，血小板计数＜30×109/L，会发生自发性出血；血小板计数＜50×109/L，会发生外伤性出血。建议患者明确下列临床过程的PLT的安全值分别为：口腔科检查，≥10×109/L；拔牙或补牙，≥30×109/L；小手术，≥50×109/L；大手术，≥80×109/L；自然分娩，≥50×109/L；剖宫产≥80×109/L。
（3） 病初每周一次门诊复诊，复查血常规、肝肾功能血糖电解质等，监测血压变化。以后依据病情变化可延长复诊的时间间隔。
平时严密观察皮肤黏膜、口腔、牙龈、鼻、月经、大小便、痰液等的出血情况，有出血及时就诊。
生活指导
（1） 患者出院后需注意卧床休息（如血小板＜20×109/L者，需要严格卧床，患者的任何生活均不能离开床，且由家人料理），保持二便通畅，禁忌用力屏气、增加腹压等情况，以降低颅内出血等风险。
（2） 保持健康向上的良好心态，情绪稳定，切忌暴怒和思虑过度。
（3） 平时多饮水，多吃水果、蔬菜以及高纤维素食品（血小板＜50×109/L时，请将食物制作成糊软状），摄入低脂肪、低胆固醇食物，有助于提高自我免疫力。
（4） 防寒保暖，少去人群聚集场所（如超市、购物中心、电影院、婚宴场所等），尽力避免呼吸道、泌尿道感染的发生，避免进食生冷及不洁饮食以免发生消化道感染。如血象稳定（血小板≥50×109/L者），可自理最基本生活，并可进行适当体育锻炼（如慢走、伸缩四肢等，一般不建议进行球类、跑跳类运动）。如血象恢复正常，在不增加感染及出血机会的前提下，建议可正常上班。
（5） 肾上腺糖皮质激素的治疗，需要在门诊规律减量，所以定期血液科门诊的随访诊治是必需的。因为肾上腺糖皮质激素较为独特的作用及毒副作用，部分患者对疾病治疗的依从性较差。门诊时的医患沟通、利弊分析，可以使患者充分认识到，对于ITP，激素治疗利大于弊，通过医生给予专业的治疗及预防措施，激素的大多数毒副作用都是可防和可控的。
（赵 兰）
参考文献
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第四节 淋巴结肿大
病史摘要
患者，男，64岁，主诉：左腹股沟肿块2个月，发热9天。患者2个月前无明显诱因出现左腹股沟无痛性肿块，约蚕豆大小，未予重视，肿块进行性增大，9天前出现不规则发热，自测T 38.3~38.9℃，伴有乏力不适，无咳嗽、咳痰，无畏寒、寒战，自服对乙酰氨基酚（泰诺林）（具体剂量不详）治疗3日后发热好转，遂来我院，门诊拟“淋巴结肿大原因待查”收治入院。病程中无咽痛，无恶心、呕吐，无皮疹，无腹痛、腹泻，无盗汗、潮热，无皮肤瘙痒，无便秘腹泻，无黑便血尿，无明显消瘦纳差。
既往体健，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核”病史。无化学物品放射线接触史，无烟酒嗜好。父母体健，家中无遗传及传染性疾病史。
体格检查：T 36.5℃，BP 120/70 mmHg，P 96次/分，神志清，营养一般，步入病房。口唇无发绀，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，皮肤无瘀点、瘀斑。颈部浅表淋巴结未触及肿大，左侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，约2 cm×3 cm，质地Ⅱ度，无压痛，活动性欠佳。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛及反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规示红细胞计数3.14×1012/L（↓），血红蛋白95 g/L（↓），白细胞计数5.8×109/L，血小板计数135×109/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞28%，单核细胞9%。
病例分析
1. 初步诊断 患者老年男性，既往体健，以无痛性淋巴结肿大伴发热起病，查体示：轻度贫血貌，左侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，2 cm×3 cm，质地Ⅱ度，无压痛，活动性欠佳。血象示轻度正细胞正色素贫血。故该患者的初步诊断为：腹股沟淋巴结肿大原因待查：① 恶性淋巴瘤？② 转移癌？③ 淋巴结核？
2. 进一步辅助检查结果
