静脉麻醉的自我进化
有些武学奇才行走江湖时可以不带任何兵器，遇险时可以用树叶或者筷子御敌，甚至只用内力。有些麻醉奇才在给静脉麻醉时可以不插管，不放喉罩，不放口咽、鼻咽通气道，也能收放自如，游刃有余。
多年以来，我一直在寻找这样的方法，虽还不得精髓，但也可以小试牛刀，且容我娓娓道来。
静脉麻醉的核心是呼吸管理，给了麻醉药就可能会发生呼吸抑制。丙泊酚引起的呼吸抑制往往表现为首次给药后的呼吸停顿和维持期间因中枢性肌松而引起的舌后坠，依托咪酯的呼吸抑制较丙泊酚轻一点。芬太尼引起的呼吸抑制多表现为呼吸频率降低，大剂量时也会引起潮气量减少，舒芬太尼和芬太尼差不多，瑞芬太尼呼吸抑制作用更强，新药阿芬太尼似乎更有前途。氯氨酮对呼吸影响较小，体表镇痛也强，合并丙泊酚也能提供满意的麻醉效果，其在《美容外科麻醉学》里被大肆宣扬。这本书是美国人写的，一到中国水土不服，我连试用的勇气都没有，一是这个药不好买，二是中国的医生喜欢术中唤醒顾客，于是乎我只能免开尊口了。辅助药右美托咪定有人说它就是增味剂，好像酱油，难道要用酱油去代替食盐，喧宾夺主吗？经常看到同行们在交流静脉麻醉的心得，说给了右美托咪定，呼吸抑制少了，是右美托咪定减少了麻醉药的用量，还是右美托咪定有拮抗麻醉药的呼吸抑制作用？在我的印象中，用右美托咪定推荐的剂量去减少丙泊酚的用量简直可以忽略不计，当然右美托咪定也没有拮抗呼吸抑制的作用。突然有一天，一个同行说，你的右美托咪定给的太小了，你可以试试1～2μg/（kg·h）的维持量。
全麻就是镇静+镇痛，这两种药物一起给，麻醉效果越好，呼吸抑制也就越明显，比如经典的芬太尼+丙泊酚，为了减少副作用，增加正作用，我们寻求联合用药。比如加咪唑或者加右美托咪定，用依托咪酯代替丙泊酚，用舒芬或阿芬太尼去代替芬太尼。结果常常是首次给药后发生呼吸停顿，赶紧给予手术刺激，憋着的那口气终于上来了，悬着的心也开始放下了。有时下手轻了，躁动，有时下手重了，手术刺激也恢复不了，面罩加压给氧、掀台子的事时有发生，保命要紧。然后我们在反复寻找呼吸抑制和躁动的那个平衡点，以期找到那个最佳剂量，可是人与人的个体差异使得这个点很难把握。有时呼吸抑制和麻醉深度并不成正比，比如给完药呼吸抑制了，手术一刺激又躁动了。后来有人提出靶控给药（丙泊酚等），采用浓度递增法，给药慢，入睡慢，似乎呼吸抑制减轻了，但仍旧不能做到完全避免。有人曾经做过一项有趣的研究，比较丙泊酚把控输注、恒速输注和静脉推注用于无痛人流，结果显示静推是最好的。这就像汽车的变速箱一样，双离合、AT、CVT，结果发现手动挡是最好的。
有没有一种麻醉，给完药，呼吸抑制不明显，麻醉效果又比较完善，既不需要手术刺激来恢复呼吸节奏，也不需要声门上技术（喉罩或口咽通气道）来维持气道通畅？这怎么可能。刚开始我是持否定态度的，后来慢慢信以为真。
条条大路通罗马，4年间走访了一些地方，也见识了诸多的方法。
公式1：大剂量丙泊酚+小剂量舒芬，诱导可用依托咪酯代替丙泊酚，此方法镇静充分，呼吸抑制多表现为舌后坠，需要放置口咽或鼻咽通气道，而且这两个东西有时并不好放，头稍微一动就跑偏了，放久了口水哗哗地流，会不会污染术区？据说唾液中含有溶菌酶。经过大量的尝试，这种方法也能完成很多手术，只是要求有些高，需要敏锐的洞察力，需要过硬的技能，需要极强的应变力。
公式2：大剂量右美+中等剂量瑞芬，间断给予小剂量咪达唑仑。此方法是弱镇静、强镇痛，呼吸抑制时多可通过呼唤、拍打而缓解，但是个别人无法预期入睡，如果咪唑给药偏大或者过快会引起严重的呼吸抑制。我试过几例，不得精髓，只能作罢。然而我的同事们对此方法竟情有独钟，2年间做了不下1000例，包括几例90kg级的顾客，也都能收放自如，从容应对。
