身处险境的第二个锦囊
“顺藤摸瓜，快刀斩乱麻。”
一个生龙活虎的人被你麻倒了，他的生命将完全由你主宰，包括每一次的呼吸和每一次的心跳。多数情况下，你都能安排得妥妥当当，你可以靠在那把还算舒适的椅子上，愉快地聊天或者打盹。
对于术前有问题的人，我们常常会做很多预案，比如有窦缓的，一线阿托品，二线加麻黄碱，三线给异丙肾上腺素。这个顾客大概率是不会有问题的。
对于有癫痫史的人，这得分情况，癫痫患者癫痫手术的麻醉处理和癫痫患者非癫痫手术的处理是不一样，前者用药偏中性（既不抑制也不诱发），后者以抑制为主，临床遇到的后者多一些。预案包括抗癫痫药物的预防性应用，麻醉药品的筛选等，有时你不知道要用什么，但你必须知道什么不能用。氯氨酮、吸入麻醉剂是不能用的，也不建议术后催醒。功课做足了，一般也能相安无事。
对于简单的先心病患者，术前心脏功能正常的，多可耐受一般的外科手术。预案包括：防止缺氧诱发肺动脉收缩（即HPV），维持一定的动脉压力，即维持体循环和肺循环的压力梯度，维持心肌氧的供需平衡等。
可是经常会有一些始料未及的事情发生，这需要快速的分析和处理。曾经遇到一个车祸伤患者，多发骨折和撕脱伤，很血腥的那种，这样的顾客是很棘手的。
急诊手术的麻醉处理
创伤失血三个管
动脉静脉和插管
容量治疗很关键(https://www.daowen.com)
返流误吸要防范
死亡三角记心间
失血低温与代酸
扩容升压复温毯
必要时候补补碱
否则升压不敏感
BE体重除以三（BE的绝对值乘体重再除以3）
算的毫升全补完（5%碳酸氢钠注射液）
预案有了，包括容量治疗的三个目标也有了。第一个目标：维持有效的循环血量。第二个目标：维持机体的氧合。第三个目标：维持凝血功能的正常和内环境的稳定。有个形象的比喻：血浆如河流，红细胞是船，船的载客率就像红细胞的氧合率，要保证运输的正常，要有充足的河水（有效的循环血量），要有充足的船只（红细胞），要提高载客率（氧合）。这个患者先输血输液扩容，建立中心静脉，动脉测压，诱导插管，一切进行得挺顺利，血压维持得比较满意，外科医生开始处理伤口，大量的双氧水浇上去，开始冒泡泡，突然出现有创血压波形，指脉氧波形消失。经验告诉我，当有两个以上的波形同时异常，肯定是患者出了问题，就不要去检查指脉氧，也不要去冲动脉管道了。发生了什么情况？这多半是和双氧水冲洗有关联！有果必有因。双氧水有两大正作用（消毒和止血）和三大副作用（局部腐蚀，脂质过氧化，气体栓塞），1mL的双氧水在过氧化氢酶的作用下可以产生9.8mL的氧气。这种情况多半是气体栓塞（氧气栓塞），书上说心脏听诊会有水轮样杂音，紧急处理包括：摆成左侧卧头低位，让气体在右心房；胸部拍打；35%的乙醇注射消泡；通过颈内静脉抽气等。真佩服那些遇到孩子摔倒了先拍照然后才去扶的人，我的心态还远远达不到，于是在没有听诊的情况下直接摆体位并拍打，幸运的是患者很快过来了，遗憾的是没有留下任何证据。这个状况不在之前的预案之内，好在之前听过双氧水栓塞的病例汇报，所以处理得比较及时。有些情况超出了预案，只能说明预案本身不够完善。实际工作中，我们不能做到面面俱到，但我们希望能做到粗中有细。
有的外科医生习惯在重要的操作步骤时提醒我们，比如：“我要提胆囊了”“我要开始气腹了”“我要下气管镜了”“我要阻断肝门了”“我要放脑脊液了”等。有的外科医生习惯低着头干自己的事，从来都不作提醒。于是你突然发现心率很慢了，或者血压突然降低了，然后回过头一看，是台上的医生在“搞鬼”。所以你必须时刻清楚外科医生的手在哪里。临床工作时，我们应该常常给自己一些预案，并按照发生的概率进行排序，比如甲状腺切除术的并发症，比如单肺通气时低氧的处理措施，等等。等你有了足够全面的预案，出现问题时，你就能做到顺藤摸瓜，快刀斩乱麻。