（1） 行淋巴结活检病理示： （左腹股沟）淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化结果：肿瘤细胞CD20（+）、CD10（-）、Bcl-6（+）、Bcl-2（+）、MUM1（+）、P53（+）（约70%细胞阳性）、CD3（-）、Ki-67（+）（70% ~80%）、CD21（-/+）（少数细胞阳性）；滤泡树突细胞CD21（+）。
（2） PET-CT：① 全身多发转移淋巴结肿大、范围广大；肠系膜多发转移结节，脾脏局部转移可能。② 右上颌窦黏膜下囊肿；两肺小结节，请随访；右侧胸腔少量积液；胆囊炎症。
（3） 骨髓涂片回报：骨髓增生活跃，粒红比2.4： 1，未见淋巴瘤细胞。
（4） 骨髓活检：未见淋巴瘤细胞骨髓浸润。
（5） 实验室检查： C反应蛋白27 mg/L（↑），凝血酶原时间12.2秒、凝血酶原活动度84.90%、凝血酶原时间1.02 INR、纤维蛋白原浓度4.7 g/L（↑）、部分凝血活酶时间21.6秒、凝血酶时间19.1秒、D—二聚体0.94 mg/L（↑）。电解质：钾3.86 mmol/L、钠136 mmol/L、氯99 mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶10.2 U/L、谷草转氨酶24.9 U/L、总胆红素13.3 μ mol/L、直接胆红素4.4 μmol/L、总蛋白59.9 g/L（↓）、白蛋白36.2 g/L、球蛋白23.7 g/L、白球比1.5、碱性磷酸酶101 U/L、谷氨酰氨基转移酶25 U/L、前白蛋白290 mg/L、总胆汁酸4.8 μmol/L、葡萄糖4.69 mmol/L、乳酸脱氢酶293 U/L（↑）、尿素7.98 mmol/L、肌酐127.10 μ mol/L（↑）、尿酸617.6 μ mol/l（↑）。抗人球蛋白试验阴性。
（6） 病毒学检查（包括HBV、EBV、HSV、CMV）均阴性。
3. 诊断 非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。
淋巴瘤除了要求诊断，分类分型和鉴别诊断外，还需要进行临床分期和分组。Ann Arbor（1966年）提出的临床分期方案现主要用于霍奇金淋巴瘤（HL），非霍奇金淋巴瘤 （NHL）也参照使用。
Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）。
Ⅱ期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）。
Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ）。可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。
Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
分期记录符号：E：结外；S：脾脏。
病理确认的淋巴瘤患者，其他肿大淋巴结必要时可作穿刺涂片进行细胞形态学、免疫学和分子生物学检查以提高临床分期判断的准确性。
各期按全身症状有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状为B。全身症状包括三个方面：① 发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因。② 6个月内体重减轻10%以上。③ 盗汗。
依据患者PET—CT示全身多发转移淋巴结肿大、脾脏局部转移可能。有全身症状（发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因）。患者临床分期为Ⅲ期，分组为B组。依据该患者的临床特点：年龄＞60岁、LDH升高、ECOG1分、分期为Ⅲ期、结外受累超过1个部位， IPI为4分，为高危组。因此本例的完整诊断如下：非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型，Ⅲ期B，IPI 4分）。
4. 治疗