我的方法基于公式1改良而来，要减少呼吸抑制必须减少丙泊酚的量，比如减至3mg/（kg·h）左右，那么低于推荐量4～12mg/（kg·h），镇静效果大打折扣。加右美试试！右美推荐维持量是0.2～0.7μg/（kg·h），给大一点，维持量1～2μg/（kg·h），用酱油代替食盐，这样用药会不会有问题？我们有监护。于是有了大剂量右美+小剂量丙泊酚+小剂量舒芬的超级组合，其实这个组合早有人做过了，而且比较成功，可以称之为公式3了。当时一位资深同行向我传授经验：右美标准负荷量法，10分钟后，维持量1～2μg/（kg·h），舒芬10μg缓慢入壶，术中每次可酌情追加2μg，丙泊酚诱导3～5mL左右即可，给药时机为右美充分起效后，然后2～3mg/（kg·h）维持。我赶紧照猫画虎地试了试，发现维持期挺好，麻醉效果满意，呼吸抑制为轻微鼾声，听着患者打呼噜的节奏比当年鼻孔处贴棉絮数呼吸频率惬意多了。可是诱导期问题较多，右美负荷量法对心率影响较大，丙泊酚诱导的注射痛和首次呼吸抑制同样存在，舒芬给10μg有些多，不好拿捏。但是这方法是好的，适当地改良一下，绝对有前途。怀着这样的心态，我开始了长时间的摸索，每一个病例写预案，记录优缺点，以便下次改进。
我的心态是求稳不求快，因此我想尽可能地全程泵注给药，尽量减少静脉注射引起的血药峰浓度。要泵右美、舒芬、丙泊酚，需要三个泵，有些繁琐。于是我把右美和舒芬合在一起，这两个药没有配伍禁忌，比例为10∶1，即50mL盐水中加右美200μg、舒芬20μg。
舒芬20μg+右美200μg+NS→50mL，
即舒芬0.4μg/mL，右美4μg/mL。(https://www.daowen.com)
这个配方是我摸索了很久才得出来的，一是便于计算，二是不管诱导还是维持，这两个药都能达到各自的药效。比如我用负荷量法给总量1μg/kg的右美，舒芬的量刚好是0.1μg/kg，维持量右美1μg/（kg·h）时，舒芬是0.1μg/（kg·h），都是有效量。右美负荷量法相当于6μg/（kg·h），再加上舒芬对心率影响太大，得想办法降低泵速，我试了4μg/（kg·h）、3μg/（kg·h）和2μg/（kg·h），最后发现给2μg/（kg·h）是最合理的。虽然需要30分钟才能达到1μg/kg的总量，但泵到15分钟即总量0.5μg/kg时便有显著效果。如果在第10分钟时开始泵注依托咪酯，一般于第15～16分钟可以初步入睡，可于第18分钟左右开始手术，为什么要用依托咪酯而不是直接泵丙泊酚呢？为什么要在第10分钟泵依托咪酯而不是一开始就泵？或许你会有这样的疑问。我的想法是依托咪酯要比丙泊酚的呼吸抑制轻，循环抑制小，安全范围广，但是它不适合长时间的泵注，只是个过渡药物。用右美做基础镇静，再给依托咪酯，会用更低的剂量和更短的时间入睡。我也尝试过在第20分钟或第30分钟泵依托咪酯，结果是右美的累积效果会减少依托咪酯的量和缩短其入睡的时间。如果有兴趣的话，你可以做不同的尝试。公式3虽然泵注4个药，但你只需要计算右美的泵速，其他药物泵速基本和右美一致，而且我所说的诱导期主要是要使右美达到1μg/kg所需的时间，此方法是30分钟，因为达到这个量时麻醉基本达到稳态，即呼吸状态和麻醉状态达到平衡。如果局麻操作需要很久，可适当延长诱导期，如果局麻操作短暂，可以缩短诱导期，也可以照搬这个公式的时间，都是没有问题的，这个公式的弹性以及安全范围都是很广的。因为依托咪酯的用量有些大，经常两支给完，我担心术后的恶心呕吐反应重，于是参考了《美容外科麻醉学》的“鸡尾酒”疗法，用了三联止吐，即小剂量氟哌利多+地塞米松+5-羟色胺受体阻滞剂（帕洛诺司琼），效果还不错。基本上交代清楚了，为什么不全程泵注依托咪酯会在其他章节说明。
