3.药物的选择

第四十四回　畅想未来

医美麻醉和传统麻醉最大的区别就是对静脉麻醉的看法，传统麻醉认为，麻醉必须把气道控制在自己手里，即把头给我，比如无痛人流、无痛胃肠镜、微创治疗（HIFU、射频）等，而且要时间短，体位适宜，俯卧位基本是禁区了。而医美手术大多都是在头面部，各种体位，时间不定，时睡时醒，这给麻醉工作带来不小的挑战。业界有一句经典的话：“手术有大小，麻醉没有大小。”医美手术大多数都是可以在局麻下完成的，开展麻醉的目的无疑是为了减轻疼痛，提高顾客的体验度，试想一个重睑手术的顾客如果给了插管全麻，多少有点杀鸡用牛刀的感觉，得不偿失，而且顾客无法配合术中睁眼。

医美麻醉在很长的一段时间内都会围绕着静脉麻醉来展开，不管你是赞同还是反对。

目前来看，静脉麻醉依然面临诸多的问题：

（1）呼吸抑制仍然是首当其冲，处理不好，危及生命。

（2）躁动问题。镇静和镇痛的配合不到位，即痛觉存在，意识模糊。躁动首先影响手术，甚至会带来潜在的意外伤害，其次会导致输液管道脱落，影响静脉给药。

（3）误吸的风险，主要发生在隆鼻手术。血液或者冲洗液通过口腔或者鼻后孔流入口腔和气管，保护性反射被抑制而气道又没有被有效地隔离。

（4）监护不到位。顾客被大面积消毒后电极片无法粘贴，常常是绑血压袖带、夹指脉氧就完事，指脉氧在体动或者寒战时常常监测失败。

（5）不被同行特别是公立医院的同行认可。

（6）美学顾问对于静脉麻醉的夸大宣传。不插气管、不插尿管、不住院已经成为医美麻醉的卖点，似乎不会给静脉麻醉，就格格不入。

（7）主刀医生对于麻醉的过度依赖。有意或无意地减少局麻量，减少的这部分局麻量必然要通过全麻药来补充，过深的全麻必然增加呼吸抑制的风险。

既然静脉麻醉有那么多的问题，那还有必要继续走下去吗？答案是肯定的。还是应了那句老话，既然不能力挽狂澜，不如随波逐流。(https://www.daowen.com)

前面也说过静脉麻醉要考虑的3个问题：

①体位；②给氧及气道维持；③药物选择。

1.体位问题

头后仰、侧卧、俯卧被证实都是比较利于气道管理的，这和大家想象的不一样，很多人都觉得俯卧位不插管是一大禁忌，而大量的实例表明在应用公式1和公式3麻醉时，俯卧位舌后坠更易缓解。记得之前配合小儿腭裂手术时，为防止术后气道阻塞，我们曾尝试术后给予患儿俯卧位，以利于分泌物引流和气道维持，效果不错。平卧位时发生舌后坠，可以通过放低手术床的头板而达到仰卧位的效果，而“高枕无忧位”显然更容易发生气道梗阻，需要避免。

2.给氧问题及气道维持

颜面部的手术，主刀比较喜欢单鼻鼻饲给氧，占地小，从给氧效率来看，显然单鼻＜双鼻＜开放面罩＜加压面罩。有时会面临短暂的无吸氧环节，比如颜面部消毒期间，要么减浅麻醉，要么模拟灭火器进行远程喷射吸氧，有时我想可否把氧气放在无影灯上，让它往下吹，氧气的密度比空气大，吹出来的氧气会往下沉淀，这样遇到短暂断氧的时候可以不接触吸氧，主刀也能吸到氧，有氧运动说不定还能提高工作效率。至于气道维持，无非自然气道、声门上技术和声门下技术，既然不插管，只能靠自然气道和声门上技术了。那么有没有可能出现一种全新的气道管理措施，比如像用吸管喝饮料一样，使吸氧成为一种享受，而不用再承受口咽通气道的痛苦。

3.药物的选择

目前常用的止痛药，低效价的如NSAIDs类（凯纷、特耐）、曲马朵、地佐辛，高效价的如芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、吗啡、杜冷丁，其他药物如氯胺酮、艾司氯胺酮等。镇静药物如咪达唑仑、氟哌利多、依托咪酯、丙泊酚等，特别强调的是右美托咪定，其在医美麻醉的地位如日中天。

要靠自然气道维持通气正常，那么中枢性肌松作用就不能太强，即丙泊酚泵速不能过快，或者其他镇静药剂量不能太大，那么只能通过联合用药来实现，而且要避免首次给药的峰浓度，基于公式3的麻醉模式，即丙泊酚+右美+舒芬很少需要口咽或者鼻咽通气道。新药阿芬太尼比舒芬太尼呼吸抑制小，循环抑制轻，苏醒更快，直接套入公式3得到公式3-1，即右美+阿芬太尼+丙泊酚效果还不错。近来上市的新药咪达唑仑家族的新成员苯磺酸瑞马唑仑貌似有很大的应用前景，这个药配伍阿芬太尼未来可期。相信未来会有更多更优秀的镇静、镇痛药问世，这会给我们带来更多更便利的选择，使静脉麻醉能够一直走下去。

经验性用药常常带有主观色彩，我们需要一些可以量化的客观指标，比如BIS和ETCO2，这些将有利于优化给药方案，并最大限度地保证顾客的生命安全。

借助互联网和5G技术，如果能搭建一个类似于抖音的平台，分享更多的静脉麻醉病例，发现更多的麻醉公式，这将利于工作的开展，有利于优化麻醉方案，有利于提升医美麻醉在行业中的形象。