（1） 患者为CD20+的弥漫大B细胞型淋巴瘤，首选R—CHOP方案如下，第一天：利妥昔单抗375 mg/m2的剂量静脉给药，第二天按照环磷酰胺750 mg/m2、静脉滴注；多柔比星50 mg/m2、静脉滴注；长春新碱2 mg、静脉滴注，第2~6天按照100 mg/m2的剂量口服泼尼松，或者CHOP（CHOP方案环磷酰胺750 mg/m2、d1、静脉滴注；多柔比星50 mg/m2、d1、静脉滴注；长春新碱2 mg、d1、静脉滴注；泼尼松100 mg/m2、d1~5、口服）方案化疗6~8个疗程，每21天重复一疗程。
（2） 加强对症：保肝、护胃、止吐，依据肿瘤负荷予水化碱化治疗等。
5. 随访
（1） 时间：完成治疗后第1年每3个月1次；第2年每6个月1次；3年以上每年1次。
（2） 内容：血常规、肝肾功能、LDH、β2—MG、EKG、腹部（肝脏、胰脏、腹膜后）B超、X线胸片（正侧位）或CT，以及其他必要检查。
思路拓展
1. 病史询问 本例患者主要症状以淋巴结肿大为主，在病史询问及查体中要注意：如果我们遇到一个淋巴结肿大的患者来就诊，在问诊时应尽量明确淋巴结肿大出现的时间、起始淋巴结的大小、肿大的速度以及它们是否伴有红、肿、痛和其他全身的症状如发热、盗汗、消瘦、关节疼痛、咽喉疼痛等。在查体时对浅表肿大的淋巴结进行仔细检查，先注意其部位，是全身浅表淋巴结肿大，还是局限于某个或某些区域；还应检查肿大淋巴结的数量、大小、硬度、表面温度，以及与邻近组织的关系。
造血系统的恶性肿瘤所致的淋巴结肿大早期可以是局部的，随着疾病的发展，肿瘤逐渐扩散到身体其他区域的淋巴结及其他脏器。这是淋巴瘤临床分期的主要依据。淋巴瘤时淋巴结可为轻度到明显肿大，其硬度如橡皮，早期一般可移动，晚期可与邻近组织粘连，较固定。一般无明显触痛，除非它生长太快或发生继发感染。
2. 常见淋巴结肿大的疾病 淋巴结是人体重要的免疫器官，正常人有500~600个淋巴结，按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。我们体检所能查到的淋巴结主要是浅表淋巴结，正常成人于腹股沟、颌下，有时在颈部及腋下均可扪及淋巴结，但正常淋巴结体积较小，直径多在0.2~0.5 cm，且质地软、表面光滑、无压痛、滑动。若于枕后、耳周围、锁骨上、滑车等处扪及淋巴结，或于其他部位扪及淋巴结大小、质地、表面、压痛感或滑动度等异于正常者，则均属病理现象。
在平时的诊疗工作中，我们经常遇到一些患者因为颈部腋窝等部位有肿大的淋巴结来就诊，因为“谈癌色变”，患者非常紧张，那么淋巴结肿大会是哪些疾病的常见表现？
淋巴结肿大病史较长者，往往提示为慢性炎症病，如结核菌等感染，以及其他慢性疾病。淋巴结肿大伴疼痛，多为急性炎症引起，常有局部红肿热等炎症表现，如非特异性淋巴结炎；而无痛性淋巴结肿大常见于恶性肿瘤转移、淋巴瘤等，应按淋巴结引流区域寻找原发灶。
淋巴结肿大的患者的伴随症状可以对淋巴结肿大的病因提供重要线索。淋巴结肿大伴有相应引流区域感染灶者，如颌下颏下淋巴结肿大伴扁桃体炎、牙龈炎，腋窝淋巴结肿大伴乳腺炎，耳后淋巴结肿大伴头皮感染者，右股淋巴结肿大伴右脚癣感染，可诊为非特异性淋巴结炎；淋巴结肿大伴皮肤瘙痒者，应考虑变态反应或霍奇金病；局部淋巴结肿大伴低热盗汗消瘦者，提示为淋巴结结核、恶性淋巴瘤或其他恶性肿瘤等；淋巴结肿大伴周期性发热者，多见于恶性淋巴瘤；全身性淋巴结肿大伴有发热出血贫血者，主要见于各种白血病、恶性组织细胞病、晚期淋巴瘤等，偶可见于风湿免疫性疾病。
转诊建议
患者出现发热、消瘦、盗汗，淋巴结进行性增大，或者予一般抗炎治疗效果不好或临时有效不久又出现反复者应及时进行淋巴结活组织病理检查或转诊到有条件的医疗单位进行诊治。
生活指导
（1） 保持良好的心态，稳定的情绪，切忌暴怒郁闷和思虑过度。
（2） 拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，另外就是摄入低脂肪、低胆固醇食品，提高自我免疫力。
（3） 养成良好的生活习惯，积极锻炼身体，合理运动，增强体质。
（4） 远离苯制剂、烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪声、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。
（5） 必须在重油烟处工作的人，做好职业防护，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气。
（6） 定期健康检查。
（韩秀华）
参考文献
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