电子病历病案业务线

病案是患者在医院诊断、治疗全过程的原始记录。它包含首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等，是医疗和护理业务线工作结果的汇总。病案一般包含住院病案和门（急）诊病案，综合医院以住院病案为主，而口腔等专科医院以门诊病案为主。

病案业务线担负着病案示踪、首页管理、病案扫描、医疗统计、各种卫生统计上报工作，同时还承担着病案纸质档案管理、病案借阅等功能。数字化病案管理系统实现了病案首页信息利用、病案流通、医疗信息统计、病案存储等病案管理工作的数字化，有效提升了医院病案的服务利用水平，提高了病案管理工作整体效率，提高了病案管理信息化水平。

医疗中形成的病案不仅作为医疗信息的重要来源之一，在医疗、教学、科研中也发挥了重要作用，而且时代赋予其更多的法律效力，这种效力在司法中发挥得越加充分。医疗机构只有抓好病案管理，减少医疗纠纷，才能确保医疗工作正常运行。

《医疗机构病历管理规定（2019年版）》明确规定按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

目前病案数字化主要根据国家档案局制订的《电子文件归档与管理规范》《纸质档案数字化技术规范》并进行3种以上存储介质保存（胶卷、磁盘、光盘等）。病案缩微数字化系统是目前病案数字化及处理历史纸质病案数字化的重要手段。

无纸化作为数字化医院的重要组成部分，很多医院开始着手无纸化电子病历的流程改造。无纸化的突出问题是电子文档的法律效力问题。随着电子病历应用的普及，以pdf文档加数字签名的病案无纸化成为主流和趋势。医院纸质病历的内容已经完全实现电子病历书写及管理，电子病历的保密性、完整性和合法性等问题得到解决，医院真正实现了病历从纸质化到电子化的转变。不久患者签名医疗文书也将通过扫描或其他认证方式逐步纳入电子病历的范畴。由于电子病历无纸化的合法化，医院的打印设备和打印介质的投入得到减少，医疗信息的外流得到有效遏制；无纸化电子病历还改变了病案的形成、回归、保管、存储形式，减少了纸质病历在保管等方面的费用支出。