没有数据的理论是空洞的。2年来，我坚持登记、访视、记录，用这个方法做了500多例麻醉。统计的数据如下：
（1）麻醉效果较为满意，剧烈体动发生率不到0.5%，而且随着时间的推移，麻醉效果越来越好，呼吸抑制并不增加。如果采用Ramsay镇静评分，基本都是6级，这与教科书推荐的2～3级相差甚远，不插管给出了插管麻醉的效果！不知道这是好呢还是坏呢？在术后的随访中，很少有知晓的，即使术中停药让顾客自主翻身的，术后也多无记忆。而且在术后很长的一段时间里，镇痛持续存在，这是因为舒芬太尼的代谢产物N-去烃基和O-去甲基有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，故也不用胆心术后的呼吸抑制问题。
（2）未发现长时间的呼吸停顿，没有改插管全麻的，也没有掀台子面罩加压给氧的，大部分患者在舒适体位（侧卧、俯卧或头后仰位）下都可以维持气道通畅，指脉氧低于95%就给予处理。有2%的患者需要放置鼻咽通气道，有3%的患者需要台上医生短暂地托下颌（主要发生在诱导期），有1%的患者需要自己戴无菌手套上台托下颌（因为有些医助不会EC手法）。指脉氧在95%以上的大约99%，不足1%出现短暂的低氧，指脉氧未低于80%，持续时间不超过3分钟。女性比男性更容易维持气道，年轻的顾客较年长的顾客容易些。另外发现，俯卧位比仰卧位更容易维持气道，可能是地球引力有对抗舌后坠的作用吧。当舌后坠持续存在，需要放置鼻咽通气道和口咽通气道时，会发现一个有趣的现象，尽管患者对手术刺激没有反应，但对于咽部的刺激却有反应，这些操作常常会刺激呼吸恢复，呼吸回来了，就给了麻醉医生喘息的机会，这也可以作为公式3的解药，有时为了放置鼻咽通气道和口咽通气道还得推点丙泊酚以增加其耐受性。
（3）术后寒战发生率低于5%，很多人表现为有寒冷感，但没有肌肉颤动。
（4）术中未发生呕吐窒息，术后恶心呕吐发生率也低，有呕吐的小于3%（不包含装镇痛泵的）。
（5）最长泵注过6小时（很多大佬建议不插管全麻不超过1小时或者2小时）。大部分人停药后15分钟可初步唤醒，30分钟后可自己过床回病房，回病房后虽能对答问题，但要完全清醒仍需要1～2小时。
（6）常规采用鼻导管给氧，流量3L/分左右，一旦出现低氧，首选保持气道通畅，而不是开大氧流量。
（7）术后未发生呼吸抑制事件（呼吸困难、低氧等）。
（8）术后易发生心率减慢，有20%心率低于60次/分，有5%心率低于50次/分，给予阿托品后好转。
要注意的是，本方法很挑顾客，肥胖的、有鼾症的、感觉面罩通气或者插管难度较大的都不适宜，而且需要局麻或者肿胀麻醉相对完善。也就是说，这种方法存在的意义是消除局麻或者肿胀麻醉时的疼痛，补充因局麻不完善时的残余痛觉，因此还算不上完整意义的全麻。但即使这样，在面部脂肪填充时，该方法足以应对干打（不打肿胀液脂肪填充法）。此外，所有的不插管全麻都要准备可供正常使用的插管工具（喉镜、插管、吸引器等）和药品（肌松药），需掌握俯卧位时托下颌和面罩加压给氧技术，虽然很少用到。静脉麻醉从根上就存在着呼吸抑制的可能，即使成功了1000次，也不能保证第1001次不会失败。我们要思考的是，如何把呼吸抑制的频率和程度减到最低，并使得处理起来方便有效。医美手术大多对肌松没有要求，而且大多手术本身局麻就可以拿下，所以静脉麻醉做的是锦上添花的事，安全是重中之重，需要与外科医生充分沟通，静脉麻醉只能解决大部分问题，而不是全部。后续的实战环节会悉数本方法，且待下回分解。